中国消化内镜学会大肠息肉诊疗指南（2024版）

中国消化内镜学会大肠息肉诊疗指南（2024版）一、前言大肠息肉是指结直肠黏膜表面隆起性病变，未确定病理性质前统称为息肉，是消化系统常见疾病，发病率随年龄增长逐渐升高。我国40岁以上人群大肠息肉总体患病率达31.4%，其中腺瘤性息肉占比63.7%，80%~95%的散发性结直肠癌由腺瘤性息肉逐步演变而来，演变过程通常为5~10年。规范大肠息肉的筛查、诊断、治疗及随访，是降低结直肠癌发病率与死亡率的关键措施。本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践现状制定，旨在为临床医师提供标准化、可操作的诊疗参考。二、筛查与风险分层2.1筛查人群推荐所有≥40岁人群首次接受大肠息肉筛查，存在以下高危因素者可提前至30岁：1.结直肠癌或腺瘤性息肉一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹），尤其是亲属发病年龄<50岁者；2.本人有癌症病史或肠道腺瘤、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）病史；3.长期存在慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、不明原因腹痛/体重下降等肠道症状；4.符合以下任意2项生活习惯或病史：吸烟（≥20支/日，持续≥10年）、饮酒（酒精摄入量≥30g/日）、肥胖（BMI≥28kg/m²）、长期摄入高油高盐/加工肉制品、长期缺乏体力活动、有盆腔放疗史。2.2筛查方法1.粪便检测：粪便隐血试验（FOBT）：推荐采用高灵敏度免疫化学法粪便隐血试验（FIT），筛查间期为每年1次，单次FIT对进展期腺瘤的检出灵敏度为40%~60%，连续2次检测可将灵敏度提升至70%以上。FIT阳性者需进一步行结肠镜检查。粪便多靶点FIT-DNA检测：对进展期腺瘤的检出灵敏度达91%，特异度为87%，适用于无法耐受或拒绝结肠镜检查的人群，阳性者需行结肠镜确诊，筛查间期为每3年1次。2.结肠镜检查：是大肠息肉筛查的金标准，可直接观察全结肠黏膜，同时对发现的息肉进行活检或切除。高质量结肠镜检查（肠道准备充分、插镜至回盲部、退镜时间≥6分钟）对≥1cm腺瘤的漏诊率<5%，对<5mm腺瘤的漏诊率为10%~15%。3.其他筛查技术：结肠CT仿真内镜对≥1cm息肉的检出灵敏度为90%~95%，但对<5mm息肉检出灵敏度不足50%，且无法进行治疗，仅作为结肠镜禁忌人群的替代筛查手段，阳性者需进一步行结肠镜检查。2.3风险分层根据息肉的病理类型、大小、数量、形态及患者病史，将人群分为低危、中危、高危三层：低危：单发或多发非腺瘤性息肉（增生性息肉、炎性息肉、错构瘤性息肉），数量<3个，最大直径<5mm，无上皮内瘤变；中危：腺瘤性息肉数量<3个，最大直径<1cm，无高级别上皮内瘤变；或3~10个腺瘤，最大直径均<1cm，低级别上皮内瘤变；高危：腺瘤性息肉数量≥10个；或至少1个腺瘤最大直径≥1cm；或存在高级别上皮内瘤变、绒毛状成分占比≥25%的腺瘤；或锯齿状息肉（无蒂锯齿状病变、传统锯齿状腺瘤）最大直径≥1cm或伴上皮内瘤变；或既往有结直肠癌病史。三、诊断与术前评估3.1内镜下分型与特征判断1.形态学分型：采用巴黎分型：隆起型（Ⅰ型）：包括有蒂（Ⅰp）、亚蒂（Ⅰsp）、无蒂（Ⅰs）；平坦型（Ⅱ型）：包括表面隆起（Ⅱa）、表面平坦（Ⅱb）、表面凹陷（Ⅱc）；侧向发育型肿瘤（LST）：病变直径≥10mm，沿肠壁侧向扩展而非垂直生长，分为颗粒型（LST-G）和非颗粒型（LST-NG），其中LST-NG合并高级别上皮内瘤变或黏膜下浸润癌的风险达20%~30%。2.内镜下光学活检技术：窄带成像（NBI）、放大内镜（ME）：采用NBI国际结直肠内镜分型（NICE）判断息肉性质，NICE1型对应增生性息肉，NICE2型对应腺瘤，NICE3型对应黏膜下浸润癌，总体准确率达90%以上。色素内镜：靛胭脂或亚甲蓝染色可清晰显示病变轮廓与腺管开口，腺管开口分型（pitpattern）中Ⅴ型高度提示癌变。共聚焦激光显微内镜（CLE）：可实现活体组织学观察，对上皮内瘤变、黏膜下浸润的诊断准确率与病理一致率达95%，适用于疑似癌变的息肉术前评估。3.2术前评估1.患者评估：完善血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等常规检查，评估麻醉风险；长期服用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝药物（华法林、利伐沙班）者，需根据血栓风险分层调整用药：低血栓风险者术前停用阿司匹林7天、氯吡格雷5~7天，抗凝药物术前停用3~5天；高血栓风险者需联合心内科、神经内科评估，可采用桥接抗凝方案，避免围手术期严重血栓事件。2.息肉评估：明确息肉的部位、大小、形态、数量，初步判断病理类型与浸润深度，对于疑似黏膜下浸润癌的息肉，需完善超声内镜（EUS）检查判断浸润深度，明确是否存在黏膜下深层浸润、淋巴结累及，评估内镜下切除的可行性。若EUS提示病变浸润深度超过黏膜下层1/3（sm2及以上），或存在明确淋巴结转移征象，不推荐内镜下切除，建议外科手术治疗。3.肠道准备评估：采用波士顿肠道准备量表（BBPS）评估肠道清洁度，总分≥6分且每段结肠评分≥2分为合格，肠道准备不合格者需重新进行肠道准备，或采用聚乙二醇电解质溶液分次服用方案提升清洁度，避免因肠道准备不足导致息肉漏诊、穿孔等并发症。四、内镜下治疗4.1治疗原则所有腺瘤性息肉、锯齿状息肉、直径≥5mm的非腺瘤性息肉均建议切除；直径<5mm的增生性息肉（位于直肠、乙状结肠）若无临床症状可随访观察，但需明确病理性质，排除腺瘤或锯齿状病变。治疗应遵循“完整切除、根治病变、减少并发症”的原则，根据息肉特征选择合适的切除方式。4.2切除方式选择1.活检钳钳除/冷圈套切除术：适用于直径<5mm的小息肉，冷圈套切除术对<5mm息肉的完整切除率达95%以上，显著高于活检钳钳除（80%~85%），且出血、穿孔风险<0.1%，是该类息肉的首选治疗方式。2.黏膜切除术（EMR）：适用于直径5~20mm的无蒂息肉、平坦型息肉，完整切除率达90%以上。对于直径10~20mm的LST，可采用分片EMR（EPMR），但术后复发率约为10%~15%，需密切随访。3.黏膜下剥离术（ESD）：适用于直径≥20mm的平坦型息肉、LST，尤其是合并高级别上皮内瘤变、suspected黏膜下浅层浸润癌的病变，完整切除率达95%以上，复发率<5%。熟练操作者行大肠ESD的穿孔发生率<2%，迟发性出血发生率<3%，疗效与外科手术相当，且创伤小、恢复快、住院时间短。4.其他治疗方式：氩离子凝固术（APC）、热活检钳灼除仅适用于数量较多、直径<3mm的增生性息肉，因无法获取完整病理标本，不推荐用于疑似腺瘤或癌变的息肉治疗；对于蒂部较粗（直径≥3mm）的有蒂息肉，可采用尼龙绳或金属夹夹闭蒂部后再行切除，降低术后出血风险。4.3并发症处理1.出血：包括术中出血与迟发性出血（术后24小时至30天内）。术中少量渗血可采用氩气烧灼、热活检钳电凝止血；出血量较大时采用金属夹夹闭出血点，或注射1:10000肾上腺素盐水止血。迟发性出血出血量少、生命体征稳定者可禁食、静脉给予止血药物、密切观察；出血量大或出现休克表现者需紧急行结肠镜下止血，内镜止血无效者需介入或外科手术治疗。2.穿孔：术中发现的小穿孔，可采用金属夹、OTSC吻合夹夹闭穿孔部位，术后禁食、胃肠减压、抗感染治疗，多数可保守治愈；穿孔较大、内镜下无法夹闭，或合并明显腹膜炎体征者，需立即行外科手术治疗。3.电凝综合征：表现为术后局限性腹痛、压痛、反跳痛，无游离气体，是由于电凝损伤肠壁全层导致的炎性反应，发生率约0.5%~1%，治疗予禁食、静脉补液、抗感染，多数3~5天可缓解。五、病理评估与术后管理5.1病理规范化评估所有切除标本需全部送检，病理报告需包含以下内容：病变部位、大小、形态、病理类型、分化程度、浸润深度、切缘状态、脉管浸润、神经侵犯情况。切缘阴性定义：腺瘤性息肉切除标本水平切缘、垂直切缘均未见肿瘤细胞；黏膜下浸润癌标本切缘与肿瘤边缘距离≥1mm为阴性。若病理提示切缘阳性、浸润深度达sm2及以上、脉管/神经侵犯、低分化癌，需追加外科手术切除，并评估是否需要辅助化疗。5.2术后管理术后根据切除范围、是否存在并发症调整饮食与活动：小息肉冷切除术后2小时可进流质饮食，1~2天恢复正常饮食，避免剧烈活动1周；EMR/ESD术后禁食24~48小时，无腹痛、出血等症状可逐步过渡至流质、半流质饮食，术后2周内避免重体力活动、剧烈运动，避免进食坚硬、刺激性食物，保持大便通畅，避免便秘导致创面摩擦出血。术后常规不需要使用抗生素，对于切除范围大、操作时间长、存在穿孔高危因素的患者，可预防性使用抗生素24~48小时。六、随访策略根据患者风险分层制定个体化随访方案，随访首选结肠镜检查：1.低危人群：息肉切除后10年复查结肠镜，或根据年龄、其他危险因素适当调整随访时间；2.中危人群：息肉切除后3~5年复查结肠镜；3.高危人群：腺瘤数量3~10个、最大直径<1cm无高级别上皮内瘤变者，术后2~3年复查；腺瘤≥10个、直径≥1cm、高级别上皮内瘤变、绒毛状腺瘤、锯齿状病变伴上皮内瘤变者，术后1年复查；内镜下完整切除的黏膜下浅层浸润癌（sm1，分化好，切缘阴性，无脉管/神经侵犯），术后第6个月、12个月复查，无复发者后续每年复查1次，连续3年无复发可延长至每2~3年复查1次；既往结直肠癌病史者，术后2年内每6个月复查1次，2~5年每年复查1次，5年后每2~3年复查1次。随访过程中若发现新的息肉，按上述原则处理并重新计算随访时间；若结肠镜检查发现肠道准备不合格、退镜时间不足、疑似漏诊病变，需在1年内重新复查结肠镜。七、预防建议1.生活方式干预：控制体重，将BMI维持在18.5~23.9kg/m²；每周进行≥150分钟中等强度有氧运动；戒烟限酒，减少加工肉制品、高糖高脂食物摄入，增加膳食纤维（每日25~35g）、全谷物、新鲜蔬菜水果摄入，避免长期便秘。2.化学预防：低剂量阿司匹林（75~1