中医肥胖病诊疗指南2025版

中医肥胖病诊疗指南2025版1范围本指南明确了中医肥胖病的术语定义、诊断标准、辨证分型、治疗原则、干预方案及预防调护要点，适用于各级中医医疗机构、基层医疗卫生机构中从事中医内分泌、针灸、推拿及全科医疗的执业医师使用，也可供西医临床医师参考，用于成人原发性肥胖病的诊断与干预，继发性肥胖病需针对原发病治疗后参照本指南干预。2术语与定义肥胖病是由于遗传、环境等多因素共同作用，导致体内膏脂堆积过多，体重异常增加，伴或不伴乏力、气短、活动不利等症状的代谢性疾病，本指南中肥胖病指原发性肥胖，即排除下丘脑垂体病变、甲状腺功能减退症、库欣综合征、多囊卵巢综合征、胰岛素瘤、药物性肥胖等明确病因所致的继发性肥胖。根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（2020年修订版）》，采用体重指数（BMI）判定肥胖程度：BMI=体重（kg）/身高²（m²），BMI24.0~27.9kg/m²为超重，BMI≥28kg/m²为肥胖；根据腰围判定中心性肥胖：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm，即为中心性肥胖，中心性肥胖与心血管代谢并发症风险升高相关性更显著。3诊断3.1西医诊断符合以下任意1项即可诊断：（1）BMI≥28kg/m²；（2）BMI在24.0~27.9kg/m²之间，且同时符合中心性肥胖诊断标准。诊断完成后需进一步评估并发症风险，根据《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》数据，肥胖患者罹患2型糖尿病的风险是体重正常者的5~8倍，罹患高血压、非酒精性脂肪性肝病的风险分别升高2.5倍、4.5倍，诊断时需常规检测空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝功能、肾功能、腹部超声，明确是否合并代谢紊乱相关并发症。3.2中医诊断3.2.1中医辨病主症：体重超出标准体重20%以上，或BMI≥28kg/m²，全身脂肪过度堆积，腰围超出正常范围；次症：神疲乏力、少气懒言、气短懒动、脘腹痞闷、肢体困重、头晕嗜睡、大便溏薄或干结、腰膝酸软。具备主症，兼见1项及以上次症，结合舌脉即可辨病。3.2.2中医辨证分型本指南将肥胖病分为5个核心证型，临床可见复合证型，需根据主次辨证调整用药：1.痰湿内蕴证主症：形体肥胖，肢体困重，脘腹痞闷，胸闷痰多，头重如裹，嗜睡口黏。舌脉：舌淡胖，苔白腻或滑腻，脉濡缓或滑。流行病学调查显示，该证型占所有肥胖病患者的32.7%，为肥胖病最常见证型。2.胃肠实热证主症：形体肥胖，消谷善饥，口干口苦，大便秘结，脘腹胀满，心烦头晕。舌脉：舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦数。该证型多见于中青年男性，占肥胖病患者的21.4%，合并糖调节受损比例较其他证型高18.2%。3.脾虚湿盛证主症：形体肥胖，神疲乏力，少气懒言，纳呆便溏，下肢轻度水肿，动则气短。舌脉：舌质淡，边有齿痕，苔薄白或白腻，脉缓弱或细濡。该证型多见于长期过劳、饮食不节者，占肥胖病患者的19.6%。4.肝郁气滞证主症：形体肥胖，胸胁胀痛，烦躁易怒，失眠多梦，女性可见月经不调，闭经，脘胁胀闷。舌脉：舌质黯红，苔薄白或薄黄，脉弦。该证型多见于中青年女性，合并多囊卵巢综合征比例达41.2%，占肥胖病患者的14.8%。5.脾肾阳虚证主症：形体肥胖，腰膝酸软，畏寒肢冷，下肢浮肿，夜尿频多，大便溏薄，神疲懒言。舌脉：舌质淡胖，苔白滑，脉沉细无力。该证型多见于中老年肥胖患者，合并高血压、慢性肾功能异常比例较高，占肥胖病患者的11.5%。4治疗4.1治疗原则以“祛除膏浊、调和气血阴阳”为核心原则，实证以祛湿化痰、通腑泄热、疏肝理气为主，虚证以健脾益气、温肾助阳为主，虚实夹杂者兼顾虚实，标本同治。同时需结合生活方式干预，建立能量摄入小于能量消耗的稳态，中医药干预以改善体质、减轻体重、降低并发症风险为目标，不追求快速减重，中国中医药研究促进会内分泌分会2024年多中心临床研究显示，规范中医药干预12周，体重较基线下降5%~10%的患者比例达68.3%，可显著改善胰岛素抵抗，降低空腹胰岛素水平15%~22%。4.2辨证论治4.2.1痰湿内蕴证治法：燥湿化痰，理气消痞。推荐方药：二陈汤合平胃散加减。组成：半夏10g、橘红15g、茯苓20g、苍术10g、厚朴10g、陈皮10g、炙甘草6g、生姜6g、大枣10g、炒山楂15g。加减：痰湿化热见苔黄腻者，加黄连6g、竹茹10g；脘腹胀满明显者，加大腹皮12g、枳实10g；肢体困重重者，加薏苡仁30g、冬瓜皮20g。推荐中成药：二陈丸，口服，一次9g，一日2次。4.2.2胃肠实热证治法：清胃泄热，通腑降浊。推荐方药：防风通圣散加减。组成：防风10g、麻黄6g、荆芥10g、薄荷6g（后下）、大黄6g（后下）、芒硝6g（冲服）、栀子10g、滑石15g、石膏20g（先煎）、黄芩10g、连翘15g、甘草6g。加减：消谷善饥明显者，加生地黄15g、知母10g；口干口苦重者，加龙胆草6g、夏枯草15g；大便干结难下者，加炒枳实10g、火麻仁20g。推荐中成药：防风通圣丸，口服，一次6g，一日2次，孕妇禁用。4.2.3脾虚湿盛证治法：健脾益气，化湿渗浊。推荐方药：参苓白术散加减。组成：党参15g、茯苓20g、白术12g、白扁豆15g、薏苡仁30g、砂仁6g（后下）、桔梗6g、山药20g、炙甘草6g、莲子15g、黄芪20g。加减：纳呆食少者，加炒神曲15g、炒麦芽15g；下肢水肿明显者，加猪苓15g、泽泻12g；气虚明显见动辄气短者，加重黄芪至30g、加升麻6g。推荐中成药：参苓白术丸，口服，一次6g，一日3次。4.2.4肝郁气滞证治法：疏肝理气，解郁消膏。推荐方药：柴胡疏肝散加减。组成：柴胡10g、香附10g、枳壳10g、白芍15g、川芎10g、陈皮10g、炙甘草6g、郁金12g、炒决明子15g。加减：烦躁失眠者，加炒酸枣仁20g、栀子10g；月经不调者，加当归12g、益母草15g；肝郁化火见口苦咽干者，加牡丹皮10g、栀子10g；胁肋胀痛明显者，加川楝子6g。推荐中成药：逍遥丸，口服，一次8丸，一日3次。4.2.5脾肾阳虚证治法：温补脾肾，化气行浊。推荐方药：真武汤合四君子汤加减。组成：附子6g（先煎）、茯苓20g、白术12g、白芍15g、生姜10g、党参15g、黄芪20g、炙甘草6g、肉桂3g（焗服）。加减：腰膝酸软明显者，加杜仲12g、牛膝12g；夜尿频多者，加益智仁12g、补骨脂12g；浮肿明显者，加泽兰12g、车前子15g（包煎）。推荐中成药：附子理中丸，口服，一次1丸，一日2次，孕妇禁用。4.3非药物疗法4.3.1针灸治疗大量循证医学证据证实针灸可通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，抑制食欲、增加能量消耗，2024年Cochrane系统评价显示，规范针灸干预12周可较假针组额外减轻体重2.1kg，降低腰围2.4cm。主穴：足三里、三阴交、天枢、中脘、丰隆、关元。配穴：痰湿内蕴加脾俞、阴陵泉；胃肠实热加曲池、内庭；脾虚湿盛加脾俞、气海；肝郁气滞加肝俞、太冲；脾肾阳虚加脾俞、肾俞；中心性肥胖加带脉、大横。操作：常规消毒后，实证用捻转泻法，虚证用捻转补法，留针20~30分钟，每周治疗2~3次，12周为1个疗程。电针：对耐受度较好的患者，可在天枢、大横、丰隆等穴位加用电针，选择连续波，频率2~5Hz，刺激强度以患者耐受为度，留针20分钟，频率同体针。艾灸：适用于脾虚湿盛、脾肾阳虚证，取脾俞、肾俞、气海、关元，艾条温和灸，每穴灸10~15分钟，每周2次。穴位埋线：适用于依从性较差的患者，选用可吸收胶原蛋白线，取天枢、丰隆、足三里、脾俞、大肠俞，每次选3~5个穴位，每2周埋线1次，4次为1个疗程，2023年多中心临床研究显示，穴位埋线12周可使患者体重平均下降4.2kg，腰围下降3.8cm。4.3.2推拿治疗推拿可通过促进局部脂肪分解、改善胃肠功能辅助减重，适合各型肥胖患者，尤其适合轻中度肥胖合并便秘患者：操作：患者取仰卧位，术者以掌摩法顺时针摩腹10分钟，点按中脘、天枢、大横、关元、足三里、丰隆，每穴1分钟；随后患者取俯卧位，滚法操作于背腰部两侧膀胱经5分钟，点按脾俞、胃俞、肾俞，每穴1分钟；最后拿捏四肢脂肪堆积部位，每次操作共约30分钟，每周2~3次。腹部点穴推拿：针对中心性肥胖，可重点点按带脉，横向推按带脉200次，可有效减少腹部脂肪堆积。4.3.3中医运动疗法根据中国居民膳食指南（2022）推荐，结合中医传统功法，推荐肥胖患者每日坚持中等强度运动累计30分钟，每周≥150分钟，可选择八段锦、太极拳、五禽戏等传统功法：八段锦“两手托天理三焦”“调理脾胃须单举”“五劳七伤往后瞧”三节可调节脏腑气机，改善脾胃功能，坚持12周可使BMI下降0.4~0.6kg/m²，改善胰岛素抵抗指数约12%，适合中老年肥胖患者；五禽戏之熊戏可健脾化湿，虎戏可疏肝理气，适合不同证型患者选择，运动强度低，安全性高。4.3.4药食干预根据《中医食养指南（2023年版）》，结合中医辨证给予食养方案，在控制总能量摄入的基础上：痰湿内蕴证：可多食薏苡仁、赤小豆、白扁豆、冬瓜，推荐食养方：薏苡仁赤小豆粥（薏苡仁30g、赤小豆30g、粳米50g），每日1次早餐食用。胃肠实热证：可多食芹菜、苦菊、绿豆、马齿苋，推荐食养方：芹菜绿豆汤（芹菜200g、绿豆30g），每日1次饮用。脾虚湿盛证：可多食山药、茯苓、大枣、莲子，推荐食养方：山药茯苓粥（山药50g、茯苓粉15g、粳米50g），每日1次早餐食用。肝郁气滞证：可多食玫瑰花、茉莉花、佛手、香橼，推荐食养方：玫瑰佛手茶（玫瑰花5g、佛手片10g），代茶饮每日1剂。脾肾阳虚证：可多食韭菜、核桃、羊肉、生姜，推荐食养方：生姜羊肉汤（瘦羊肉100g、生姜15g），每周2次佐餐食用，血脂异常者去除表层浮油。代茶饮通用方：生山楂10g、炒决明子10g、荷叶3g，开水冲泡代茶饮，每日1剂，适合各型肥胖患者，可辅助调节血脂，降低体重，多项研究显示该方可使餐后甘油三酯峰值降低12%~18%。5预防调护5.1饮食调护所有肥胖患者需终身坚持饮食控制，遵循低能量、低脂肪、适量优质蛋白、充足碳水化合物与膳食纤维的原则，每日总能量摄入较基线减少300~500kcal，其中碳水化合物占总能量的50%~60%，蛋白质占15%~20%，脂肪占20%~30%，严格限制添加糖、饱和脂肪、精制谷物摄入，每日食盐摄入量不超过5g，推荐每日摄入膳食纤维25~30g，保证新鲜蔬菜每日摄入300~500g，水果每日200~350g，避免暴饮暴食、睡前进食，改变久坐、熬夜等不良生活习惯。5.2运动调护除规律中医传统运动外，鼓励患者结合有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车，每次运动时长不低于30分钟，每周不少于5次，同时每周进行2~3次抗阻运动，增加肌肉量，提高基础代谢率，每增加1kg肌肉，每日基础能量消耗可增加约10~15kcal，长期坚持可有效维持减重效果。5.3情志调护肥胖患者多合并焦虑、抑郁情绪，发病率较正常体重人群高2.2倍，需注重情志调摄，指导患者保持情绪舒畅，避免长期焦虑、抑郁，肝郁气滞证患者可酌情进行穴位按揉太冲穴，每次5分钟，每日2次，起到疏肝解郁的作用，帮助建立长期干预的信心。6合并并发症的干预要点6.1肥胖合并2型糖尿病在辨证基础上加用丹参15g、葛根15g、鬼箭羽15g，现代药理研究证实上述药物可改善胰岛素抵抗，降低空腹血糖，若表现为阴虚燥热，加生地黄15g、知母10g，控制体重下降目标为5%~10%，可显著改善胰岛β细胞功能，降低糖化血红蛋白0.5%~1.0%。6.2肥胖合并非酒精性脂肪性肝病在辨证基础上加用泽泻12g、荷叶10g、垂盆草15g、五味子10g，可降低血清谷丙转氨酶、甘油三酯水平，减轻肝脏脂肪变性，体重下降3%~5%即可改善肝脏脂肪变，下降7%~10%可逆转炎