中国间质性肺疾病诊治指南2025版

中国间质性肺疾病诊治指南2025版一、定义与分类间质性肺疾病（ILD）是一组以肺间质炎症和/或纤维化病变为主要特征的异质性疾病，病变主要累及肺间质、肺泡腔，可伴不同程度的肺实质损伤，最终可导致气体交换障碍和呼吸衰竭。据我国2024年全国多中心ILD注册队列研究数据，我国ILD总患病率约为17.5/10万，40岁以上人群患病率升高至45.3/10万，特发性肺纤维化（IPF）占所有ILD的19.5%，结缔组织病相关ILD（CTD-ILD）占28.3%，是我国最常见的两种ILD亚型。本指南对ILD分类进行更新，分为四大类：1.已知病因的ILD：包括职业/环境暴露相关ILD（如尘肺、过敏性肺炎）、药物/治疗相关ILD（如免疫检查点抑制剂相关性肺炎、氨碘酮肺损伤）、结缔组织病相关ILD；2.特发性间质性肺炎（IIP）：分为特发性肺纤维化（IPF）、特发性非特异性间质性肺炎（iNSIP）、呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（RB-ILD）、脱屑性间质性肺炎（DIP）、隐源性机化性肺炎（COP）、急性间质性肺炎（AIP）、特发性胸膜肺弹力纤维增生症（iPPFE）、未分类的特发性间质性肺炎（uIIP）共8个亚型；3.肉芽肿性ILD：包括结节病、过敏性肺炎、肉芽肿性多血管炎等；4.其他罕见ILD：包括肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）、淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、淀粉样变、Hermansky-Pudlak综合征、特发性肺含铁血黄素沉着症等。二、诊断流程与评估（一）临床评估1.病史采集：必须详细采集3类核心病史：①暴露史：职业粉尘/化学物质暴露（如硅尘、石棉、有机粉尘）、家居/环境暴露（如发霉空调、鸟类饲养、装修材料）、吸烟史（包年）、旅游史（疫区接触史）；②既往史：结缔组织病（CTD）病史、恶性肿瘤病史、器官移植史、用药史（重点记录免疫检查点抑制剂、靶向药物、胺碘酮、甲氨蝶呤、放疗史）；③家族史：直系亲属ILD病史提示家族性肺纤维化。2.症状体征：最常见症状为渐进性活动后呼吸困难（发生率83%），其次为慢性咳嗽（发生率67%）；15%~30%患者可出现全身症状（乏力、体重下降、低热），更多见于CTD-ILD、结节病、过敏性肺炎。体征方面，Velcro啰音是肺纤维化典型体征（IPF患者阳性率85%），25%~50%晚期患者可见杵状指，肺动脉高压患者可出现P₂亢进、下肢水肿。CTD-ILD可伴发关节痛、皮疹、口干眼干等CTD相关表现。（二）影像学评估1.胸部高分辨率CT（HRCT）：是ILD诊断首选影像学检查，推荐吸气末全肺1mm层厚扫描，无需常规增强扫描。HRCT对ILD分型准确率可达70%~85%：普通型间质性肺炎（UIP）：HRCT典型表现为双下肺胸膜下分布为主的网状影、蜂窝影，伴或不伴牵拉性支气管扩张，无不符合UIP的其他特征；典型UIP影像诊断IPF的阳性预测值达90%以上。非特异性间质性肺炎（NSIP）：HRCT表现为双下肺对称分布的磨玻璃影，伴网状影、肺容积减小，蜂窝影罕见。机化性肺炎（OP）：HRCT表现为斑片实变影、支气管周围束带影，胸膜下分布多见，可伴游走性病灶。过敏性肺炎（HP）：急性期表现为弥漫磨玻璃影，亚慢性/慢性期表现为小叶中心性结节、马赛克衰减、肺纤维化，上肺受累多见。2.其他影像学检查：怀疑肺动脉高压时可行超声心动图估测肺动脉收缩压；怀疑合并肺癌时可行胸部增强CT或PET-CT；病情稳定随访者推荐低剂量CT扫描，降低辐射暴露。（三）肺功能评估推荐所有确诊ILD患者完成常规肺功能检测，包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV₁）、肺总容量（TLC）、一氧化碳弥散量（DLCO），静息/活动后动脉血气分析。ILF诊断初期及随访中肺功能改变的临床意义：FVC占预计值百分比是评估ILD疾病进展和预后的核心指标：6个月内FVC绝对下降≥10%预测值，提示疾病进展，死亡风险升高2.6倍；DLCO占预计值百分比<40%提示重度肺损伤，是IPF急性加重的高危因素；对于静息肺功能正常但存在明显活动后呼吸困难的患者，推荐完成6分钟步行试验（6MWD），6MWD<300m提示预后不良。（四）血液与血清学检测1.常规检查：血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（LDH），LDH升高提示肺损伤活动，尤其多见于IPF急性加重、皮肌炎/多发性肌炎相关ILD；2.自身抗体检测：所有不明原因ILD均需常规筛查抗核抗体（ANA）、抗可提取核抗原抗体（ENA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）、类风湿因子（RF）、抗MDA5抗体、抗Jo-1抗体等肌炎特异性抗体。对于无明确CTD临床症状的ILD，若肌炎特异性抗体阳性，仍可诊断为CTD-ILD，此类患者占不明原因ILD的10%~15%。3.生物标志物：推荐将外周血涎液化糖链抗原-6（KL-6）、表面活性蛋白D（SP-D）作为ILD活动度和预后评估的辅助指标：KL-6≥1000U/ml提示ILD进展风险升高，预后较差。（五）支气管镜与肺活检1.支气管镜检查：对于怀疑感染、肿瘤、过敏性肺炎、结节病的ILD，推荐行支气管肺泡灌洗（BALF）检查：BALF淋巴细胞比例>40%支持过敏性肺炎、结节病诊断；中性粒细胞比例升高多见于IPF、UIP；嗜酸性粒细胞比例升高提示嗜酸性粒细胞性肺疾病。2.外科肺活检/经支气管冷冻肺活检（TBCB）：①HRCT表现为典型UIP，且临床排除其他病因，无需活检即可诊断IPF；②HRCT表现不典型，无法明确分型、怀疑其他疾病时，推荐优先选择TBCB，其对ILD分型准确率为75%~85%，并发症发生率低于外科肺活检；③TBCB无法明确诊断，或病灶位置局限适合手术时，可行胸腔镜外科肺活检。三、常见ILD亚型诊断标准（一）特发性肺纤维化（IPF）诊断需同时满足以下条件：①排除其他已知病因的ILD（如职业暴露、药物、CTD）；②HRCT表现为典型UIP型；③HRCT为疑似UIP型者，经TBCB或外科肺活检病理证实为UIP型。（二）结缔组织病相关ILD（CTD-ILD）诊断标准：①确诊CTD（符合对应CTD分类标准）；②存在ILD影像学/病理证据；③排除其他原因导致的ILD。对于血清抗体阳性、无明确CTD临床症状的ILD，定义为未分化结缔组织病相关ILD（UCTD-ILD），归类于CTD-ILD管理。（三）过敏性肺炎（HP）诊断标准：①明确暴露史（抗原暴露后症状加重，脱离后症状缓解）；②影像学符合HP特征；③BALF淋巴细胞比例>30%；④必要时病理证实肉芽肿性炎症；排除其他肉芽肿性疾病即可诊断。（四）隐源性机化性肺炎（COP）诊断标准：①病理证实为机化性肺炎；②排除已知病因（如感染、药物、CTD、恶性肿瘤），即可诊断。四、治疗原则与方案（一）总体治疗原则1.去除病因：已知病因的ILD首先去除诱因：如脱离职业暴露环境、停用导致肺损伤的药物、控制CTD原发病；过敏性肺炎患者严格避免接触抗原是治疗核心。2.分层治疗：根据疾病进展风险分层，低风险患者以随访观察为主，高风险患者尽早启动抗纤维化/抗炎治疗；3.合并症管理：重视肺动脉高压、胃食管反流、肺癌、呼吸衰竭等合并症的规范管理；4.全程管理：建立长期随访制度，动态评估疾病活动度和进展，及时调整治疗方案。（二）特发性肺纤维化（IPF）治疗1.抗纤维化治疗：所有确诊IPF患者，排除禁忌证后均推荐尽早启动抗纤维化治疗，目前循证医学证实有效的药物包括：尼达尼布：150mg口服每日2次，可将IPF患者FVC年下降率降低约50%，显著降低急性加重风险，中位生存期延长2.5年，常见不良反应为腹泻，多数轻度可耐受；吡非尼酮：初始剂量递增至每次200~400mg每日3次，可降低FVC下降速率，不良反应为乏力、胃肠道反应、光敏性皮炎。对于FVC占预计值<50%、DLCO占预计值<30%的晚期IPF，抗纤维化治疗仍可获益，不推荐常规使用激素和免疫抑制剂治疗IPF。2.急性加重（AE-IPF）治疗：AE-IPF定义为1个月内出现呼吸困难加重、影像学新发磨玻璃影/实变影，排除心力衰竭、感染等其他原因。推荐方案：①大剂量糖皮质激素：甲泼尼龙500~1000mg/d冲击治疗3~5天，后续逐渐减量；②维持抗纤维化治疗（尼达尼布/吡非尼酮）；③合并呼吸衰竭者给予氧疗、机械通气支持，有条件者评估肺移植指征；不推荐常规使用抗生素和抗凝药物。3.非药物治疗：推荐所有IPF患者戒烟，氧疗目标为静息状态下血氧饱和度≥90%；推荐病情稳定者进行肺康复训练；符合条件者尽早列入肺移植等待名单，IPF肺移植术后5年生存率约为50%~60%。（三）CTD-ILD治疗治疗方案需根据CTD原发病活动度、ILD炎症程度、纤维化分期综合制定：1.炎症活动期CTD-ILD：表现为磨玻璃影、斑片实变影，肺功能进行性下降，推荐：轻度：糖皮质激素（泼尼松0.5mg/kg/d）联合免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯1~1.5g/d或硫唑嘌呤2mg/kg/d）；中度/重度：甲泼尼龙0.5~1g/d冲击3~5天，后续泼尼松逐渐减量，联合环磷酰胺（每月0.6~0.8g静脉输注）诱导治疗，诱导治疗6个月后改为吗替麦考酚酯维持治疗；抗MDA5抗体阳性快速进展型CTD-ILD：推荐激素联合环磷酰胺+钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司）三联治疗，必要时联合丙种球蛋白冲击治疗，此亚型病死率可达30%~40%，需尽早干预。2.纤维化为主稳定期CTD-ILD：对于已经出现明显肺纤维化，且6个月内FVC下降≥10%，排除炎症活动后，可加用抗纤维化药物（尼达尼布）治疗，INBUILD研究证实尼达尼布可减慢除IPF外进展性纤维化ILD的FVC下降速率，CTD-ILD亚组分析获益一致。（四）其他常见ILD治疗1.隐源性机化性肺炎（COP）：首选糖皮质激素治疗，初始泼尼松0.75~1mg/kg/d，4~6周后逐渐减量，总疗程6~12个月，复发患者可延长疗程或加用免疫抑制剂，总体预后良好，5年生存率达80%以上。2.过敏性肺炎（HP）：急性期脱离抗原后症状可缓解，症状明显者给予泼尼松0.5~1mg/kg/d，2~4周后逐渐减量；慢性纤维化性HP，若疾病进展可加用抗纤维化治疗。3.结节病：Ⅰ期无症状结节病无需治疗，定期随访；Ⅱ期以上有明显症状、肺功能异常、胸外受累者，首选糖皮质激素治疗，激素不耐受或复发者加用免疫抑制剂（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤）。五、随访管理所有ILD患者确诊后均需建立长期随访制度，随访频率根据疾病风险调整：1.未治疗、病情稳定的低风险ILD：每6~12个月随访1次，完善胸部CT、肺功能检查；2.接受治疗的进展性ILD：初始治疗每3个月随访1次，病情稳定后每6个月随访1次；随访内容包括症状评估、肺功能（FVC、DLCO）、胸部HRCT、合并症评估，6个月内FVC下降≥10%或FVC下降