重症急性胰腺炎超声引导下经皮置管引流专家共识（2024版）

重症急性胰腺炎超声引导下经皮置管引流专家共识(2024版)持续性器官功能衰竭的胰腺炎[1],其发病凶险，死亡率极高，且并发症较多[2],出现的局部及全身并发症处理往往需要多学科协作，是临床诊治的难点。超声引导下经皮置管引流(percutaneouscatheterdrainage,PCD)具有实时、精准、微创等优势，在SAP诊声介入专委会及中国医药教育协会重症超声分会专家组基于临床实并经过专家组共同讨论制定本共识，旨在为SAP症主要指胰腺内部和(或)周围形成的积液，包括急性胰周积液、胰对于SAP局部并发症的干预应在发病4周后，待包裹形成后进行。但随着微创治疗技术的发展，近年来更多学者[7-13]认为，提早干预drainage,ETD)等微创方法作为第一步侵入性治疗方法[10]。PCD暴发性炎症反应，同时也可作为后续微创治疗方法的通道[14-17]。研究发现超过1/3的患者成功接受经皮引流治疗后，无需再行坏死组织切除手术[9]。目前，国内尚无超声引导下PCD治疗SAP局部并时机8个方面。生，进而加速胰腺炎重症化[19-21]。腹腔内液体积聚及内脏水肿会导致腹腔内压力升高[22-24],腹腔内高压(intraabdominal诸多文献认为对于由PAAF引起IAH的SAP患者，需根据临床情况采用内科、外科或微创方式行腹腔减压[25-27]。引流有害的PAAF,消化道瘘等并发症的发生[28-31],且能减轻IAH[32]。此外，[11-12]。美国胃肠病学会临床实践指南也指出，当急性胰腺炎存在感染时，即使在早期阶段也应强烈考虑导管引流[13]。本共识推解患者症状；或当临床证实SAP患者出现IAH,排除肠道大量积液、降低腹腔压力(图1)。引流通畅引流通畅行超声引导下PCD术观察每日引流量、图1重症急性胰腺炎置管引流推荐治疗方案SAP患者行超声引导下PCD需符合以下适应证：(1)有合适穿刺路径；(2)超声探及游离或者包裹性积液；(3)腹腔内高压；(4)高度怀疑胰腺感染；(5)经液体复苏及抗生素治疗后出现持续高热或外周血白细胞升高；(6)原器官衰竭症状加重或出现新发器官衰竭。满足以上条件(1)和(2)并且同时满足(3)～(6)条件中至少1条。SAP患者行超声引导下PCD存在以下禁忌证：(1)无合适穿刺肝穿刺为相对禁忌证，应结合患者受益情况综合判断；(2)严重凝常值上限5s为相对禁忌证，应结合多学科会诊意见及患者情况综合判断；(3)严重心肺肾功能不全患者；(4)腹腔粘连严重者。(一)临床症状(二)实验室检查(三)腹部CT(四)超声及超声造影检查(五)多学科会诊(一)操作人员资质专业规范化培训并熟练掌握腹部超声检查技术。3.能独立完成1～2(二)器械与设备套、小手术包和消毒液等。3.穿刺置管器具：(1)一步法所用针具(图2):推荐带有固定线的多侧孔猪尾型引流管，一般选择8～14F外径，根据临床症状及引流情况适当调整管径大小。(2)两步法所用针具(图3):①多侧孔猪尾型引流管同前所述；②带针芯的穿刺针(PTC针),一般选择18G管径；③导丝，导丝外径需要小于PTC针内径，配合18G穿刺针的导丝外径为0.035英寸(1英寸=2.54cm),图2超声引导下经皮穿刺置管引流术一步法使用器械图2超声引导下经皮穿刺置管引流术一步法使用器械注：①局部麻醉用注射器；②带有固定线的多侧孔猪尾型引流管(内含穿刺针芯);③尖皮刀图3超声引导下经皮穿刺置管引流术两步法使用器械(三)术前准备(四)穿刺体位、麻醉和监护患者选择仰卧位或侧卧位，选用1%～2%利多卡因行局部麻醉，(五)穿刺点及穿刺路径选择或同时累及小肠系膜及根部[33]。病变向左、右扩散可达降结肠、旁前间隙、腹腔、盆腔等部位[34](图4),推荐术前超声扫查范图4重症胰腺炎积液体表穿刺点示意图图4重症胰腺炎积液体表穿刺点示意图(六)操作步骤徒手穿刺。1.一步法：(1)超声定位，选择穿刺点；(2)消毒皮肤的利多卡因局部麻醉；(4)尖刀片切开穿刺点皮肤，将带有穿刺针芯的引流套管在超声引导下穿刺进入目标部位；(5)拔出针芯或者注射器抽吸后可见积液流出；(6)固定支撑管，在超声实时引导下推送引流管，拉紧固定线，锁紧导管猪尾巴环；(7)连接引流袋。2.两步法：(1)超声定位，选择穿刺点；(2)消毒皮肤穿刺点后铺无菌巾，使用一次性无菌隔离套包裹探头；(3)使用1%～2%的利多卡因局部麻醉；(4)尖刀片切开穿刺点皮肤，超声引导PTC针穿刺进入目标积液内，拔出针芯或注射器抽吸后可见积液流出；(5)经PTC针管将导丝送入积液内，超声实时观察并调整导丝方向和深度，使导丝头端到达积液深面；(6)退出PTC针，扩张管沿导丝扩张穿刺入路；(7)应用支撑管沿导丝推送引流管至目标部位，退出支撑管及导丝；(8)拉紧固定线，锁紧导管猪尾巴环，连接引流袋。3.固定引流管分为缝针固定法与非缝针固定法。非缝针固定法(图5)定引流管，防止脱出。缝针固定法(图6)则指在引流管出口处皮肤缝合1～2针，收紧皮肤出口，另可加用敷贴加固引流管、保护创面，避免引流管移位脱出。引流管固定完成后记录引流管深度，并于便签上标记开始置管时间及置管深度(图7)。图6引流管外固定缝针固定法图7标签标记置管时间及深度(七)术后处理置管，使积液完全引流。2.嘱患者术后6～8h卧床，避免大幅度运是否充分引流，并结合症状体征及实验室检查(血常规、感染因子、引流液生化等)综合评估引流情况及疗效。若条件允许也可通过引流引流管是否移位或堵塞。可将超声造影剂原液与生理盐水以1:(100～200)比例稀释，经引流管注入，在超声造影条件下观察引流管头端位置。此外，观察置管深度(皮肤外引流管长度变化)、X线及CT检查也可帮助判断引流管头端位置，判断是否移位。引流管堵至无法引出。若引流3d后仍可持续引出大量液体，或引流液透明无若引流液中淀粉酶浓度高于血清淀粉酶正常值上限3倍，则诊断为胰瘘[35-36]。同时可将稀释的超声造影剂经引流管注入囊腔内行超诊，视患者情况、内瘘大小、引流情况等决定治疗方案(图8)。引流通畅引流量持续无法引流出尝试冲洗疏通、若失败则重新放置祖管径引流管引流不畅正常上限3倍若发现造影剂向胰腺_或肠管内外溢造影或X线造影连续3日无液体流出及积聚，未移位，可疑堵塞判浙引流管引流术后管理引流液黏图8经皮置管引流术后管理策略图止血或外科手术治疗[37-38]。(二)感染扩散(三)肠管损伤时外科介入进行修补[39-41]。(四)血管迷走神经反射 (五)邻近脏器损伤行处理。(一)引流管护理流管的功能性敷料、导管固定装置及防逆流引流袋需7天更换一次。(二)冲洗引流管用注射器非高压缓慢注入适量生理盐水后抽吸，反复冲洗3～