中医肛肠科常见病诊疗指南

中医肛肠科常见病诊疗指南一、痔（一）诊断1.诊断依据痔分为内痔、外痔、混合痔，诊断标准参照中华中医药学会肛肠分会2020版诊疗规范：内痔：主要临床表现为便血、痔核脱出，肛门不适感。分度采用国际通用分度标准：Ⅰ度：排便时带血、滴血或手纸带血，便后出血可自行停止，痔核不脱出肛门；Ⅱ度：排便时痔核脱出肛门，便后可自行还纳，可伴出血；Ⅲ度：排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出肛门，需用手还纳，可伴出血；Ⅳ度：痔核脱出不能还纳或还纳后再次脱出，可伴出血。内痔发生率占痔发病总数的59.3%。外痔：主要临床表现为肛门不适、潮湿不洁，可伴瘙痒，发生血栓及炎症时可有明显疼痛。临床分为结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔4型，其中血栓性外痔占外痔急诊就诊患者的76.2%。混合痔：内痔和外痔的症状同时存在，可出现便血、脱出、肛门疼痛、瘙痒等症状，严重者表现为环状痔脱出，占痔发病总数的32.7%。2.鉴别诊断需与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂、肛裂鉴别：直肠癌多伴排便习惯改变，黏液脓血便，直肠指诊可触及质硬肿块，指套带血染血，病理活检可明确；直肠息肉多为带蒂圆形或椭圆形肿物，质软，多见于儿童；直肠脱垂脱出物为环形直肠黏膜，表面光滑，多无出血，括约肌松弛；肛裂以周期性疼痛、便血、便秘为主要表现，肛管可见裂口。（二）辨证论治1.风伤肠络证证候：便血鲜红，滴血或喷射状出血，伴肛门瘙痒，口干，大便秘结，舌红，苔薄黄，脉浮数。治法：清热凉血，祛风润燥。方药：凉血地黄汤加减：生地黄15g、当归12g、赤芍12g、黄芩9g、黄连6g、栀子9g、天花粉12g、荆芥9g、防风9g、枳壳9g、甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。中成药：槐角丸，口服，一次6g，一日2次。2.湿热下注证证候：便血鲜红，量多，痔核脱出，肛门灼热，潮湿瘙痒，大便黏腻，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，凉血止血。方药：黄连解毒汤合五神汤加减：黄连6g、黄芩9g、黄柏9g、栀子9g、茯苓12g、金银花15g、牛膝9g、车前子12g（包煎）、地榆12g、槐花12g、甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。中成药：痔速宁片，口服，一次4片，一日3次。3.气滞血瘀证证候：痔核脱出嵌顿，肛门肿胀疼痛，大便下血，色紫暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。治法：活血化瘀，理气止痛。方药：止痛如神汤加减：秦艽12g、桃仁12g、皂角刺9g、苍术9g、防风9g、黄柏9g、当归12g、槟榔9g、熟大黄9g、红花9g、甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。中成药：云南白药胶囊，口服，一次2粒，一日4次。4.脾虚气陷证证候：痔核脱出不能自行还纳，便血血色淡，肛门下坠，神疲乏力，纳少便溏，舌淡，苔白，脉弱。治法：补中益气，升阳举陷。方药：补中益气汤加减：黄芪20g、党参15g、白术12g、升麻6g、柴胡6g、当归12g、陈皮9g、炙甘草6g、大枣5枚。用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。中成药：补中益气丸，口服，一次9g，一日2次。（三）其他疗法1.外治法：①熏洗法：适用于各期痔，选用五倍子汤（五倍子15g、朴硝30g、桑寄生15g、莲房15g、荆芥15g），水煎先熏后洗，每日1~2次，可消肿止痛止血。②外敷法：马应龙麝香痔疮膏、肛泰软膏外敷，每日1~2次，适用于痔疮肿痛出血。③塞药法：太宁栓、普济痔疮栓纳肛，每日1~2次，适用于内痔出血。2.注射疗法：Ⅰ、Ⅱ度内痔首选消痔灵注射术，采用四步注射法，总有效率达96.2%，禁忌证为外痔、内痔嵌顿感染、严重心肝肾疾病。3.结扎疗法：Ⅱ、Ⅲ度内痔可采用胶圈套扎疗法，远期复发率约8.7%；混合痔外剥内扎术是经典术式，适用于大多数混合痔。4.吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：适用于Ⅲ、Ⅳ度环状混合痔，术后疼痛轻，恢复快，住院时间平均3~5天，远期复发率约6.1%。（四）预防调护1.保持大便通畅，养成定时排便习惯，排便时间控制在5分钟以内，避免久蹲强努。2.饮食清淡，忌过量饮酒、辛辣刺激性食物，增加膳食纤维摄入（每日25~30g），每日饮水1500~2000ml。3.避免久坐久站，适当进行提肛运动（每日2次，每次30组收缩放松动作）。4.便后温水清洗肛门，保持局部清洁。二、肛裂（一）诊断1.诊断依据肛裂是肛管皮肤全层纵行裂开并形成感染性溃疡，好发于肛管后正中位（占88.5%），其次为前正中位，侧方肛裂需警惕克罗恩病、结核等特殊疾病。分为急性肛裂（病程<8周，裂口新鲜，边缘整齐，无瘢痕形成）、慢性肛裂（病程≥8周，裂口溃疡纤维化，边缘增厚变硬，可伴哨兵痔、肛乳头肥大，即肛裂三联征）。临床表现：典型表现为周期性肛门疼痛（排便时疼痛，便后数分钟缓解，随后出现内括约肌痉挛性疼痛，持续数小时至十余小时）、便血（多为手纸带血，出血量少，鲜红色，大量出血少见）、便秘（因恐惧疼痛刻意忍便，加重便秘，形成恶性循环）。2.鉴别诊断需与肛裂皮肤皲裂、克罗恩病溃疡、肛管结核性溃疡鉴别：皮肤皲裂仅为表皮裂开，疼痛轻，出血少，无周期性疼痛及肛裂三联征；克罗恩病肛裂多伴肠道症状，溃疡潜行，边缘不整，病理可鉴别；结核性溃疡多有结核病史，溃疡不规则，脓汁稀薄，病理可见干酪样坏死。（二）辨证论治1.血热肠燥证证候：大便干结，排便时肛门疼痛，出血鲜红，裂口深红，口干咽燥，脘腹胀满，舌红，苔黄燥，脉数。治法：清热润燥，通便止血。方药：凉血地黄汤合麻子仁丸加减：生地黄15g、当归12g、地榆12g、槐花12g、火麻仁20g、杏仁12g、白芍12g、大黄9g（后下）、枳实9g、甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。中成药：麻仁润肠丸，口服，一次6g，一日2次。2.气滞血瘀证证候：肛门刺痛明显，便后尤甚，肛管裂口色紫暗，排便不畅，舌紫暗，脉弦涩。治法：理气活血，通络止痛。方药：桃红四物汤加减：桃仁12g、红花9g、当归15g、赤芍12g、川芎9g、生地黄15g、延胡索12g、乳香6g、没药6g、甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。3.阴虚津亏证证候：大便干结，排便时肛门疼痛、出血，裂口深红，口干咽燥，五心烦热，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴清热，润肠通便。方药：增液汤合润肠丸加减：玄参20g、生地黄20g、麦冬20g、当归15g、火麻仁20g、桃仁12g、枳壳9g、知母9g、甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。中成药：玄麦甘桔颗粒，口服，一次10g，一日3~4次。（三）其他疗法1.扩肛法：适用于急性肛裂无乳头肥大、哨兵痔者，局麻下手指扩肛至容纳4指，可解除内括约肌痉挛，有效率约85%，复发率约15%。2.封闭疗法：适用于疼痛明显者，1%利多卡因5~10ml加复方倍他米松1ml，于肛裂基底部封闭，每周1次。3.手术治疗：慢性肛裂保守治疗无效者，首选肛裂切除加内括约肌侧切术，内括约肌侧切范围为栉膜带至齿线，切断不超过内括约肌下1/2，可有效降低肛门失禁风险，术后治愈率达94%以上。（四）预防调护1.保持大便通畅，避免干结，切忌暴力排便，必要时可短期使用润肠药物。2.及时治疗肛窦炎、肛乳头炎等肛管炎症，避免炎症刺激形成溃疡。3.肛门指诊、肠镜操作时避免暴力损伤肛管。4.忌食辛辣刺激性食物，养成便后坐浴习惯，保持局部清洁。三、肛周脓肿（一）诊断1.诊断依据肛周脓肿是肛管直肠周围软组织或间隙发生的急性化脓性感染，脓肿破溃后易形成肛瘘，发病率占肛肠疾病的8%~12%，好发于20~40岁青壮年男性，男女发病率约为4~5:1。分类：按脓肿位置分为：①肛提肌下脓肿（低位脓肿）：肛周皮下脓肿（占60.5%）、坐骨直肠间隙脓肿；②肛提肌上脓肿（高位脓肿）：骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、黏膜下脓肿。临床表现：①低位脓肿：局部红肿热痛明显，波动感阳性，全身症状轻，可伴轻度发热；②高位脓肿：全身中毒症状明显，寒战高热（体温可达39℃以上），肛门坠胀，便意频繁，局部红肿不明显，直肠指诊可触及盆腔压痛或隆起肿块。辅助检查：肛周超声检查可明确脓肿位置、大小、与括约肌关系，诊断准确率达92%；盆腔MRI对高位复杂性脓肿诊断准确率达98%；血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高。2.鉴别诊断需与肛周毛囊炎、疖肿、骶骨前畸胎瘤、克罗恩病并发脓肿鉴别：毛囊炎、疖肿病变在皮肤，不与肛窦相通，不会形成肛瘘；畸胎瘤多为囊性，病程长，无明显急性炎症表现，影像学可见骨质、牙齿等钙化影；克罗恩病脓肿多伴肠道溃疡、腹泻腹痛等表现，肠镜可明确。（二）辨证论治1.热毒蕴结证证候：肛周红肿热痛，肿胀高突，触痛明显，伴口渴发热，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄，脉数。治法：清热解毒，消肿散结。方药：仙方活命饮加减：金银花20g、防风9g、白芷9g、当归12g、赤芍12g、乳香6g、没药6g、皂角刺9g、穿山甲9g、贝母9g、天花粉15g、生甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。中成药：牛黄解毒片，口服，一次3片，一日2~3次。2.火毒炽盛证证候：肛周肿痛剧烈，持续加重，皮肤焮红灼热，按之波动，伴高热不退，口渴喜饮，大便秘结，舌红，苔黄燥，脉洪数。治法：清热泻火，托毒透脓。方药：黄连解毒汤合透脓散加减：黄连6g、黄芩9g、黄柏9g、栀子9g、黄芪20g、当归12g、穿山甲9g、皂角刺12g、川芎9g、生大黄9g、甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。3.阴虚毒恋证证候：肛周肿痛，皮色暗红，溃后脓液稀薄，切口难愈，伴午后低热，口干盗汗，舌红少苔，脉细数，多见于结核性脓肿或糖尿病患者合并脓肿。治法：养阴清热，解毒透脓。方药：青蒿鳖甲汤合透脓散加减：青蒿12g、鳖甲15g（先煎）、生地黄15g、知母9g、牡丹皮9g、黄芪15g、当归12g、皂角刺9g、黄柏9g、甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。（三）其他疗法1.脓肿切开引流术：适用于高位脓肿、全身情况差不能耐受根治手术者，可快速缓解症状，约90%患者术后会形成肛瘘，需二次手术。2.一次性根治术：适用于低位脓肿及部分高位脓肿，术中找到原发内口，切除或切开内口及脓腔壁，避免形成肛瘘，一次性治愈率达85%以上，降低二次手术率。3.负压引流术：适用于大体积脓肿，术后持续负压引流，可促进肉芽生长，缩短愈合时间。（四）预防调护1.积极防治肛窦炎、肛乳头炎，避免腹泻及便秘，减少肛窦感染机会。2.积极治疗糖尿病、结核、克罗恩病等基础疾病，控制血糖，增强免疫力。3.术后按时换药，保持引流通畅，避免假性愈合。4.术后饮食清淡，忌辛辣饮酒，保持肛门清洁。四、肛瘘（一）诊断1.诊断依据肛瘘是肛管或直肠与会阴皮肤相通的异常管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，90%以上由肛周脓肿破溃或切开引流后形成，发病率占肛肠疾病的1.7%~3.3%。分类：按瘘管位置分为低位肛瘘（瘘管位于外括约肌深部以下，占70%）、高位肛瘘（瘘管位于外括约肌深部以上，占30%）；按瘘管数目分为单纯性肛瘘（一个内口、一个瘘管、一个外口）、复杂性肛瘘（多个瘘管、多个外口，或瘘管走行环绕肛管）。临床表现：外口反复流出脓性、黏液性分泌物，污染内裤，伴肛门瘙痒，外口封闭时可再次形成脓肿，出现红肿疼痛，破溃后症状缓解，反复发作是肛瘘的典型特点，低位肛瘘可触及条索状瘘管通向肛内，高位肛瘘瘘管位置深，条索感不明显。辅助检查：探针检查可探查瘘管走行及内口位置；美蓝染色可协助定位内口；盆腔MRI对复杂性肛瘘瘘管走行、内口定位准确率达95%以上，是术前评估的首选检查。2.鉴别诊断需与肛周皮脂腺囊肿、骶尾部瘘、肛管直肠癌破溃鉴别：皮脂腺囊肿为囊性肿块，无内口，不与直肠相通；骶尾部瘘开口位于骶尾部，瘘管走行向上，不与肛管相通；直肠癌破溃肿块质硬，溃疡不规则，病理可明确。（二）辨证论治1.湿热下注证证候：外口流脓，质稠色黄，肛门灼热疼痛，肛周潮湿，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿。方药：萆薢渗湿汤加减：萆薢15g、薏苡仁20g、黄柏9g、茯苓12g、牡丹皮9g、泽泻12g、滑石15g（包煎）、通草6g、当归12g、甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。中成药：二妙丸，口服，一次6g，一日2次。2.正虚邪恋证证候：外口流脓稀薄，淋漓不止，肛门隐痛，疮口暗淡，反复发作，伴神疲乏力，舌淡，苔薄，脉弱。治法：扶正祛邪。方药：托里消毒散加减：黄芪20g、党参15g、白术12g、茯苓12g、当归12g、白芍12g、川芎9g、皂角刺9g、金银花15g、甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。3.阴液亏虚证证候：瘘口凹陷，周围皮肤黯紫，流脓稀薄，伴午后潮热，盗汗，心烦口干，舌红少苔，脉细数，多见于结核性肛瘘。治法：养阴清热。方药：青蒿鳖甲汤加减：青蒿12g、鳖甲15g（先煎）、生地黄15g、知母9g、牡丹皮9g、地骨皮12g、百部12g、甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。（三）其他疗法肛瘘不能自愈，手术是唯一治愈手段，治疗原则为切除瘘管、敞开引流、处理内口，保护肛门括约肌功能。1.肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘，一次性切除全部瘘管，治愈率达90%以上。2.瘘管切开术：适用于低位肛瘘，切开瘘管使其开放生长，对括约肌损伤小，肛门失禁风险低。3.挂线疗法：适用于高位肛瘘，利用橡皮筋慢性切割括约肌，避免一次性切断导致肛门失禁，治愈率约80%~90%。4.肛瘘栓填塞术：适用于单纯性肛瘘，创伤小，恢复快，不损伤括约肌，复发率略高于传统手术，约15%。5.经括约肌间瘘管结扎术（LIFT）：适用于经括约肌型肛瘘，保留括约肌，创伤小，治愈率约85%，是目前治疗高位肛瘘的常用术式。（四）预防调护1.保持肛门清洁，便后坐浴，及时治疗肛窦炎，预防肛周脓肿，可降低肛瘘发病率。2.术后按时换药，观察创面愈合情况，避免桥形愈合。3.清淡饮食，忌辛辣烟酒，保持大便通畅，避免腹泻及便秘。4.结核性肛瘘需规范抗结核治疗，控制原发感染。五、直肠脱垂（一）诊断1.诊断依据直肠脱垂是直肠黏膜、肛管、全层直肠甚至部分乙状结肠向下移位脱出肛门外的疾病，好发于儿童、老年女性及经产妇，发病率约0.58%。分度：Ⅰ度：直肠黏膜脱出，脱出物长3~5cm，淡红色，便后可自行回纳；Ⅱ度：直肠全层脱出，脱出物长5~10cm，呈圆锥形，便后需手助回纳，可伴肛门括约肌松弛；Ⅲ度：直肠及部分乙状结肠脱出，脱出物长10cm以上，呈圆柱形，不能自行回纳，肛门括约肌严重松弛。临床表现：主要为肿物脱出肛门，初期便后可自行回纳，逐渐需手助回纳，伴黏液流出、肛门坠胀、排便不尽感，严重者可出现脱出嵌顿、水肿坏死，伴腰骶部胀痛。辅助检查：排粪造影可明确直肠脱垂类型及程度，区分黏膜脱垂与全层脱垂；直肠指诊可触及肛门括约肌松弛，收缩无力。2.鉴别诊断需与环状内痔脱出鉴别：环状内痔脱出痔核分叶，可见充血痔核黏膜，齿线清晰，便血多见，直肠脱垂脱出物为环形黏膜，表面光滑，无分叶，多无明显出血，括约肌松弛。（二）辨证论治1.脾虚气陷证证候：便后直肠脱出，不能自行回纳，肛门下坠，神疲乏力，纳少便溏，舌淡，苔薄白，脉弱。治法：补中益气，升阳举陷。方药：补中益气汤加减：黄芪30g、党参20g、白术15g、升麻9g、柴胡6g、当归12g、枳壳12g、诃子12g、炙甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。中成药：补中益气丸，口服，一次9g，一日2次。2.湿热下注证证候：直肠脱出嵌顿，肛门肿痛，灼热，渗液流脓，大便黏腻，口干口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿，解毒消肿。方药：黄连解毒汤加减：黄连6g、黄芩9g、黄柏9g、栀子9g、苍术9g、泽泻12g、金银花15g、甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。3.肾气不固证证候：直肠脱出日久，肛门松弛，不能固摄，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉弱，多见于老年患者。治法：补肾固脱。方药：补肾固脱方加减：熟地黄20g、山药15g、山茱萸12g、枸杞子12g、杜仲12g、菟丝子12g、升麻6g、黄芪20g、炙甘草6g。用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。中成药：金匮肾气丸，口服，一次9g，一日2次。（三）其他疗法1.注射疗法：适用于Ⅰ度、Ⅱ度直肠脱垂，采用消痔灵直肠周围间隙注射，使直肠与周围组织粘连固定，有效率约85%，创伤小，适用于不能耐受手术的老年患者。2.直肠脱垂复位术：儿童直肠脱垂多可自愈，脱出后及时复位，避免嵌顿，保守治疗多可痊愈。3.手术治疗：Ⅱ度、Ⅲ度直肠脱垂保守治疗无效者，可采用经腹直肠悬吊固定术、经会阴直肠乙状结肠切除术，经会阴手术创伤小，适用于老年体弱患者，经腹手术复发率低，约5%~10%。（四）预防调护1.婴幼儿避免长时间蹲盆，纠正便秘咳嗽等增加腹压的疾病，促进盆底肌发育。2.加强提肛锻炼，增强肛门括约肌功能，每日练习提肛2~3次，每次50组。3.及时复位脱出的直肠，避免嵌顿坏死，便后清洁肛门，保持干燥。4.产后避免过早重体力劳动，促进盆底组织恢复。六、肛周湿疹（一）诊断1.诊断依据肛周湿疹是发生于肛门周围皮肤的变态反应性炎症性皮肤病，占肛周皮肤病的40%以上，分为急性、亚急性、慢性三期。临床表现：①急性湿疹：肛周皮肤红斑、丘疹、水疱，渗出明显，瘙痒剧烈，夜间加重；②亚急性湿疹：渗出减少，皮损以红斑、丘疹、鳞屑为主，仍伴瘙痒；③慢性湿疹：肛周皮肤增厚粗糙，苔藓样变，色素沉着或减退，皲裂，瘙痒阵发性发作，反复发作。2.鉴别诊