中国肝硬化诊治指南2025版

中国肝硬化诊治指南2025版一、定义与流行病学肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为主要表现，可出现多脏器受累，是慢性肝病的主要终末期结局。据2025年中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心最新统计数据，我国目前肝硬化患病人数约为1000万~1200万，年新发病例约90万，年死亡人数约16万，仍是我国终末期肝病肝病相关死亡的首要病因。病因构成较2019版指南更新为：非酒精性脂肪性肝炎(NASH)相关肝硬化占比上升至23%，乙型肝炎病毒(HBV)相关肝硬化占45%，丙型肝炎病毒(HCV)相关肝硬化占10%，酒精性肝硬化占12%，自身免疫性肝病（包括原发性胆汁性胆管炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎）相关肝硬化占5%，遗传代谢性肝病（Wilson病、血色病等）占3%，其他不明原因肝硬化占2%。二、诊断与分期（一）诊断流程肝硬化诊断遵循“病因→肝纤维化程度→肝功能分级→并发症→合并症”的五步诊断流程：1.病因筛查：所有疑似肝硬化患者需首先完成病因学检测：①病毒学：HBV血清标志物（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）、HBVDNA定量；HCV抗体、HCVRNA定量；②饮酒史评估：男性日均酒精摄入≥40g/d、女性≥20g/d，持续5年及以上即可诊断酒精性肝损伤，结合影像学/病理确认肝硬化；③代谢评估：身高体重计算BMI、腰围、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝脏瞬时弹性成像受控衰减参数(CAP)，确诊非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)；④自身免疫性指标：抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(ASMA)、抗线粒体抗体(AMA)-M2、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)，结合碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)升高诊断原发性胆汁性胆管炎(PBC)；⑤遗传筛查：对年龄<40岁不明原因肝硬化常规行Wilson病铜蓝蛋白、24小时尿铜检测，必要时行ATP7B基因检测；对转铁蛋白饱和度升高者行HFE基因检测排除血色病。2.肝纤维化与肝硬化确诊：无创诊断：肝脏瞬时弹性成像(TE)为一线筛查手段，LSM（肝脏硬度值）cutoff值：胆红素正常时，LSM≥17.0kPa诊断肝硬化，12.9~16.9kPa诊断进展性肝纤维化；LSM<10.0kPa排除肝硬化，阴性预测值达95%。对于胆红素异常者，LSM≥21.4kPa诊断肝硬化。血清学模型推荐FIB-4指数作为初筛，FIB-4≥3.25诊断进展性肝纤维化/肝硬化，FIB-4<1.45排除进展性肝纤维化，适合基层医疗机构应用。APRI评分>2诊断肝硬化的特异度达85%。增强CT/MRI：典型肝硬化表现为肝叶比例失调、肝包膜不规整、肝脏表面凹凸不平、肝脏体积缩小、脾大、门静脉增宽（门静脉主干内径≥13mm）、腹水，可同时检出肝癌、食管胃静脉曲张，诊断特异度达90%以上。肝脏磁共振弹性成像(MRE)：诊断肝硬化的AUROC达0.96，优于TE，对于肥胖、肋间隙狭窄、腹水的患者准确性更高，费用较高，推荐作为无创诊断不确定时的补充检查。肝活组织检查：对于无创检查无法确诊的代偿期肝硬化、不明原因肝硬化，可行经皮肝穿刺或经颈静脉肝内穿刺活组织检查，是肝硬化诊断的金标准。失代偿期肝硬化存在出血风险，不推荐常规肝穿。3.分期与肝功能分级：肝硬化分为代偿期与失代偿期两类，再细分亚期：代偿期肝硬化：包括1期（轻度肝纤维化，无静脉曲张，无腹水）、2期（存在食管胃静脉曲张，无出血、无腹水），5年生存率分别为90%以上、85%。失代偿期肝硬化：包括3期（存在腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张）、4期（存在食管胃静脉曲张出血，伴或不伴腹水）、5期（脓毒症、肝肾综合征、肝性脑病等严重并发症），5年生存率分别为60%、35%、<10%。肝功能分级推荐采用Child-Pugh分级与终末期肝病模型(MELD)评分联合应用：Child-PughA级（5~6分）、B级（7~9分）、C级（10~15分）；MELD评分适用于评估终末期肝病预后、肝移植排序，MELD<10分低危，10~20分中危，>20分高危。4.并发症诊断：失代偿期肝硬化需常规筛查并发症，包括：食管胃静脉曲张及出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎(SBP)、肝性脑病(HE)、肝肾综合征(HRS)、肝肺综合征(HPS)、门静脉血栓(PVT)、肝细胞癌(HCC)。5.合并症评估：常规筛查代谢综合征、2型糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏病、骨质疏松、营养不良，合并症对预后影响显著，需同步管理。（二）鉴别诊断需与Budd-Chiari综合征、肝小静脉闭塞病、特发性门静脉高压、弥漫性肝癌鉴别，通过影像学检查、血管成像、病理可明确区分。三、病因治疗病因治疗是肝硬化治疗的核心，可逆转早期肝纤维化、延缓肝硬化进展、降低失代偿与肝癌发生风险。1.HBV相关肝硬化：只要HBVDNA可检出，无论ALT水平，均需启动长期核苷（酸）类似物(NA)抗病毒治疗，不可停药。优先推荐强效低耐药药物：恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)、丙酚替诺福韦(TAF)、艾米替诺福韦(TMF)。对于年龄>60岁、合并慢性肾脏病的患者优先推荐TAF/TMF；对于失代偿期肝硬化，抗病毒治疗需终身维持，不可随意停药，治疗目标是HBVDNA持续低于检测下限，延缓疾病进展，降低肝癌发生风险。对于HBsAg阴性肝硬化，若存在HBV再激活风险（如接受化疗、免疫抑制剂治疗），需预防性抗病毒治疗。2.HCV相关肝硬化：所有HCVRNA阳性的肝硬化患者均需直接抗病毒药物(DAA)治疗，根据HCV基因型选择治疗方案：基因1b型推荐格卡瑞韦哌仑他韦，疗程12周；基因1a型、2型、3型推荐索磷布韦维帕他韦，疗程12周；失代偿期肝硬化（Child-PughB/C级）需联合利巴韦林，或选择无干扰素、无利巴韦林的全基因型方案，疗程延长至24周，持续病毒学应答(SVR12)率可达90%以上，SVR12获得后可显著降低肝硬化进展风险。3.酒精性肝硬化：必须终身戒酒，戒酒可显著降低代偿期肝硬化进展为失代偿的风险，提高生存率，戒酒后1年，约30%早期酒精性肝硬化可实现肝纤维化逆转。对于合并肝损伤明显者，可予抗炎保肝治疗。4.NASH相关肝硬化：生活方式干预为基础，推荐减重5%~10%，控制血糖、血压、血脂，目标：BMI控制在18.5~23.9kg/m²，空腹血糖<7.0mmol/L，糖化血红蛋白<7%，LDL-C<2.6mmol/L。目前推荐吡格列酮用于合并胰岛素抵抗的患者，奥贝胆酸可改善肝纤维化，对于不耐受或生活干预无效者可选用。合并心血管疾病者需优先控制心血管风险。5.自身免疫性肝病相关肝硬化：自身免疫性肝炎(AIH)相关肝硬化，若存在炎症活动（ALT升高、IgG升高），推荐泼尼松联合硫唑嘌呤治疗，维持治疗至病情缓解，不可随意停药；原发性胆汁性胆管炎(PBC)相关肝硬化，所有患者均需终身服用熊去氧胆酸(UDCA)，剂量13~15mg/kg/d，UDCA应答不佳者联合奥贝胆酸或贝特类药物。6.Wilson病相关肝硬化：推荐低铜饮食，终身服用驱铜药物，青霉胺为首选，不耐受者可选用二巯丁二钠、锌剂，对于严重失代偿者可考虑肝移植。四、抗肝纤维化治疗目前针对肝纤维化，抗病毒/病因治疗可实现纤维化逆转，在此基础上，对于肝脏硬度值持续升高、病理证实进展性肝纤维化的患者，可联合使用抗肝纤维化中成药，多项循证医学研究证实，扶正化瘀、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片可改善肝纤维化程度，降低肝硬化进展风险，可根据病情选用。不推荐常规使用糖皮质激素、免疫抑制剂抗肝纤维化。五、并发症的防治（一）食管胃静脉曲张出血（EVB）1.一级预防：代偿期肝硬化患者确诊后需常规行胃镜筛查，无静脉曲张者每3年复查胃镜，轻度静脉曲张每2年复查，重度静脉曲张（红色征阳性）需一级预防：中度/重度静脉曲张、出血风险高者，推荐非选择性β受体阻滞剂(NSBB，普萘洛尔10~20mg/d，逐步加量至静息心率下降25%，不低于55次/分)，或内镜下食管静脉曲张套扎术(EVL)，两者均可降低出血风险，不推荐联合应用。轻度静脉曲张不推荐常规预防，可定期随访。2.急性出血治疗：一般处理：卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，监测生命体征，积极补充血容量，Hb<70g/L需输注红细胞，避免过度补液，目标收缩压维持在90~120mmHg，避免门静脉压力升高加重出血。药物治疗：早期使用血管活性药物，特利加压素首剂2mg静脉推注，之后1mg/4h维持，持续3~5天；或生长抑素首剂250μg静脉推注，之后250μg/h维持，或奥曲肽。常规预防性使用抗生素，推荐第三代头孢菌素静脉输注，预防感染，持续5~7天，可降低再出血率与死亡率。内镜治疗：出血12~24小时内完善胃镜检查，明确出血部位，行EVL或硬化剂注射治疗，对于胃底静脉曲张推荐组织胶注射治疗。介入/手术治疗：药物内镜治疗失败的出血，可行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)，TIPS控制急性出血成功率达90%以上；对于不适合TIPS者，可三腔二囊管压迫止血作为过渡。3.二级预防：出血停止后需预防再出血，推荐NSBB联合EVL治疗，或TIPS治疗，对于肝功能Child-PughA/B级、无肝移植禁忌的患者，可评估肝移植指征。（二）腹水1.分级与处理：1级（少量腹水）：限钠（80~100mmol/d，即钠盐4~6g/d），对合并低钠血症者（血钠<130mmol/L）限制水摄入<1000ml/d，无需利尿剂，病因治疗基础上定期随访。2级（中量腹水）：限钠联合利尿剂，推荐螺内酯联合呋塞米，起始剂量螺内酯100mg/d、呋塞米40mg/d，根据体重调整剂量，每天体重下降不超过0.5kg（无水肿）或0.8~1kg（有下肢水肿），避免过度利尿诱发肾功能损伤。螺内酯血钾升高者可调整为阿米洛利。3级（大量腹水）：可行腹腔穿刺大量放腹水(LVP)，每次放腹水4~6L，放腹水后输注白蛋白8g/L腹水，之后维持利尿剂治疗，难治性腹水推荐反复LVP联合白蛋白，或TIPS治疗，符合指征者优先考虑肝移植。2.自发性细菌性腹膜炎(SBP)防治：肝硬化腹水患者合并腹水蛋白<15g/L、既往有SBP史，推荐口服诺氟沙星预防性治疗。疑诊SBP者（腹水PMN计数≥250×10⁶/L，伴发热、腹痛、腹部压痛）立即经验性使用第三代头孢菌素，如头孢噻肟，疗程5~7天，治疗后48小时复查腹水PMN评估疗效，合并肾功能损伤者输注白蛋白1.5g/kg（第一天）、1g/kg（第三天），可降低肝肾综合征发生风险，提高生存率。（三）肝性脑病(HE)肝性脑病分为0~4级，0级为轻微肝性脑病，需常规筛查，推荐数字连接试验、动物命名试验作为筛查方法。处理：去除诱因：最常见诱因为消化道出血、感染、电解质紊乱、大量放腹水、高蛋白饮食，需积极纠正诱因。营养管理：推荐每日能量摄入30~35kcal/kg，蛋白质摄入1.0~1.5g/kg/d，避免长期禁食蛋白质，推荐植物蛋白、乳清蛋白优于动物蛋白。药物治疗：推荐乳果糖口服，每天1~2次软便，调整至每日排便2~3次，乳果糖不耐受者选用拉克替醇；门冬氨酸鸟氨酸可降低血氨，改善症状，对于严重肝性脑病推荐静脉使用；微生态制剂（益生菌、益生元）可调节肠道菌群，减少氨吸收，作为辅助治疗。对于反复发作的肝性脑病，可行TIPS术后分流道缩小调整，符合指征者肝移植。（四）肝肾综合征(HRS)HRS分为1型（快速进展性肾功能损伤，血肌酐在2周内升高超过2倍基线，>226μmol/L）和2型（缓慢进展的血肌酐升高，133~226μmol/L），诊断符合：肝硬化腹水，血肌酐升高>133μmol/L，停用利尿剂2天、扩容后血肌酐无下降，排除休克、肾毒性药物、器质性肾损伤。处理：1型HRS：推荐特利加压素联合白蛋白，特利加压素1mg/12h静脉推注，无效加量至1mg/4h，白蛋白第一天1g/kg，之后20~40g/d，治疗有效率约40%~50%，无效者推荐TIPS或肝移植，肝移植是1型HRS的最佳治疗方案。2型HRS：优先评估肝移植指征，可予特利加压素联合白蛋白治疗，反复透析过渡等待肝移植。（五）门静脉血栓(PVT)肝硬化合并PVT，新近发生的血栓（<6个月）无抗凝禁忌者，推荐低分子肝素抗凝治疗，之后转换为口服华法林或直接口服抗凝药(DOAC，利伐沙班)，维持INR2~3，或利伐沙班10~15mg/d，治疗3~6个月，血栓再通率可达40%以上，对于进展性血栓合并肠系膜缺血者，可行介入溶栓治疗，TIPS可用于血栓累及门静脉主干、门静脉高压严重者。（六）肝细胞癌(HCC)筛查所有肝硬化患者每6个月筛查一次甲胎蛋白(AFP)联合肝脏超声检查，高危人群（HBV/HCV相关肝硬化、NASH相关肝硬化）每3~6个月行增强CT/MRI检查，提高早期肝癌检出率，早期肝癌可手术切除、消融、肝移植，5年生存率达70%以上。六、全身管理与支持治疗1.