中医肝病诊疗指南2025版

中医肝病诊疗指南2025版1范围本指南规范了中医对肝病的诊断、辨证、治疗、预防调护要求，适用于18岁以上成年人群病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、肝硬化及原发性肝癌等常见中医肝病的诊疗。本指南可供中医内科、肝病科、全科医师及预防保健人员临床使用。2术语与定义2.1中医肝病定义本指南所述中医肝病，指因外感湿热疫毒、内伤酒食劳倦、情志失调、体质禀赋异常等，导致肝失疏泄、肝失濡养，以胁痛、黄疸、腹胀、乏力、纳差等为主要临床表现的一类病证，对应现代医学各类急慢性肝脏疾病，属中医“胁痛”“黄疸”“积聚”“鼓胀”“胁痛”“瘟黄”范畴。2.2常见西医疾病对应中医病证现代医学疾病对应中医病证急性肝炎黄疸、胁痛、瘟黄慢性肝炎胁痛、黄疸、积聚肝硬化积聚、鼓胀原发性肝癌积聚、岩非酒精性/酒精性脂肪性肝病胁痛、积聚、痰浊药物性肝损伤药毒、胁痛、黄疸3.1中医四诊要点3.1.1问诊核心问诊内容：①诱因：有无外感疫毒、长期饮酒、服药史、情志刺激、家族肝病史；②主症：胁痛性质（胀痛/刺痛/隐痛/灼痛）、程度、发作规律，有无黄疸、乏力、纳差、恶心、腹胀、瘙痒、下肢水肿、出血倾向（牙龈出血、鼻衄、黑便），女性需问月经情况，男性问有无乳房发育、性欲减退。3.1.2望诊望神色：慢性肝病多见面色萎黄、晦滞、黧黑，急性黄疸多见面目鲜明如橘；望形态：脂肪肝多形体肥胖，肝硬化晚期多形体消瘦；望舌：舌质淡紫多肝郁脾虚，舌质红少苔多肝肾阴虚，舌质紫暗有瘀斑多瘀血内阻，舌苔黄腻多湿热蕴结，舌苔白腻多痰湿内停；望爪甲：爪甲枯槁多肝血不足，爪甲紫暗多肝脉瘀阻。3.1.3闻诊口气臭秽多湿热，嗳气频作多肝郁气滞，呼吸微弱多正气衰败，出血伴腥臭味多热毒炽盛。3.1.4切诊脉弦多肝郁，脉滑多痰湿，脉涩多瘀血，脉细数多阴虚，脉沉缓多脾虚寒湿。肝区触诊：胁下痞块质地柔软多肝郁气滞，质地坚硬、压痛明显多瘀血癥积。3.2辨证要点3.2.1辨虚实实证：起病较急，病程较短，体质壮实，以气滞、湿热、瘀血、痰浊为主，表现为胁痛拒按、脘腹胀满、舌苔厚腻、脉实有力；虚证：起病较缓，病程较长，体质虚弱，以阴虚、脾虚为主，表现为胁痛喜按、神疲乏力、舌淡少苔、脉虚无力。3.2.2辨气血初病在气：以气滞为主，表现为胁肋胀痛、走窜不定、每因情志变化增减；久病入血：以血瘀为主，表现为胁痛固定不移、刺痛拒按、胁下痞块、舌质紫暗。3.2.3辨阴阳阳黄：黄色鲜明如橘，伴发热、口渴、便秘、舌苔黄腻、脉弦数，多因湿热蕴结；阴黄：黄色晦暗如烟熏，伴畏寒、便溏、舌苔白腻、脉沉缓，多因寒湿阻遏。3.2常见证型诊断标准3.2.1肝郁气滞证主症：①胁肋胀痛，走窜不定；②情志抑郁或烦躁易怒。次症：①嗳气频作，脘腹胀满；②纳食减少；③女子乳房胀痛，月经不调。舌脉：舌苔薄白，脉弦。具备主症2项+次症1项，结合舌脉即可诊断。3.2.2肝郁脾虚证主症：①胁肋胀满隐痛；②神疲乏力，纳差便溏。次症：①脘腹胀闷，食后加重；②烦躁易怒；③肢体困倦。舌脉：舌质淡，苔薄白或白腻，脉弦缓。具备主症2项+次症1项，结合舌脉即可诊断。3.2.3湿热蕴结证主症：①胁肋胀痛灼热；②身目发黄，黄色鲜明；③脘腹痞闷，恶心呕吐。次症：①口苦口黏，口渴不欲饮；②小便短赤，大便秘结或溏而不爽；③身热不扬。舌脉：舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。具备主症2项+次症1项，结合舌脉即可诊断。3.2.4痰湿内阻证主症：①胁肋沉重闷胀；②形体肥胖，胸闷脘痞。次症：①纳呆呕恶，痰多；②肢体困倦，大便不爽。舌脉：舌质淡，苔白腻，脉滑。具备主症2项+次症1项，结合舌脉即可诊断。3.2.5瘀血阻络证主症：①胁肋刺痛，固定不移，入夜尤甚；②胁下痞块坚硬。次症：①面色晦暗或黧黑；②蜘蛛痣、肝掌；③女子经闭，肌肤甲错。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩。具备主症2项+次症1项，结合舌脉即可诊断。3.2.6肝肾阴虚证主症：①胁肋隐痛，绵绵不休，遇劳加重；②头晕目涩，腰膝酸软。次症：①五心烦热，潮热盗汗；②口干咽燥；③失眠多梦。舌脉：舌质红，少苔或无苔，脉弦细数。具备主症2项+次症1项，结合舌脉即可诊断。3.2.7脾肾阳虚证主症：①腹大胀满，朝宽暮急；②神疲怯寒，腰膝冷痛。次症：①脘闷纳呆，便溏；②下肢水肿，小便短少。舌脉：舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。具备主症2项+次症1项，结合舌脉即可诊断。3.3现代医学辅助检查要求所有中医肝病患者需完善以下检查，明确疾病分期与严重程度：①生化学检查：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA），参考范围：ALT5~40U/L，AST8~40U/L，TBIL3.4~17.1μmol/L，ALB40~55g/L，PTA75%~100%；②病毒学检查：甲肝抗体、乙肝五项、HBVDNA、丙肝抗体、HCVRNA、戊肝抗体，明确病毒性肝炎感染状态；③影像学检查：腹部超声、肝脏弹性成像（FibroScan），脂肪性肝病需检测受控衰减参数（CAP），肝纤维化分期参考：F0~F1<7.0kPa，F27.0~9.4kPa，F39.5~12.4kPa，F4≥12.5kPa；必要时行腹部CT或MRI检查；④病理学检查：对于诊断不明、病情评估困难者，可行肝穿刺活组织检查，明确炎症分级与纤维化分期。4治疗4.1治疗原则实证以祛邪为主，分别采用疏肝理气、清热利湿、化痰散结、活血化瘀法；虚证以扶正为主，分别采用健脾益气、滋补肝肾、温阳利水法；虚实夹杂者，扶正祛邪兼顾，标本同治。慢性肝病全程重视“顾护脾胃、化瘀通络”，肝硬化代偿期以“软坚消癥”为主，失代偿期以“扶正利水、防治并发症”为主。4.2辨证论治4.2.1肝郁气滞证治法：疏肝理气，柔肝止痛。推荐方药：柴胡疏肝散加减（《景岳全书》）。组方：柴胡12g，陈皮10g，川芎10g，香附10g，枳壳10g，白芍15g，炙甘草6g。加减：肝郁化火见口苦烦躁者，加牡丹皮10g、栀子10g；气滞血瘀见胁痛固定者，加丹参15g、郁金10g；嗳气频作者，加旋覆花10g（包煎）、代赭石20g（先煎）。推荐中成药：柴胡舒肝丸，口服，1丸/次，2次/日。4.2.2肝郁脾虚证治法：疏肝解郁，健脾益气。推荐方药：逍遥散加减（《太平惠民和剂局方》）。组方：柴胡12g，当归12g，白芍15g，白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，薄荷6g（后下），生姜6g。加减：胁痛明显者，加香附10g、郁金10g；纳差腹胀明显者，加炒神曲15g、炒麦芽15g；便溏者，加炒薏苡仁20g、泽泻10g；气虚明显者，加黄芪20g、党参15g。推荐中成药：逍遥丸，口服，8丸/次，3次/日；舒肝健脾丸，口服，1丸/次，2次/日。本证型为慢性病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病最常见证型，Meta分析显示，逍遥散加减可降低患者ALT水平15%~30%，改善临床证候总有效率达86.2%，优于常规保肝治疗。4.2.3湿热蕴结证治法：清热利湿，利胆退黄。推荐方药：茵陈蒿汤加减（《伤寒论》）。组方：茵陈30g（先煎），栀子12g，大黄6g（后下），茯苓15g，猪苓12g，滑石20g（包煎），黄芩10g，泽泻12g。加减：热毒炽盛见高热烦躁、黄疸迅速加深者，加金银花30g、连翘15g、板蓝根20g、水牛角30g（先煎）；湿重于热见脘痞身重、舌苔白腻微黄者，加藿香10g、佩兰10g、豆蔻6g（后下）；恶心呕吐者，加半夏10g、竹茹10g。推荐中成药：茵栀黄颗粒，口服，1袋/次，3次/日；八宝丹胶囊，口服，2粒/次，2~3次/日。临床研究显示，茵栀黄颗粒用于急性黄疸型肝炎可降低TBIL水平40%以上，退黄有效率达91.7%。4.2.4痰湿内阻证治法：化痰祛湿，理气和中。推荐方药：二陈汤合逍遥散加减。组方：半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，炙甘草6g，柴胡10g，当归10g，白术15g，泽泻12g，荷叶10g，生山楂15g。加减：痰湿化热见舌苔黄腻者，加黄连6g、茵陈20g；胸闷脘痞明显者，加枳实10g、厚朴10g；血脂升高者，加红曲10g、决明子15g。推荐中成药：血脂康胶囊，口服，2粒/次，2次/日；二陈丸，口服，9g/次，2次/日。本证型多见于非酒精性脂肪性肝病，随机对照研究显示，化痰祛湿方可降低CAP值10%~15%，改善肝脏脂肪变性程度。4.2.5瘀血阻络证治法：活血化瘀，通络消癥。推荐方药：膈下逐瘀汤加减（《医林改错》）。组方：桃仁10g，红花10g，当归12g，川芎10g，赤芍15g，五灵脂10g（包煎），乌药10g，延胡索10g，香附10g，丹参20g，鳖甲15g（先煎），炙甘草6g。加减：胁下痞块坚硬者，加三棱10g、莪术10g、土鳖虫6g；气虚明显者，加黄芪20g、党参15g；有出血倾向者，去三棱、莪术，加三七粉3g（冲服）、仙鹤草15g。推荐中成药：鳖甲煎丸，口服，3g/次，2~3次/日；大黄蛰虫丸，口服，1丸/次，1~2次/日。多中心临床研究显示，鳖甲煎丸可显著降低肝纤维化患者肝脏弹性值，延缓肝硬化进展，降低肝纤维化分期的有效率达68.5%。4.2.6肝肾阴虚证治法：滋养肝肾，柔肝通络。推荐方药：一贯煎加减（《柳州医话》）。组方：北沙参15g，麦冬15g，当归12g，生地黄20g，枸杞子15g，川楝子10g，白芍15g，丹参15g，炙甘草6g。加减：阴虚内热见五心烦热者，加地骨皮12g、银柴胡10g；失眠多梦者，加酸枣仁15g、夜交藤20g；胁痛明显者，加郁金10g、延胡索10g；腰膝酸软者，加桑寄生15g、牛膝12g。推荐中成药：一贯煎颗粒（院内制剂），口服，1袋/次，2次/日；六味地黄丸，口服，8丸/次，3次/日。4.2.7脾肾阳虚证治法：温补脾肾，化气行水。推荐方药：附子理中汤合五苓散加减（《太平惠民和剂局方》《伤寒论》）。组方：制附子9g（先煎），党参15g，白术15g，干姜10g，茯苓30g，猪苓15g，泽泻20g，桂枝10g，炙甘草6g。加减：腹大胀满、腹水明显者，加陈葫芦30g、大腹皮15g、牵牛子6g；血瘀明显见胁下痞块者，加丹参20g、泽兰15g；下肢水肿明显者，加车前子20g（包煎）、冬瓜皮30g。推荐中成药：附子理中丸，口服，1丸/次，2~3次/日；五苓散，口服，6~9g/次，2次/日。本证型多见于肝硬化失代偿期，临床数据显示，在西医基础治疗上加用温阳利水方可降低腹水复发率22%，减少利尿剂用量。4.3常见肝脏疾病中医诊疗要点4.3.1慢性乙型病毒性肝炎符合乙肝病毒感染诊断，ALT持续或间歇升高，或肝组织学显示炎症坏死≥G2。中医诊疗要点：HBVDNA阳性符合抗病毒指征者，需配合核苷类似物或干扰素抗病毒治疗，中医辨证以肝郁脾虚、湿热蕴结、瘀血阻络多见，治疗全程兼顾健脾化湿、化瘀通络，研究显示中医药联合抗病毒治疗可提高ALT复常率12%~15%，改善临床症状，降低肝硬化发生率。4.3.2非酒精性脂肪性肝病符合脂肪性肝病诊断，排除过量饮酒史，中医诊疗要点：核心病机为痰湿瘀阻，肝郁脾虚为本，痰湿瘀血为标，治疗以疏肝健脾、化痰祛湿、活血化瘀为主，生活方式干预为基础，控制体重可改善50%以上患者的肝脂肪变，中医药治疗可显著改善肝功能，降低体重和腰围，总有效率达80%以上。4.3.3肝硬化分为代偿期与失代偿期，代偿期无明显并发症，失代偿期出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等并发症。中医诊疗要点：代偿期以积聚立论，治以疏肝健脾、软坚消癥，延缓进展；失代偿期以鼓胀立论，腹水者分证论治：湿热蕴结者用茵陈五苓散，气滞湿阻者用柴胡疏肝散合胃苓汤，水湿困脾者用实脾饮，本病本虚标实，忌攻逐过猛，损伤正气；合并上消化道出血者，应急治其标，予凉血止血、益气固脱，配合西医内镜抢救，出血稳定后再予辨证调理；肝性脑病属中医“神昏”范畴，热毒闭窍者予安宫牛黄丸开窍醒神，痰湿闭窍者予苏合香丸开窍，配合西医降氨治疗。4.3.4原发性肝癌符合原发性肝癌诊断，分可切除、不可切除两类，中医诊疗要点：适用于术后辅助治疗、不能手术的中晚期肝癌，核心病机为正气亏虚、瘀毒内结，治疗以扶正固本、化瘀解毒、软坚散结为主，术后患者多气血亏虚，治以益气健脾、化瘀解毒，可降低术后复发率10%~15%；中晚期患者以益气养阴、化瘀解毒为主，可延长生存期，改善生存质量，研究显示中药联合肝动脉栓塞化疗（TACE）可延长中晚期肝癌患者中位生存期3~6个月，降低不良反应发生率。4.3.5药物性肝损伤明确用药史，排除其他肝病，中医诊疗要点：核心病机为药毒内侵、湿热瘀毒蕴结，治疗以清热解毒、利湿退黄、保肝利胆为主，重者需配合西医糖皮质激素、人工肝治疗，中医药可促进肝功能恢复，缩短病程。4.4适宜技术4.4.1艾灸适用于肝郁脾虚、脾肾阳虚证，取穴：足三里、三阴交、中脘、肝俞、脾俞，每穴艾灸10~15分钟，1次/日，10天为1疗程，可健脾益气，改善乏力纳差症状。4.4.2耳穴疗法适用于各类肝病，尤其伴失眠、纳差者，取穴：肝、胆、脾、胃、神门，用王不留行籽贴压，每日按压3~4次，每次每穴1分钟，3天更换1次。4.4.3穴位注射适用于慢性肝病ALT升高者，取穴：足三里、肝俞，用丹参注射液或维生素B12注射液，每穴注射1~2ml，隔日1次，10次为1疗程，可改善肝功能。4.4.4中药保留灌肠适用于肝硬化肝性脑病、腹水伴便秘者，组方：大黄30g、芒硝10g、蒲公英30g、牡蛎30g，煎取药液200ml，保留灌肠，1次/日，可通腑泄浊，降低血氨。5预防与调护5.1饮食调护遵循“高蛋白、高维生素、低脂、易消化”原则，急性肝炎黄疸期予清淡饮食，忌油腻肥甘；慢性肝病予均衡饮食，适当补充优质蛋白（每日1.0~1.2g/kg体重），肝硬化失代偿期血氨升高者限制蛋白摄入（每日0.5~0.8g/kg体