中国院前急救诊疗指南2025版

中国院前急救诊疗指南2025版一、总则（一）目的与适用范围本指南基于2010-2024年中国院前急救流行病学数据、临床研究证据及基层实践经验制定，旨在统一全国院前急救诊疗规范，降低急危重症患者院外死亡率与致残率，提升急救资源利用效率。本指南适用于各级院前急救机构（急救中心、急救站）的执业（助理）医师、护士、急救辅助人员，以及基层医疗机构、公共场所急救培训持证人员开展院前急救工作。依据国家急救呼叫数据统计，2024年我国院前急救呼叫总量达1.42亿次，急危重症呼救占比29.7%，平均急救反应时间（从呼叫接单到急救人员到达现场）全国中位数为12.8分钟，其中一线城市中位数为9.2分钟，县域地区中位数为16.3分钟，缩短反应时间、提升现场处置规范性是降低死亡率的核心抓手。（二）院前急救核心原则1.生命优先：优先识别并处置可直接导致死亡的急危重症，先救命后治伤；2.快速评估：采用“初评-复评-动态监测”三级评估流程，初评耗时≤2分钟，明确气道、呼吸、循环、神经功能状态；3.安全转运：基于病情分级决定转运优先级与接收机构，分级标准为：I级（濒危，立即转运）、II级（危重，10分钟内转运）、III级（急症，30分钟内转运）、IV级（非急症，择期转运）；4.信息衔接：现场完成电子急救病历记录，转运前10分钟通过区域急救信息平台向接收医院推送患者核心信息，实现院前院内信息无缝对接。二、现场快速评估与分诊（一）初始评估流程急救人员到达现场后首先确认环境安全，排除有毒气体、触电、坍塌等二次伤害风险，随后按ABCDE顺序完成初始评估：1.A（气道）：观察有无呕吐物、异物、舌后坠阻塞气道，判断气道开放程度；2.B（呼吸）：观察胸廓起伏，触摸颈动脉搏动（耗时≤10秒），计数呼吸频率，测量血氧饱和度（SpO2），呼吸频率＜6次/分或＞40次/分提示危重症；3.C（循环）：测量血压、心率，观察皮肤黏膜温度、色泽，毛细血管再充盈时间＞2秒提示外周循环灌注不足；4.D（神经功能）：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态，GCS≤8分提示昏迷，观察双侧瞳孔大小、对光反射；5.E（暴露）：充分暴露身体检查，发现开放性损伤、大出血等明确致死性损伤，冬季注意保温。（二）病情分诊分级结合初始评估结果，按表1进行分诊分级：分级标准处置要求I级（濒危）心跳呼吸骤停、严重呼吸衰竭、收缩压＜70mmHg、GCS≤4分、活动性大出血无法控制、严重气道梗阻立即现场抢救，通知医院急诊科开通绿色通道II级（危重）急性胸痛、急性脑卒中、收缩压70~90mmHg、GCS5~8分、急性呼吸困难、中重度创伤10分钟内启动抢救与转运流程III级（急症）轻度呼吸困难、轻度出血、意识清楚的腹痛、中度疼痛30分钟内完成评估并安排转运IV级（非急症）轻度软组织损伤、慢性症状轻症按需安排转运，可告知患者自行就诊路径（一）心脏骤停（CA）1.识别与启动心脏骤停典型表现为意识丧失、呼吸停止或叹息样呼吸、颈动脉搏动消失，10秒内完成识别，立即启动心肺复苏（CPR），同时呼救获取自动体外除颤器（AED）。我国2024年院外心脏骤停（OHCA）发病率为41.8/10万，存活率仅为4.8%，早期CPR+AED使用率达到40%以上的地区，存活率可提升至12.1%。2.心肺复苏操作规范胸外按压：按压部位为胸骨中下1/3交界处，按压频率100~120次/分，按压深度5~6cm，每次按压后胸廓充分回弹，避免倚靠患者胸部，中断按压时间≤10秒；气道开放：无颈椎损伤可疑者采用仰头抬颏法，怀疑颈椎损伤者采用托颌法；存在呕吐物/异物时采用手法清理，怀疑气道异物梗阻采用海姆立克法；人工通气：单人施救按压通气比为30:2，双人施救同；建立高级气道后，每6分钟通气1次，避免过度通气（潮气量500~600ml，胸廓可见起伏即可）；未建立高级气道时，SpO2维持目标为94%~98%；AED使用：AED到位后立即开机，按提示粘贴电极片，提示室颤/无脉室速时立即除颤，双相波除颤能量选择200J，除颤后立即恢复胸外按压，完成5个循环（约2分钟）后评估心律。3.药物治疗建立静脉通路优先选择上肢外周静脉，可选用：肾上腺素1mg，每3~5分钟重复1次；难治性室颤/无脉室速可予胺碘酮300mg静脉推注，无效追加150mg。不推荐常规使用碳酸氢钠，仅在合并严重高钾血症、代谢性酸中毒时予5%碳酸氢钠100~200ml静脉滴注。4.转运指征自主循环恢复（ROSC）后立即转运至有能力开展急诊PCI或ECMO的医疗机构，转运途中持续监测心电、血压、SpO2，维持气道通畅与循环稳定。ROSC后仍无自主呼吸者，予以气管插管机械通气。（二）急性冠状动脉综合征（ACS）1.识别表现为胸骨后压榨性疼痛、胸闷，可放射至左肩、下颌、背部，持续时间＞10分钟，休息或含服硝酸甘油无明显缓解，部分老年、女性、糖尿病患者表现为无痛性胸闷、呼吸困难、意识模糊。12导联心电图是院前首选诊断方法，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）特征为相邻2个导联ST段抬高≥0.1mV（胸导联≥0.2mV），非ST段抬高型ACS表现为ST段压低、T波倒置。我国院前ACS占急性胸痛患者的36.2%，其中STEMI占比41.5%。2.处置规范一般处理：立即静卧，吸氧（SpO2＜90%时予以低流量吸氧），建立静脉通路，持续心电监护；抗血小板治疗：无禁忌证（活动性出血、严重过敏史、近期颅内出血）者，立即给予阿司匹林300mg嚼服+P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛180mg嚼服，或氯吡格雷300mg嚼服）；镇痛：胸痛VAS评分≥4分者，予以吗啡3~5mg静脉推注，必要时5~10分钟重复，注意监测呼吸与血压；转诊：明确STEMI诊断后，立即启动区域协同救治体系，通知有PCI能力的医院提前激活导管室，预计PCI大门-球囊扩张时间≤90分钟，优先转运至可行PCI的医疗机构，120分钟内无法到达PCI机构者，若符合静脉溶栓指征，可在院前开展溶栓（发病12小时以内，无溶栓禁忌证），溶栓后转运至PCI机构。（三）急性脑卒中1.识别采用BEFAST口诀快速识别：B（平衡失调）、E（视物模糊）、F（口角歪斜）、A（肢体无力）、S（言语不清）、T（立即呼叫急救）。我国院前急性脑卒中发病率逐年升高，45岁以下发病占比达13.8%，发病4.5小时内静脉溶栓、6小时内动脉取栓是核心治疗手段，院前延迟占总延误时间的60%以上。2.评估与处置一般处理：平卧，头偏向一侧避免误吸，气道通畅，吸氧维持SpO2≥94%，监测血压、血糖：血糖＜3.9mmol/L予以50%葡萄糖20~40ml静脉推注，血糖＞10mmol/L予以短效胰岛素控制；血压管理：符合溶栓指征者，收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg，予以拉贝洛尔10~20mg静脉推注，将血压控制在185/110mmHg以下；不符合溶栓者，血压＜220/120mmHg不急于降压，＞220/120mmHg予以适度降压，24小时内降压幅度不超过15%；转诊：通过院前头颅CT（移动CT）明确是否为缺血性/出血性卒中，缺血性卒中优先转运至有溶栓/取栓能力的卒中中心，提前通知医院开通绿色通道，记录发病时间（最后正常时间），告知患者及家属静脉溶栓/取栓获益与风险。发病6小时内的大血管闭塞性卒中，直接转运至有取栓能力的中心，避免二次转运。（四）急性呼吸困难1.常见病因鉴别急性呼吸困难院前常见病因包括急性左心衰、哮喘持续状态、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、气道异物、张力性气胸、急性肺栓塞，鉴别要点：急性左心衰：多有心脏病史，端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰，双肺底湿啰音；哮喘/COPD急性加重：既往有病史，呼气性呼吸困难，双肺广泛哮鸣音；张力性气胸：既往有肺大疱或外伤史，患侧呼吸音消失，严重胸痛、低血压；急性肺栓塞：近期手术、卧床、妊娠史，呼吸困难伴胸痛、咯血、低氧血症。2.处置规范一般处理：端坐位，吸氧，维持SpO294%~98%，COPD患者避免高浓度吸氧，监测血气分析（便携式）；急性左心衰：呋塞米20~40mg静脉推注，硝酸甘油舌下含服或静脉滴注（收缩压≥110mmHg时使用，从5μg/min开始滴定，维持收缩压90~110mmHg），无禁忌证可予吗啡3mg静脉推注；哮喘持续状态：沙丁胺醇气雾剂吸入2~4喷，或特布他林雾化吸入，甲泼尼龙40~80mg静脉滴注，严重低氧者予以无创通气；张力性气胸：立即予以锁骨中线第二肋间穿刺排气减压，留置胸腔闭式引流装置后转运；重度呼吸困难经氧疗无法改善者，予以气管插管机械通气后转运。（五）严重创伤1.初始评估控制遵循“控制外出血、开放气道、稳定循环、快速转运”原则，首先控制活动性大出血：肢体大出血采用加压包扎，无法止血者使用止血带，止血带绑扎位置为伤口近心端，记录绑扎时间，每小时放松1~2分钟（仍有大出血者不放松），止血带压力上肢为250~300mmHg，下肢为400~500mmHg。我国创伤致死患者中，40%死于院前，其中不可控制的失血性出血占比60%。2.各类型创伤处置颅脑创伤：GCS≤8分者尽早气管插管，维持气道通畅，避免低血压（收缩压≥90mmHg），颅内压升高可疑者予以抬高床头15~30度，过度通气（PaCO230~35mmHg），快速转运至有神经外科能力的医疗机构；胸外伤：开放性气胸立即用无菌敷料封闭伤口，变为闭合性气胸后转运；连枷胸予以局部加压固定，改善反常呼吸；腹外伤：怀疑腹腔内脏器脱出，切勿还纳，用干净敷料覆盖保护，避免按压；脊柱脊髓损伤：制动采用脊柱板搬运，始终保持脊柱轴线稳定，避免二次损伤，怀疑颈椎损伤予以颈托固定；骨盆骨折：予以骨盆束缚带捆绑固定，减少骨折端出血，合并低血压者快速补液。3.液体复苏合并失血性休克者，采用限制性液体复苏，收缩压维持在80~90mmHg即可，避免过度补液稀释凝血因子，加重出血，迅速转运至有手术能力的医疗机构。（六）急性中毒1.评估与处置原则首先明确毒物种类、接触时间、接触剂量，监测生命体征，优先维持呼吸循环稳定：昏迷者保持气道通畅，呼吸抑制者予以纳洛酮0.4~0.8mg静脉推注，必要时重复；低血压者快速补液升压。2.常见中毒处置口服中毒：无禁忌证（腐蚀性毒物中毒、昏迷、惊厥、消化道出血）者，可予以洗胃，洗胃液温度35~38℃，每次灌入量300~500ml，总洗胃液量2000~5000ml；腐蚀性毒物中毒予以牛奶、蛋清口服保护胃黏膜，禁忌洗胃；有机磷农药中毒：予以氯解磷定1.5~2.5g静脉滴注，阿托品1~5mg静脉推注，每10~30分钟重复，直到达到阿托品化（口干、皮肤干燥、心率90~100次/分）；一氧化碳中毒：立即移至通风处，予以高流量吸氧，有条件者予以高压氧舱转运，昏迷者尽早气管插管，防治脑水肿；酒精中毒：昏迷者予以纳洛酮0.8~1.2mg静脉推注，必要时重复，监测血糖，避免低血糖，呼吸抑制者予以机械通气。四、院前急救操作技术规范（一）气道管理技术1.口咽通气管：适用于昏迷无咳嗽反射患者，型号选择为口角至下颌角长度，放置时避免舌体阻塞，每24小时更换位置，定期清理分泌物；2.喉罩置入：适用于无法气管插管的紧急气道开放，首选第一代喉罩，置入后确认胸廓起伏、呼气末二氧化碳（EtCO2）监测正常，通气压力不超过20cmH2O，避免反流误吸；3.气管插管：适应证为心跳呼吸骤停、GCS≤8分、严重呼吸衰竭、气道保护能力丧失，经口气管插管首选，操作时间≤30秒，操作后经EtCO2确认导管位置，固定牢固，转运中避免移位。（二）静脉输液技术优先选择上肢外周静脉，急危重症患者建立1~2条大口径静脉通路（18G留置针），失血性休克可选择中心静脉置管，补液晶体液首选等渗氯化钠注射液或复方氯化钠注射液，不推荐常规使用低渗葡萄糖。（三）心电监护与除颤技术持续心电监护监测心率、心律，发现心律失常及时处置，除颤操作前确认所有人员离开病床与患者身体接触，避免导电，单向波除颤能量360J，双相波200J，儿童除颤能量2~4J/kg，首次除颤不成功后续除颤能量不超过10J/kg。五、转运与交接规范（一）转运前准备1.评估转运风险，I/II级患者必须由医师陪同转运，III级患者可由护士陪同；2.提前联系接收医疗机构，确认接收科室与床位，推送患者核心信息：性别、年龄、发病时间、主要症状、生命体征、初步诊断、处置措施、过敏史等；3.检查急救设备与药品：呼吸机、心电监护、除颤器、气囊面罩、急救药品处于功能状态，途中可能出现病情恶化者，提前备好应急处置物品。（二）转运途中监测与处置转运途中持续监测心电、血压、SpO2、EtCO2（气管插管患者），每5~15分钟记录一次生命体征，保持静脉通路通畅，维持气道稳定，改变体位后重新确认导管位置。颠簸路段减速，保持患者体位稳定，避免坠床与导管脱落。（三）院前院内交接到达医院后，采用SBAR模式交接：S（现状：患者目前生命体征、主要症状）、B（背景：发病过程、既往史、过敏史）、A（评估：初步诊断、现场处置措施）、R（建议：需要接收医院优先处理的事项），交接完成后双方在电子急救病历签字确认，完成信息归档。六、特殊场景院前急救规范（一）高温中暑轻症中暑移至阴凉通风处，口服含盐冷饮料，体温升高者予以物理降温；重症中暑（