中国膝关节骨性关节痛诊疗指南(2025版)

中国膝关节骨性关节痛诊疗指南(2025版)一、定义与流行病学膝关节骨性关节痛是由于膝关节软骨退行性变、继发骨质增生，累及滑膜、关节囊、周围肌肉韧带等膝关节结构，引发的以膝关节疼痛、僵硬、活动受限为核心表现的慢性退行性关节疾病，是膝关节骨性关节炎（KOA）最主要的临床症状，也是影响中老年人群生活质量的常见病因。我国45岁以上人群中，症状性膝关节骨性关节炎患病率为8.1%，其中65岁以上人群患病率达30.1%，75岁以上人群超过50%；女性患病率（10.3%）显著高于男性（5.9%），农村地区患病率（9.0%）略高于城市地区（7.5%）。膝关节骨性关节痛造成的疾病负担占我国骨关节疾病总负担的41%，是中老年人致残的首要关节病因，约23%的患者因持续疼痛进展为膝关节功能丧失，最终需要接受关节置换手术治疗。二、发病机制与危险因素（一）发病机制目前公认的发病机制为多因素共同作用：1.软骨退变：关节软骨应力负荷异常、营养代谢障碍引发软骨细胞凋亡增加、软骨基质降解失衡，Ⅱ型胶原网络破坏，透明质酸含量下降，软骨逐步失去弹性、出现皲裂、剥脱，软骨下骨裸露，骨内压升高引发疼痛。2.炎症介导：关节腔内滑膜组织受到退变软骨碎屑刺激，产生IL-1β、TNF-α等促炎因子，激活炎症通路，加重滑膜增生、渗出，同时进一步促进软骨降解，形成“退变-炎症-疼痛”的恶性循环。3.周围结构受累：膝关节骨性关节痛常合并半月板损伤、关节内游离体、内外侧副韧带松弛、髌股关节紊乱、腘窝囊肿等周围结构病变，改变膝关节力线，增加局部应力刺激，放大疼痛信号。4.外周与中枢敏化：长期慢性疼痛可引发外周伤害感受器阈值降低、脊髓背角中枢敏化，部分患者可出现痛觉过敏、异常疼痛，即使结构病变较轻仍可表现为剧烈疼痛。（二）危险因素可控危险因素包括：体重指数（BMI）≥28kg/m²（风险升高2.9倍）、长期蹲跪/爬坡负重活动（风险升高1.8倍）、膝关节既往创伤史（风险升高3.2倍）、膝关节肌肉力量不足、吸烟饮酒等不良生活习惯；不可控危险因素包括：年龄≥45岁、女性、遗传易感性、O型腿/X型腿先天力线异常。三、临床表现与诊断（一）临床表现1.疼痛：早期多为间断性隐痛，活动后加重、休息后缓解；中期进展为持续性钝痛，可伴随受凉、劳累后急性加重；晚期出现静息痛、夜间痛，严重影响睡眠。髌股关节受累者主要表现为上下楼痛、蹲起痛，内侧间室受累者以内侧关节间隙疼痛为核心表现。2.僵硬：晨起或久坐后出现膝关节僵硬感，活动后数分钟~15分钟可缓解，一般不超过30分钟，可与类风湿性关节炎鉴别。3.活动受限：早期表现为膝关节屈曲角度轻度受限，下蹲困难；中期出现行走距离缩短，平地行走数百米即可诱发疼痛；晚期可出现膝关节屈曲挛缩畸形，行走需借助助行器。4.体征：可见膝关节内翻/外翻畸形，关节间隙压痛、髌骨研磨试验阳性、浮髌试验可阳性（伴积液时）、膝关节活动时骨擦音/骨擦感、膝关节周围肌肉萎缩，主动或被动活动范围减小。（二）辅助检查1.影像学检查X线检查（站立位双膝关节正侧位片+髌股关节轴位片）为首选基础检查，典型表现为：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、骨赘形成、囊性变，Kellgren-Lawrence（K-L）分级是目前通用分级标准：0级=无改变；1级=可疑骨赘，关节间隙无狭窄；2级=明确骨赘，关节间隙可疑狭窄；3级=中等量骨赘，关节间隙明确狭窄，软骨下骨部分硬化；4级=大量骨赘，关节间隙严重狭窄，明显软骨下骨硬化，关节畸形。MRI检查适用于怀疑合并半月板、韧带损伤、软骨损伤、滑膜病变的患者，可清晰显示软骨损伤程度、骨髓水肿、滑膜增生、半月板撕裂等病变，对早期诊断价值优于X线。CT检查适用于需要评估骨质结构细节、术前规划的患者，对骨赘、游离体的显示清晰度优于MRI。2.实验室检查常规检查血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗CCP抗体、血尿酸，主要用于鉴别类风湿性关节炎、痛风性关节炎、感染性关节炎等疾病。原发性膝关节骨性关节痛患者上述指标多无异常，ESR一般<20mm/h，若ESR>30mm/h需警惕其他关节疾病。3.关节镜检查属于有创检查，不作为常规诊断手段，仅用于需要同时进行诊断与治疗的患者，可直接观察关节内软骨、滑膜、半月板病变情况。（三）诊断标准符合以下所有标准即可确诊：①近1个月内反复膝关节疼痛；②年龄≥45岁；③晨起僵硬≤30分钟；④活动时存在骨擦音；⑤X线检查（站立位）符合KOA退行性改变表现；⑥关节间隙压痛。满足①+②+③+④+⑤，或①+②+⑤，或①+②+⑥即可确诊。临床分期推荐采用基于症状与影像学的分期标准：①早期：K-L分级1~2级，疼痛VAS评分≤4分，平地行走无疼痛，仅活动后疼痛，对生活影响轻微；②中期：K-L分级3级，疼痛VAS评分4~7分，平地行走1000米内即可诱发疼痛，活动后疼痛不能快速缓解，对日常生活有明显影响；③晚期：K-L分级4级，疼痛VAS评分≥7分，存在静息痛/夜间痛，行走距离不足500米，伴膝关节畸形，严重影响日常生活。四、鉴别诊断需要与以下疾病鉴别：①类风湿性关节炎：多对称性累及双手近端指间关节、掌指关节，晨僵多超过30分钟，RF、抗CCP抗体多为阳性，X线表现为骨质疏松、关节侵蚀性破坏，无明显骨赘增生；②痛风性关节炎：多急性起病，第一跖趾关节多见，血尿酸升高，关节液可见尿酸盐结晶，影像学可见痛风石沉积；③髌股关节疼痛综合征：多发生于中青年，X线无明显骨性退变改变，主要为髌骨力线异常引发疼痛；④感染性关节炎：多急性起病，伴发热、寒战，血常规白细胞、ESR、CRP明显升高，关节液呈脓性；⑤色素沉着绒毛结节性滑膜炎：反复关节积液，MRI可见滑膜弥漫性增生伴含铁血黄素低信号影。五、治疗原则治疗目的为：缓解疼痛、改善膝关节功能、延缓疾病进展、提高生活质量。遵循分级个体化治疗原则：早期以生活方式干预、运动治疗、物理治疗为主；中期在基础治疗基础上联合药物治疗，必要时给予关节腔注射、保膝手术治疗；晚期优先选择手术治疗。六、非手术治疗（一）基础治疗1.生活方式干预：建议BMI≥25kg/m²的患者每月减重1~2kg，最终将BMI控制在24kg/m²以下，体重每减轻5kg，膝关节疼痛风险降低50%；避免长时间蹲跪、爬山、上下高层楼梯、对抗性球类运动，推荐选择平地快走、游泳、骑自行车（低阻力）等非负重或轻负重运动，每日行走总步数控制在6000~8000步，避免过度活动。注意膝关节保暖，避免受凉，必要时佩戴护膝稳定膝关节，但不建议长期佩戴（每日佩戴不超过4小时），避免引发肌肉废用性萎缩。2.运动治疗：作为一线推荐治疗，应长期坚持，核心为增强膝关节周围肌肉力量、改善膝关节活动度、平衡本体感觉：①股四头肌等长收缩训练：每日3组，每组20~30次，每次收缩维持10秒；②直腿抬高训练：每日3组，每组15~20次，每次抬高维持10秒；③静蹲训练：屈膝角度不超过90度，每次维持1~2分钟，每日3组，根据耐受情况调整；④平衡训练：单腿站立，每日3组，每组30秒，改善本体感觉。运动治疗坚持12周以上可使疼痛VAS评分降低1.5~2分，有效改善关节功能。3.物理治疗：常用方法包括经皮神经电刺激（TENS）、红外线照射、超声波治疗、冲击波治疗（尤其适用于合并胫骨髁骨赘刺激、髌周炎症的患者）、热疗等，可促进局部血液循环，减轻炎症水肿，缓解疼痛，每周治疗3~5次，2~4周为1个疗程。体外冲击波治疗对中度膝关节疼痛的有效率可达72%，优于常规物理治疗。（二）药物治疗根据疼痛程度分级选择药物，优先选择口服药物，用药期间监测不良反应。1.对乙酰氨基酚：为轻度疼痛首选，每日最大剂量不超过2g，避免过量使用引发肝损伤，连续使用不超过2周，镇痛有效率约60%。2.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：为中度及以上疼痛的首选一线用药，可分为非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂：①非选择性NSAIDs：包括布洛芬（每次0.2~0.4g，每日3~4次）、双氯芬酸钠（每次50mg，每日2~3次）等，适用于无胃肠道基础疾病的患者；②选择性COX-2抑制剂：包括塞来昔布（每次200mg，每日1~2次）、依托考昔（每次60~120mg，每日1次）等，胃肠道不良反应发生率更低，适用于年龄≥65岁、有胃肠道溃疡/出血史、需要长期用药的患者。用药疗程：急性疼痛发作连续用药不超过4周，慢性疼痛间断用药，避免长期连续使用，用药期间监测血压、肝肾功能、胃肠道反应。NSAIDs外用制剂（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏）可局部给药，全身不良反应轻微，可单独用于轻度疼痛，或联合口服药物用于中度疼痛，推荐优先局部使用。3.阿片类镇痛药：仅用于其他镇痛药物无效、不能耐受手术治疗的晚期重度疼痛患者，需要严格管控剂量，避免药物依赖，常用药物为曲马多（每次50~100mg，每日2~3次），不推荐长期使用。4.关节腔注射药物：适用于口服药物效果不佳、存在口服药物禁忌证的中期患者：①糖皮质激素：适用于伴膝关节明显积液、急性疼痛发作的患者，注射后可快速缓解炎症疼痛，推荐1年内注射不超过3次，每次间隔至少3个月，避免反复注射引发软骨损伤；②玻璃酸钠：具有润滑关节、营养软骨的作用，每周注射1次，连续5次为1个疗程，可维持疗效3~6个月，有效率约65%，适用于早中期患者；③富血小板血浆（PRP）：通过抽取自体全血离心制备高浓度血小板，注射入关节腔，可促进软骨修复、减轻炎症，适用于早中期软骨损伤明显、年轻患者，每3~4周注射1次，2~3次为1个疗程，疗效可维持1年以上，总体有效率约75%，优于玻璃酸钠，目前不推荐晚期患者使用。5.改善病情类药物：包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素，目前循证医学证据存在争议，可作为辅助用药用于早中期患者，建议连续使用3个月后评估疗效，有效可继续使用，无效则停用。中成药（如仙灵骨葆胶囊、藤黄健骨片）可作为辅助治疗，需辨证使用，缓解临床症状。七、手术治疗（一）保膝手术治疗适用于经规范非手术治疗无效、疼痛VAS评分≥4分、K-L分级2~3级的早中期患者，根据病变范围选择术式：1.关节镜手术：适用于合并半月板撕裂、关节内游离体、滑膜病变的患者，可通过关节镜清理病变、修复半月板、取出游离体，缓解疼痛，改善功能，创伤小恢复快，对单纯关节间隙狭窄、力线正常的早中期患者有效率约68%，不推荐用于晚期广泛软骨退变的患者。2.胫骨高位截骨术（HTO）：适用于合并内翻畸形（内翻角度<15°）、仅内侧间室受累的K-L分级2~3级患者，可通过矫正力线，将负重转移到正常外侧间室，缓解内侧疼痛，保留自身膝关节，术后10年优良率可达85%~90%，适合年龄<65岁、活动需求较高的患者。3.单髁置换术（UKA）：适用于仅单个间室（以内侧间室多见）受累、髌股关节无严重退变、力线畸形不严重的K-L分级3~4级患者，创伤小、恢复快，术后关节功能优于全膝关节置换，术后15年假体生存率可达80%以上，适合年龄≥60岁、活动需求较高的单间室病变患者。（二）全膝关节置换术（TKA）是终末期膝关节骨性关节痛的首选金标准治疗，适用于：①K-L分级4级、全关节受累的晚期患者；②合并严重膝关节畸形（内翻>15°、外翻>10°、屈曲挛缩>30°）；③经规范保膝治疗无效，疼痛严重影响生活质量。TKA术后可彻底解除疼痛，纠正畸形，改善关节功能，术后10年假体生存率可达95%以上，20年生存率可达85%以上。对于高龄、身体条件差的患者可选择快速康复TKA，术后2~3天即可下地行走，缩短住院时间，降低围手术期风险。八、特殊人群诊疗推荐1.高龄患者（年龄≥80岁）：优先选择基础治疗+局部药物治疗，必须全身用药时优先选择选择性COX-2抑制剂，从小剂量开始，密切监测不良反应；对于经评估可以耐受手术的晚期患者，推荐TKA治疗，可快速缓解疼痛，改善生活质量，围手术期死亡率<0.5%，安全性良好。2.中青年患者（年龄<45岁）：多为早期病变，合并体重过大、运动损伤，优先推荐减重、运动治疗，必要时口服NSAIDs，不推荐早期手术，对于合并明确半月板损伤、力线异常的患者，可选择关节镜或截骨保膝治疗，尽量保留自身关节。3.合并糖尿病、高血压基础疾病患者：术前需要将血糖控制在8mmol/L以下，血压控制在140/90mmHg以下，调整抗凝、降压药物，降低围手术期风险；非手术治疗用药时，优先选择外用NSAIDs，减少全身用药对基础疾病的影响。4.合并慢性胃肠道疾病患者：禁止使用非选择性NSAIDs，优先选择外用NSAIDs，必须口服给药时选择选择性COX-2抑制剂，同时联合质子泵抑制剂保护胃黏膜。九、预后与疾病管理膝关节骨性关节痛为慢性进展性疾病，早中期患者经规范干预可有效延缓