中国胃镜诊疗指南(2025版)

中国胃镜诊疗指南(2025版)一、前言本指南基于2020-2024年全球及中国胃镜领域循证医学证据更新制定，旨在规范我国胃镜诊疗的临床实践，提升上消化道疾病早诊早治水平，降低胃癌等恶性肿瘤死亡率。本指南适用于各级医疗机构开展胃镜诊疗的从业人员，推荐等级参照GRADE分级系统：1A级（强推荐，高质量证据）、1B级（强推荐，中等质量证据）、2A级（弱推荐，高质量证据）、2B级（弱推荐，中等质量证据）。二、胃镜筛查与适应证（一）胃癌高危人群筛查我国是胃癌高发国家，2024年国家癌症中心数据显示，我国胃癌年新发病例约50.4万，年死亡病例约38.6万，早胃癌5年生存率可达90%以上，进展期胃癌仅为30%左右，胃镜筛查是降低胃癌死亡率的核心手段（1A级）。胃癌高危人群定义为：①年龄≥40岁，且符合下列任意一条者；②胃癌高发地区人群（我国西北河西走廊、胶东半岛、太行山脉南段为胃癌高发区，当地人群胃癌发病率可达60/10万以上）；③幽门螺杆菌（Hp）感染者；④既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；⑤胃癌患者一级亲属；⑥存在胃癌其他高危因素（高盐饮食、腌制饮食、吸烟、重度饮酒、BMI≥28kg/m²）。推荐对高危人群每2~3年行1次胃镜筛查，轻度萎缩性胃炎伴肠化每年1次，中重度萎缩性胃炎伴肠化每6~12个月1次，低级别上皮内瘤变每6个月随访1次，高级别上皮内瘤变确认后立即内镜下切除或手术（1A级）。非高危人群推荐40岁起每5年行1次胃镜筛查（1B级）。（二）适应证与禁忌证1.绝对适应证（1A级）①存在上消化道症状（如吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、消化道出血），病因不明者；②影像学检查提示上消化道病变，需明确性质者；③不明原因的上消化道出血；④随访胃癌前疾病、癌前病变、术后残胃病变；⑤内镜下治疗；⑥胃癌高危人群筛查。2.相对适应证（1B级）①健康体检人群常规筛查；②胃癌高发区人群普查；③药物治疗后随访评估。3.绝对禁忌证（1A级）①严重心脑血管疾病未控制（急性心肌梗死4周内、未控制的高血压≥180/110mmHg、严重心律失常、急性脑出血）；②严重呼吸功能障碍无法耐受操作；③休克、昏迷等生命体征不稳定状态；④怀疑消化道穿孔；⑤严重急性咽喉部炎症无法进镜；⑥精神疾病无法配合操作无静脉麻醉条件者。4.相对禁忌证（1B级）①心脑血管疾病病情稳定，评估后可耐受操作；②凝血功能异常，INR＜3.0、PLT＞50×10⁹/L可操作，治疗操作需纠正凝血功能；③脊柱严重畸形、巨大食管憩室需经验丰富医师操作。三、术前准备（一）患者评估与告知术前完善血常规、凝血功能、传染病筛查，年龄≥60岁或合并心脑血管疾病者需完善心电图，高危患者行心脏超声、肺功能检查（1B级）。长期口服抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）：普通活检建议停药5~7天，内镜下切除治疗建议停药7~10天，替换治疗需由心血管医师评估血栓风险，高血栓风险者可不停药或采用桥接治疗（1A级）；口服抗凝药物（华法林）术前停药3~5天，INR降至1.5以下方可操作；新型口服抗凝药术前停药1~2天（肌酐清除率＞50ml/min），肌酐清除率＜30ml/min停药2~3天（1A级）。术前需充分告知操作目的、风险、并发症，签署知情同意书，麻醉内镜需另行签署麻醉同意书（1A级）。（二）胃肠道准备普通胃镜术前禁食至少6小时，禁饮至少2小时；麻醉胃镜术前禁食至少8小时，禁饮至少2小时，胃排空障碍、幽门梗阻患者需禁食禁饮12小时以上，必要时留置胃管抽吸胃内容物（1A级）。推荐术前使用祛泡剂（西甲硅油）10~20ml，术前15~30分钟口服，可消除胃黏膜表面气泡，提升病变检出率，不建议常规使用祛黏液剂，胃内黏液较多者可加用链霉蛋白酶（1A级）；不推荐术前常规使用解痉剂，操作中出现胃蠕动频繁影响观察可静脉推注山莨菪碱10mg，青光眼、前列腺增生伴尿潴留、严重心动过速者禁用，可换用丁溴东莨菪碱（1B级）。（三）无痛胃镜管理推荐对恐惧普通胃镜、无法耐受操作的患者行静脉麻醉下胃镜检查，由专业麻醉医师实施全程监护（1A级）。ASA分级≥Ⅲ级患者需充分评估麻醉风险，年龄≥70岁、BMI≥30kg/m²、合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者需警惕气道风险（1A级）。术后需留观30分钟以上，生命体征平稳、意识完全清醒后方可离开，24小时内禁止驾车、高空作业、精细操作（1A级）。四、胃镜操作规范（一）基本操作要求进镜过程需轻柔，避免暴力进镜损伤咽、食管，进入胃腔后充分注气使胃壁舒展，依次完整观察：食管-贲门-胃底-胃体-胃角-胃窦-幽门-十二指肠球部-十二指肠降段，不得遗漏任何部位，退镜观察时间不少于7分钟，可提升早癌检出率（1A级）。多项研究显示，退镜时间＜7分钟早癌漏诊率可达23%，≥7分钟漏诊率降至7%以下。对可疑病变需多维度观察：①普通白光内镜观察病变形态、色泽、边界；②放大内镜结合窄带成像（ME-NBI）观察腺管结构（pitpattern）和微血管结构（vascularpattern），判断病变性质、浸润深度；③染色内镜推荐使用0.5%~1%靛胭脂染色，适用于平坦型病变的边界勾勒，亚甲蓝染色适用于肠化和肿瘤性病变识别（1B级）。（二）病变分型与诊断规范采用巴黎分型对浅表性上消化道病变进行分类：Ⅰ型：隆起型，含Ip（有蒂）、Is（亚蒂）、Isp（无蒂）；Ⅱ型：平坦型，含Ⅱa（轻微隆起）、Ⅱb（平坦）、Ⅱc（轻微凹陷）；Ⅲ型：凹陷型；混合型病变（如Ⅱa+Ⅱc）需标注具体分型。放大内镜诊断早期胃癌参照VS分型：分界征（+）合并不规则微血管结构/不规则微腺管结构即可诊断胃癌，诊断准确率可达90%以上（1A级）。早癌浸润深度判断：病变直径＞3cm、病灶表面结节状不平、溃疡形成、活检质地硬提示浸润至SM2（黏膜下层深度＞1000μm），ME-NBI判断浸润深度准确率可达85%左右，必要时结合超声内镜评估（1B级）。（三）活检规范对怀疑肿瘤性的病变，活检需取病变最可疑位置（如溃疡边缘、结节隆起处），取材数量不少于4块，避免取坏死组织（1A级）；对早期平坦型病变，推荐在染色或NBI引导下靶向活检，可提升诊断准确率（1A级）；萎缩性胃炎和肠化需在胃窦、胃体、胃角多部位活检，参照悉尼系统要求：胃窦2块、胃体小弯1块、胃体大弯1块、胃角1块，标注部位送病理（1A级）。五、常见疾病胃镜诊断（一）幽门螺杆菌相关性胃病Hp感染可引起慢性非萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、消化性溃疡，胃镜下表现为胃黏膜弥漫性充血水肿、点状糜烂、结节样改变（胃窦黏膜结节样改变提示Hp感染，准确率可达80%以上），推荐对胃镜下可疑Hp感染者取活检行快速尿素酶试验，或结合呼气试验明确诊断（1A级）。（二）胃癌前疾病与癌前病变慢性萎缩性胃炎诊断需结合内镜和病理，内镜下可见黏膜血管透见、黏膜变薄、灰白色改变，肠化可见黏膜颗粒状结节样改变，不完全性大肠型肠化癌变风险升高，低级别上皮内瘤变为低级别异型增生，癌变率约为0~15%，高级别上皮内瘤变癌变率可达60%~85%，需积极干预（1A级）。（三）早期胃癌早期胃癌指癌组织浸润局限于黏膜层或黏膜下层，无论有无淋巴结转移，胃镜下常表现为局部黏膜色泽改变（发红或发白）、轻度隆起/凹陷、边缘不整、质地易出血，Ⅱb型早癌常仅表现为色泽改变，易漏诊，需结合ME-NBI识别（1A级）。我国2023年早癌筛查项目数据显示，规范胃镜检查的早癌检出率可达20%以上，显著高于非规范操作的6%。（四）上消化道异物胃镜可诊断并治疗大多数上消化道异物，明确异物的位置、形状、是否合并嵌顿、穿孔，对腐蚀性异物、尖锐异物、体积较大异物需及时取出（1A级）。（五）门静脉高压性胃病肝硬化门静脉高压患者胃镜下表现为胃黏膜马赛克征、红斑样改变，分为轻型和重型，合并出血需内镜下止血治疗（1A级）。六、胃镜下治疗（一）适应证1.早期上消化道肿瘤符合以下条件可行内镜下切除（1A级）：①病理证实为高级别上皮内瘤变、黏膜内癌、SM1期（浸润深度＜1000μm）胃癌；②分化型癌，病变直径≤2cm（合并溃疡者），无溃疡者直径≤3cm；③无淋巴结转移证据。绝对禁忌证为病变浸润深度超过SM2、明确淋巴结转移、凝血功能障碍未纠正（1A级）。常用术式包括：①内镜下黏膜切除术（EMR）：适用于直径≤2cm的隆起型或平坦型病变，操作简单，并发症少；②内镜下黏膜剥离术（ESD）：适用于直径＞2cm的病变、怀疑浸润深度达SM1的病变，可实现整块切除，病理评估准确，整块切除率可达90%以上，是目前早期胃癌内镜下治疗的标准术式（1A级）。2.非曲张静脉上消化道出血Forrest分级Ⅰa~Ⅱb出血均可行内镜下止血治疗，常用方法包括：药物喷洒（去甲肾上腺素冰盐水）、药物注射（1:10000肾上腺素）、热凝治疗（氩离子凝固术、热探头）、止血夹缝合，动脉活动性出血推荐止血夹联合注射治疗，止血成功率可达90%以上（1A级）。3.食管胃底静脉曲张出血急性出血时首选内镜下止血，食管静脉曲张可行套扎治疗或硬化剂注射，胃底静脉曲张可行组织胶注射，急诊止血成功率可达90%以上，出血控制后需规律随访复查，按需行序贯治疗（1A级）。4.良性上消化道病变直径＞1cm的带蒂息肉、宽基腺瘤性息肉、平滑肌瘤、间质瘤（起源于黏膜肌层或黏膜下层，直径≤2cm）可行内镜下切除；上消化道异物、良性狭窄（术后吻合口狭窄、反流性食管炎狭窄）可行内镜下扩张或支架置入；贲门失弛缓症可行经口内镜下肌切开术（POEM），疗效优于传统球囊扩张，长期缓解率可达90%以上（1A级）。（二）术后管理内镜下切除术后需禁食24~48小时，之后逐步从流质饮食过渡到半流质饮食，卧床休息1~3天，常规使用质子泵抑制剂降低出血风险，巨大创面（＞3cm）可预防性使用抗生素（1B级）。术后需密切观察出血、穿孔、感染等并发症：①出血多发生于术后24~72小时，表现为呕血、黑便、血红蛋白下降，少量出血可保守治疗，活动性出血需再次内镜下止血；②穿孔表现为剧烈腹痛、纵隔或腹腔游离气体，小穿孔可予禁食、胃肠减压、抗感染保守治疗，大穿孔需及时外科手术或内镜下缝合（1A级）。七、术后随访（一）良性病变随访胃腺瘤性息肉完整切除后，每年复查1次胃镜，连续2年无复发可延长至每2~3年1次；慢性萎缩性胃炎伴肠化随访间隔如前述；低级别上皮内瘤变随访每6个月1次，连续2次无进展可延长至每年1次（1A级）。（二）内镜下切除术后早癌随访完整切除的治愈性切除术后，第1年每6个月复查1次胃镜、腹部CT、肿瘤标志物，第2年起每年复查1次，连续随访5年，5年无复发可延长至每2年1次；非治愈性切除（侧切缘阳性、基底阳性、淋巴结转移风险高）追加外科手术后按进展期胃癌随访，拒绝手术者每3个月复查1次，密切监测（1A级）。淋巴结转移风险评估：黏膜内癌淋巴结转移率＜1%，SM1期为1%~3%，SM2期可达20%以上，SM2期病变推荐追加外科手术（1A级）。（三）胃癌术后残胃随访近端胃切除或远端胃切除术后，第1年每半年复查1次胃镜，之后每年复查1次，残胃萎缩、肠化、残胃炎者缩短随访间隔至每6个月1次（1B级）。八、感染预防与质量控制胃镜属于侵入