中国高血压防治指南

中国高血压防治指南一、流行病学与疾病负担我国高血压人群患病率呈持续上升趋势，最新抽样调查数据显示，我国18岁及以上成人高血压患病率为27.9%，其中男性患病率（30.2%）高于女性（25.8%），城市患病率（29.4%）略高于农村（26.2%）。高血压发病随年龄增长显著升高，65岁及以上老年人群患病率超过50%，80岁及以上高龄人群患病率达70%以上。我国高血压防控存在“三高三低”特征：患病率高、致残率高、死亡率高，知晓率低、治疗率低、控制率低。最新统计数据显示，我国成人高血压知晓率为58.3%，治疗率为46.9%，控制率仅为19.3%；即使在接受治疗的患者中，血压控制率也仅为40.8%，防控形势依然严峻。高血压是我国心脑血管疾病发病的首要危险因素，约50%的冠心病、70%的脑卒中发病与高血压直接相关，我国每年因高血压导致的心脑血管死亡超过300万，疾病负担占我国慢性病总负担的20%以上。二、诊断标准与分类本指南采用统一诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg，即可诊断为高血压。患者既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，即使血压低于140/90mmHg，仍诊断为高血压。根据血压水平，将高血压分为1级、2级、3级，具体分类如下：类别收缩压(mmHg)和/或舒张压(mmHg)正常血压＜120和＜80正常高值120~139和/或80~891级高血压(轻度)140~159和/或90~992级高血压(中度)160~179和/或100~1093级高血压(重度)≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜901.白大衣高血压：指诊室血压≥140/90mmHg，但动态血压全天平均血压＜130/80mmHg，或家庭自测血压平均＜135/85mmHg，多见于年轻、女性、非吸烟人群，总体心血管风险低于持续性高血压，但长期随访中约1/3会进展为持续性高血压，需定期监测。2.隐蔽性高血压：指诊室血压＜140/90mmHg，但动态血压或家庭自测血压达到高血压诊断标准，患病率约为10%~15%，靶器官损害风险高于白大衣高血压，与持续性高血压相当，需结合动态血压或家庭血压明确诊断。3.顽固性高血压：指使用了3种足量降压药物（包括一种利尿剂）联合治疗后，血压仍未达标，或需要4种及以上降压药物才能控制血压，患病率约占高血压人群的10%~15%，需排查继发性高血压原因、调整治疗方案。三、血压测量规范血压测量是高血压诊断和管理的核心，需严格遵循规范要求：（一）诊室血压测量1.测量前30分钟禁止吸烟、饮酒、饮用咖啡或浓茶，排空膀胱，安静休息至少5分钟。2.坐位测量，靠背椅支撑背部，上臂置于心脏水平，双腿平放不交叉。3.选择合适尺寸袖带：上臂臂围＜24cm选择22cm×12cm小号袖带，24~32cm选择26cm×14cm标准袖带，＞32cm选择30cm×16cm大号袖带，袖带气囊至少包裹80%上臂周径。4.首次测量双侧上臂血压，取血压较高一侧作为后续测量臂，间隔1~2分钟重复测量，取2次读数平均值记录；若2次读数差值＞10mmHg，需再次测量，取3次读数平均值。（二）动态血压监测动态血压监测可评估24小时血压昼夜节律、白大衣效应、隐蔽性高血压，诊断价值优于诊室血压。诊断标准为：24小时平均血压≥130/80mmHg，白天平均血压≥135/85mmHg，夜间平均血压≥120/70mmHg。动态血压监测通常每15~30分钟测量一次白天血压，每30~60分钟测量一次夜间血压，有效测量次数需达到总计划次数的70%以上方可判读结果。（三）家庭血压测量家庭血压测量可反映日常状态下的血压水平，提高患者依从性，推荐使用经国际标准（ESH/ISO/AAMI）认证的上臂式电子血压计，不推荐腕式、手指式血压计用于常规诊断。家庭血压诊断高血压的阈值为≥135/85mmHg，对应诊室血压140/90mmHg。初诊或血压未达标患者，建议每日早（起床后1小时，空腹、服药前）晚（睡前）各测量2~3次，连续测量7天，取后6天血压平均值作为评估依据；血压达标且稳定者，每周测量1~2天即可。四、心血管风险分层高血压治疗决策不仅取决于血压水平，还需结合心血管危险因素、靶器官损害、临床合并症进行风险分层，将患者分为低危、中危、高危、很高危四层：（一）危险因素1.不可控危险因素：年龄（男性≥55岁，女性≥65岁）、高血压家族史、心血管病家族史；2.可控危险因素：吸烟（包括被动吸烟）、饮酒、超重肥胖（BMI≥24kg/m²为超重，≥28kg/m²为肥胖；男性腰围≥90cm，女性≥85cm为腹型肥胖）、高盐膳食、缺乏运动、血脂异常（总胆固醇≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L，HDL-C＜1.0mmol/L）、空腹血糖升高（6.1~6.9mmol/L）。（二）靶器官损害靶器官损害是高血压进展至临床并发症的中间阶段，包括：左心室肥厚（心电图Sokolow-Lyon电压＞38mm或Cornell乘积＞2440mm·ms；超声心动图LVMI男性≥115g/m²，女性≥95g/m²）、颈动脉内膜中层厚度增厚（IMT≥0.9mm）或颈动脉斑块、估算肾小球滤过率降低（eGFR30~59ml/min/1.73m²）或尿微量白蛋白升高（30~300mg/24h或白蛋白肌酐比值≥30mg/g）、臂踝脉搏波传导速度增快（baPWV≥14m/s）、踝肱指数降低（ABI＜0.9）。（三）临床合并症包括临床确诊的心脑血管疾病（冠心病、脑卒中、短暂性脑缺血发作、心力衰竭、心房颤动）、慢性肾脏病（eGFR＜30ml/min/1.73m²）、糖尿病、周围血管病、视网膜病变等。（四）分层标准血压分层\危险分层无其他危险因素1~2个危险因素≥3个危险因素或靶器官损害合并临床并发症或糖尿病正常高值低危低危中危高危1级高血压低危中危高危很高危2级高血压中危中危高危很高危3级高血压高危很高危很高危很高危五、治疗目标与原则（一）降压目标一般高血压患者降压目标为＜140/90mmHg；能耐受者、合并糖尿病、冠心病、慢性肾脏病的高危/很高危患者，推荐进一步降至＜130/80mmHg。年龄≥65岁的老年高血压患者，降压目标为＜140/90mmHg；若能耐受，可进一步降至＜130/80mmHg。年龄≥80岁的高龄高血压患者，降压目标为＜140/90mmHg，起始治疗应从小剂量开始，避免低血压，舒张压不宜低于60mmHg。合并心力衰竭的患者，目标为＜130/80mmHg；合并心房颤动的患者，目标为＜130/80mmHg；合并慢性肾脏病无蛋白尿者目标＜140/90mmHg，有蛋白尿者＜130/80mmHg；妊娠高血压患者，降压目标为130~140/80~90mmHg，避免血压过低影响胎盘灌注。（二）治疗基本原则1.生活方式干预贯穿全程：所有高血压患者，无论是否启动药物治疗，都需坚持生活方式干预，可降低血压5~10mmHg，抵消部分升压药物不良反应，降低心血管风险。2.小剂量起始，优先选择长效制剂：初始治疗采用小剂量，根据血压逐步调整剂量；优先选择半衰期24小时及以上、每日一次服药即可平稳控制24小时血压的长效降压药物，避免短效药物导致的血压波动，降低心脑血管事件风险。3.联合治疗提高达标率：对于2级及以上高血压、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗，或使用单片复方制剂，提高血压达标率，减少不良反应。4.个体化治疗：根据患者合并症、药物耐受性、个人经济情况，选择适合患者的降压方案。六、非药物治疗（生活方式干预）生活方式干预是高血压防控的基础，具体措施及降压效果如下：1.减少钠盐摄入，增加钾摄入：推荐每人每日食盐摄入量不超过5g，隐性盐（酱油、腌制食品、加工食品、调味品中的盐）是我国居民钠盐摄入的主要来源，需减少味精、鸡精、酱油、咸菜、火腿、腌制品摄入，推荐使用低钠盐（肾功能不全者慎用）。增加新鲜蔬菜、水果、豆类、低脂奶制品摄入，这些食物富含钾，有助于促进钠排出，降低血压。钠盐摄入减少1g，收缩压可降低1~2mmHg，限盐可降低收缩压2~8mmHg。2.控制体重：超重和肥胖者需减轻体重，目标是将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围＜90cm，女性＜85cm。减重10kg可降低收缩压5~20mmHg，建议通过控制总热量摄入、增加规律运动实现平稳减重，避免快速减重反弹。3.戒烟限酒：吸烟（包括被动吸烟）会显著升高血压，增加心脑血管疾病风险，因此所有高血压患者必须严格戒烟，避免二手烟暴露。不饮酒者不建议饮酒，饮酒者需彻底戒酒，或严格限制酒精摄入量：男性每日酒精摄入量不超过15g，女性不超过10g（15g酒精相当于450ml啤酒、150ml葡萄酒、50ml白酒）。限制饮酒可降低收缩压2~4mmHg。4.规律运动：除了血压未控制的重度高血压、合并急性并发症的患者，所有高血压患者都应坚持规律运动，推荐每周150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车等），每周2~3次抗阻运动，每次运动30分钟左右，避免剧烈运动。避免在清晨血压高峰时段运动，推荐选择傍晚运动。规律运动可降低收缩压4~9mmHg。5.合理膳食：推荐DASH膳食模式，以全谷物、新鲜蔬果、低脂奶制品、禽肉、鱼类、豆类、坚果为主，减少红肉、油炸食品、含糖饮料、精制糖摄入，饱和脂肪供能比不超过总热量的10%。6.减轻精神压力，保持心理平衡：长期精神紧张、焦虑、抑郁是高血压发病的重要危险因素，会导致血压波动，难以控制，因此需调整心态，避免长期压力负荷，必要时寻求心理干预，改善睡眠质量，长期失眠者可适当使用助眠药物。七、药物治疗（一）常用降压药物种类我国临床常用的降压药物分为五大类：钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂，五类药物均可作为初始治疗用药，可根据患者合并症选择：1.钙通道阻滞剂（CCB）：分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，二氢吡啶类为常用降压药，代表药物有氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平。适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化、周围血管病患者，禁忌证较少，主要不良反应为下肢水肿、头痛、面部潮红，对血糖、血脂无影响。起始剂量氨氯地平5mg每日一次，最大剂量10mg每日一次。2.ACEI：代表药物有依那普利、贝那普利、培哚普利、赖诺普利，适用于合并冠心病、心力衰竭、糖尿病肾病、慢性肾脏病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征的患者，降压同时可保护靶器官，降低尿蛋白，延缓肾病进展。主要不良反应为干咳，发生率约10%~20%，双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）患者禁用。起始剂量贝那普利10mg每日一次，最大剂量20mg每日一次。起始剂量培哚普利4mg每日一次，最大剂量8mg每日一次。3.ARB：代表药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、奥美沙坦、替米沙坦，适应症与ACEI相同，不良反应少，干咳发生率远低于ACEI，禁忌证与ACEI相同。起始剂量厄贝沙坦150mg每日一次，最大剂量300mg每日一次；缬沙坦80mg每日一次，最大剂量160mg每日一次。4.噻嗪类利尿剂：代表药物有氢氯噻嗪、吲达帕胺，适用于老年高血压、顽固性高血压、心力衰竭合并高血压，主要不良反应为低血钾、血尿酸升高，痛风患者禁用，长期使用需监测血钾，小剂量使用（氢氯噻嗪6.25~12.5mg每日，吲达帕胺1.25~2.5mg每日）不良反应轻微，对血糖血脂影响小。5.β受体阻滞剂：分为选择性β1受体阻滞剂和非选择性β受体阻滞剂，临床常用选择性β1受体阻滞剂，代表药物有美托洛尔缓释片、比索洛尔，适用于合并冠心病、快速心律失常、心力衰竭的年轻高血压患者，不良反应为心动过缓、乏力，二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者禁用。此外还有α受体阻滞剂（特拉唑嗪）、中枢性降压药（可乐定）等，不作为常规初始用药，可用于联合治疗方案中的第四种药物，或用于难治性高血压。（二）联合治疗方案推荐对于单药治疗血压未达标或2级以上高血压，推荐起始联合治疗，优先推荐以下联合方案：1.ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB：是临床首选联合方案，两种药物机制互补，降压效果叠加，不良反应相互抵消，ACEI/ARB可减轻CCB导致的下肢水肿，同时保护靶器官，适用于大多数高血压患者。2.ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂：利尿剂激活肾素-血管紧张素系统，可增强ACEI/ARB的降压作用，ACEI/ARB可抵消利尿剂导致的低血钾，适合合并心力衰竭、老年高血压患者。3.CCB+噻嗪类利尿剂：适合老年单纯收缩期高血压患者，达标率高。4.CCB+β受体阻滞剂：适合合并冠心病心绞痛的患者，CCB扩张血管，可抵消β受体阻滞剂导致的外周血管收缩，两种药物协同降压。三种药物联合推荐ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，四种药物联合在此基础上加用螺内酯，适合顽固性高血压患者，螺内酯使用需监测血钾。单片复方制剂可提高患者依从性，减少漏服，适合长期维持治疗。（三）特殊人群高血压治疗1.老年高血压：老年高血压多为单纯收缩期高血压，血压波动大，容易出现体位性低血压，起始治疗从小剂量开始，优先选择长效CCB、ACEI/ARB、噻嗪类利尿剂，根据耐受情况逐步加量，避免血压下降过快过低，收缩压达标即可，舒张压不低于60mmHg。2.妊娠高血压：禁止使用ACEI、ARB、利尿剂，推荐使用甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平，将血压控制在130~140/80~90mmHg，重度妊娠高血压需住院治疗，预防子痫。3.合并糖尿病：血压目标＜130/80mmHg，优先推荐ACEI/ARB作为基础用药，可延缓肾病进展，单药不达标加用CCB或噻嗪类利尿剂。4.合并慢性肾脏病：血压目标＜130/80mmHg，GFR＜30ml/min时，噻嗪类利尿剂效果差，换用袢利尿剂（呋塞米），ACEI/ARB使用初期需监测肌酐和血钾，肌酐升高超过基础值30%时需停药。5.难治性高血压：首先排查假性高血压、影响血压的药物（非甾体抗炎药、糖皮质激素、口服避孕药、抗抑郁药等）、继发性高血压病因，调整治疗方案为三种足量药物联合，加用螺内酯（20~40mg每日），监测血钾，大部分患者可达标。6.高血压合并心房颤动：推荐ACEI/ARB作为基础用药，可减少心房颤动复发，血压目标＜130/80mmHg，同时根据卒中风险评估给予抗凝治疗。八、继发性高血压筛查继发性高血压占高血压人群的5%~10%，多见于年轻人、起病年龄＜30岁、血压突然升高、顽固性高血压、症状性高血压人群，需要针对常见病因进行筛查：1.肾性高血压：是最常见的继发性高血压，包括肾实质病变（慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、多囊肾等）和肾动脉狭窄，筛查项目包括肾功能、肾脏超声、肾动脉超声，必要时肾动脉造影明确诊断。2.内分泌性高血压：包括原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、甲亢、甲状旁腺功能亢进，筛查项目包括血钾、醛固酮/肾素比值、血/尿儿茶酚胺、皮质醇节律、甲状腺功能、血钙等。