中国癫痫防治指南2025版

中国癫痫防治指南2025版一、流行病学与疾病负担我国癫痫疾病负担长期居全球首位，最新流行病学调查数据显示：我国癫痫终生患病率为7.15‰，活动性癫痫患病率为4.9‰，据此估算我国现有活动性癫痫患者约680万，年新发癫痫患者约40~50万。发病年龄呈双峰分布：10岁以下儿童（发病率138/10万）、65岁以上老年人群（发病率127/10万）为发病高峰；病因构成随年龄变化存在显著差异：儿童期以先天性发育异常、围产期损伤、中枢神经系统感染为主；青年期以脑外伤、脑血管畸形、海马硬化多见；中老年群体以脑血管病（占比42.6%）、脑肿瘤（11.3%）、神经退行性疾病（10.2%）为首要病因。疾病负担方面，我国活动性癫痫患者治疗缺口约25.8%，农村地区治疗缺口达41.2%；约34.7%的成人癫痫患者、47.2%的儿童癫痫患者共患焦虑、抑郁等精神心理障碍，41.1%的患者存在认知功能损害，癫痫患者猝死（SUDEP）年发生率约为1.2/1000患者年，难治性癫痫患者SUDEP年发生率升至9.0/1000患者年。二、定义与分类（一）定义癫痫是由于大脑神经元异常同步放电导致的短暂性脑功能障碍的慢性脑部疾病，具有发作性、短暂性、重复性、刻板性的临床特征；单次痫性发作为大脑神经元异常同步放电导致的一过性临床表现，仅有单次发作但再次发作风险高于60%者，也可诊断为癫痫。（二）分类（2017年ILAE分类中国适配版）1.按发作类型分类（1）局灶性发作：起源于一侧大脑半球网络内的异常放电，分为意识保留型局灶性发作、意识障碍型局灶性发作；继发全面性发作由局灶性发作扩散累及双侧大脑半球。（2）全面性发作：起源于双侧大脑皮层及皮层下网络的异常放电，分为：全面性强直-阵挛发作、失神发作（典型失神/不典型失神）、肌阵挛发作、强直发作、失张力发作。（3）不明起源发作：发作起源无法明确的类型。2.按病因分类分为六大类：结构遗传性、感染性、代谢性、免疫性、未知病因。3.按综合征分类共涵盖36个明确的癫痫综合征，按起病年龄分为：新生儿期起病、婴儿期起病、儿童期起病、青少年期起病、成人期起病、不限年龄起病六大类。三、诊断（一）诊断流程癫痫诊断需遵循“三步原则”：第一步明确是否为癫痫；第二步明确发作类型及癫痫综合征；第三步明确病因及共患病。1.病史采集：是诊断的核心依据，需完整采集发作起始症状、发作过程、意识状态、持续时间、发作后状态、发作诱因、发作频率，同时询问出生史、生长发育史、既往脑损伤史、家族史、用药史。需强调向目击者采集发作信息，避免仅依赖患者自我描述导致诊断偏差。2.辅助检查（1）脑电图（EEG）：是癫痫诊断的首选辅助检查，常规脑电图阳性率约30%~50%，长程视频脑电图（VEEG）阳性率可达80%~85%，怀疑癫痫者首次检查优先选择3小时以上长程脑电图或24小时动态脑电图；术前评估患者需行长程视频脑电图捕捉至少3次惯常发作。（2）影像学检查：所有新发癫痫患者均需行头颅影像学检查，排除结构性病因，优先推荐头颅MRI，MRI敏感度是CT的2~3倍，对海马硬化、皮层发育不良、微小肿瘤的检出率显著优于CT；怀疑急性脑卒中、颅内钙化、出血的患者首选CT检查。3.0TMRI是癫痫病因评估的最优选择，常规序列需包含T₁WI、T₂WI、FLAIR、DWI，怀疑海马硬化加做冠状位T₂FLAIR，怀疑血管病变加做MRA，怀疑肿瘤加做增强扫描。（3）病因学检查：所有儿童及青少年起病的不明原因癫痫，推荐行基因检测，一级亲属有癫痫或热性惊厥史者优先检测；成人不明原因癫痫也推荐行遗传相关筛查；怀疑代谢性病因者检测血氨基酸、尿有机酸、血乳酸、血糖、电解质、肝肾功能、甲状腺功能；怀疑自身免疫性癫痫检测抗神经元抗体（抗NMDAR抗体、抗LGI1抗体、抗GABAB抗体等）。（4）共患病筛查：所有癫痫患者均需筛查情绪、认知功能，成人采用PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表，儿童采用儿童抑郁量表、Rutter儿童行为量表，认知功能采用MoCA量表进行初步筛查。（二）诊断标准符合以下任一条件即可诊断癫痫：①至少2次间隔>24小时的非诱发性痫性发作；②1次非诱发性痫性发作，且未来10年再次发作风险≥60%（符合脑电图癫痫样放电、头颅影像学明确结构性病灶、癫痫综合征特征表现任一条件）；③诊断明确的癫痫综合征。反射性癫痫、妊娠期癫痫、新生儿癫痫按照对应疾病特征诊断。四、治疗（一）治疗原则1.首次非诱发性发作：若脑电图发现癫痫样放电、头颅MRI存在明确病灶、患者为癫痫综合征、存在神经功能缺损，再次发作风险>60%，推荐立即启动抗癫痫发作药物（ASMs）治疗；无上述高危因素者，可告知患者及家属风险，暂时观察，若再次发作再启动治疗。2.明确诊断的癫痫：均应尽早启动ASMs治疗，优先单药治疗，单药治疗无效者可考虑联合治疗，联合治疗不超过2~3种药物；根据发作类型、综合征、病因、共患病、患者年龄、生育需求、经济情况个体化选择药物，治疗期间定期监测血药浓度、肝肾功能、血常规。（二）抗癫痫发作药物治疗1.不同发作类型的药物选择（一线方案优先推荐）（1）局灶性发作：一线药物为卡马西平、奥卡西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪；添加治疗推荐丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁、唑尼沙胺；老年患者优先推荐左乙拉西坦、拉莫三嗪，避免卡马西平、苯巴比妥的中枢不良反应。（2）全面性强直-阵挛发作：一线药物为丙戊酸钠、拉莫三嗪、左乙拉西坦；特发性全面性癫痫避免使用卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁，可加重肌阵挛、失神发作。（3）特发性肌阵挛：一线药物丙戊酸钠、左乙拉西坦、托吡酯，禁忌卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁、普瑞巴林。（4）典型失神发作：一线药物乙琥胺、丙戊酸钠、拉莫三嗪，乙琥胺仅对失神有效，合并全面强直阵挛者推荐丙戊酸钠，禁忌卡马西平、奥卡西平。（5）不典型失神、失张力发作：一线药物丙戊酸钠、托吡酯、左乙拉西坦。2.不同癫痫综合征的药物选择（1）儿童良性癫痫伴中央颞区棘波：发作频率低者可暂不治疗，发作频繁者首选奥卡西平、卡马西平，避免丙戊酸钠（青春期女性）。（2）儿童失神癫痫：首选乙琥胺联合拉莫三嗪，或丙戊酸钠单药治疗。（3）青少年肌阵挛癫痫：首选丙戊酸钠，无生育需求者优先推荐，有生育需求者推荐左乙拉西坦联合拉莫三嗪。（4）婴儿痉挛症：一线治疗为促肾上腺皮质激素（ACTH）或氨己烯酸，合并结节性硬化者首选氨己烯酸，添加治疗推荐丙戊酸钠、托吡酯。（5）Dravet综合征：首选丙戊酸钠、司替戊醇、左乙拉西坦，禁忌卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪，可加重发作。（6）LGI1脑炎相关自身免疫性癫痫：一线治疗为糖皮质激素、静脉免疫球蛋白、血浆置换，联合抗癫痫药物优先推荐左乙拉西坦，合并低钾性周期瘫痪者避免卡马西平诱发心律失常。3.治疗监测与调整初始治疗从小剂量开始滴定，逐渐加量至目标剂量，达标后监测发作控制情况、不良反应，未达标且无明显不良反应者可继续加量；单药足量治疗仍不能控制发作者，可添加第二种药物，发作完全控制后1年以上可逐渐停用第一种药物，仍控制不佳者保留两种药物联合治疗；达到临床无发作2~5年（根据综合征、病因调整：儿童良性癫痫2年，症状性癫痫3~5年），脑电图正常，可考虑逐渐减停药物，减停过程需6~12个月，避免突然停药诱发癫痫持续状态。育龄期女性避免使用丙戊酸钠、苯妥英钠，推荐拉莫三嗪、左乙拉西坦，补充叶酸（每日0.4~0.8mg），分娩后继续维持原剂量治疗。肾功能不全患者优先选择经肝脏代谢的拉莫三嗪、丙戊酸钠，肌酐清除率<50ml/min者调整左乙拉西坦剂量；肝功能不全患者优先选择左乙拉西坦、托吡酯，调整丙戊酸钠剂量。血药浓度监测指征：初始治疗达标后、怀疑药物中毒、联合用药、调整剂量、肝肾功能异常、依从性不佳者，常规药物治疗谷浓度参考范围：卡马西平4~12μg/ml、丙戊酸钠50~100μg/ml、苯妥英钠10~20μg/ml、左乙拉西坦12~46μg/ml、拉莫三嗪5~20μg/ml。（三）手术治疗1.手术适应证药物难治性癫痫，即经两种正确选择、可耐受的一线ASMs规范治疗后，仍不能达到持续12个月无发作，即可判定为药物难治性癫痫，推荐尽早评估手术；存在明确可切除的致痫灶（如海马硬化、局灶性皮层发育不良、脑肿瘤、脑血管畸形），即使发作控制不佳也推荐早期手术；癫痫持续状态需要急诊手术者。2.手术方式选择（1）致痫灶切除术：是最常用的根治性手术，适合致痫灶局限、不位于功能区的患者，术后5年无发作率可达60%~70%。（2）姑息性手术：包括胼胝体切开术（适合全面性发作、多灶性致痫灶，以失张力发作、跌倒发作为主的患者）、迷走神经刺激术（VNS）、脑深部电刺激术（DBS），适合无法行致痫灶切除的难治性癫痫患者，术后发作频率减少≥50%的比例约为50%~60%，可改善患者生活质量。（3）激光间质热疗（LITT）：适合颅内深部小病灶、不能耐受开颅手术的患者，创伤小、恢复快。3.术前评估必须完成：长程视频脑电图、头颅3.0TMRI、神经心理学评估，必要时行PET-CT、MEG、颅内电极植入脑电图明确致痫灶位置及功能区边界。（四）其他治疗1.生酮饮食：是难治性儿童癫痫的首选辅助治疗方案，对Dravet综合征、婴儿痉挛症、Doose综合征、葡萄糖转运体1缺陷综合征疗效明确，有效率可达50%~60%；分为经典生酮饮食、中链甘油三酯生酮饮食、改良阿特金斯饮食，需在营养科医师指导下实施，定期监测血脂、肝肾功能、血尿酮体。2.免疫治疗：自身免疫性脑炎导致的癫痫，除常规抗癫痫药物外，需尽早启动糖皮质激素、静脉免疫球蛋白、血浆置换等一线免疫治疗，一线治疗无效者使用利妥昔单抗、环磷酰胺等二线免疫治疗。3.迷走神经刺激：治疗10年后，约60%的患者发作频率减少≥50%，10%左右患者可达到无发作，同时可改善认知、情绪状态。五、癫痫持续状态处理（一）定义癫痫持续发作超过5分钟，或频繁发作，发作间期意识未恢复至基线水平，即为癫痫持续状态；难治性癫痫持续状态指经足量一线、二线抗癫痫药物治疗后仍持续发作超过60分钟。（二）处理流程1.第一阶段（发作0~5分钟）：初始稳定保持呼吸道通畅，吸氧，监测生命体征、血氧饱和度，建立静脉通路，检测血糖、电解质，排除低血糖导致的痫性发作，低血糖者予10%葡萄糖静脉推注。2.第二阶段（发作5~20分钟：终止发作）首选地西泮10~20mg（成人），按2~5mg/min速度静脉推注，或咪达唑仑10mg肌肉注射，儿童按0.1~0.2mg/kg体重计算；10分钟发作未终止者可重复给药一次。3.第三阶段（发作20~60分钟：难治性发作处理）初始治疗无效者，予丙戊酸钠15~30mg/kg静脉推注，然后以1mg/kg/h维持，或左乙拉西坦1000~3000mg静脉推注，或苯妥英钠15~20mg/kg静脉推注，速度不超过50mg/min；上述药物无效者进入难治性阶段，予丙泊酚或咪达唑仑持续静脉泵入，转入ICU行气道管理，持续脑电图监测，发作终止后逐渐减停药物，同时明确病因针对治疗。我国成人癫痫持续状态病死率约为3.6%~9.3%，难治性癫痫持续状态病死率可达20%~30%，尽早终止发作可显著降低病死率、致残率。六、共患病管理1.精神共患病：抑郁是癫痫最常见的共患病，发生率30%~50%，优先推荐SSRI类抗抑郁药物（西酞普兰、舍曲林），避免使用安非他酮、氯米帕明，可降低痫性发作阈值；焦虑障碍可使用阿普唑仑、丁螺环酮，心境障碍合并癫痫优先拉莫三嗪，兼具抗癫痫、心境稳定作用。2.认知损害：约40%癫痫患者存在认知损害，优先选择对认知影响小的ASMs：左乙拉西坦、拉莫三嗪，避免苯妥英钠、托吡酯的认知不良反应，可联合使用多奈哌齐改善认知功能。3.心脑血管共患病：老年癫痫合并高血压、糖尿病，优先选择对血压、血糖影响小的左乙拉西坦、拉莫三嗪，避免丙戊酸钠导致体重增加、血脂异常，避免卡马西平导致低钠血症。4.睡眠障碍：约40%癫痫患者合并睡眠呼吸暂停，睡眠呼吸暂停可加重癫痫发作，重度患者推荐持续气道正压通气（CPAP）治疗，改善发作控制。七、预防与管理1.一级预防：针对病因开展预防：做好围产期保健，减少产伤、窒息导致的脑损伤；做好儿童疫苗接种，预防中枢神经系统感染；防控脑血管病危险因素，控制血压、血糖、血脂，戒烟限酒，降低中老年脑血管病相关癫痫的发病风险；避免头部外伤，减少脑外伤后癫痫；做好婚前遗传咨询，有癫痫家族史者行产前诊断，减少遗传性癫痫患儿出生。2.二级预防：早诊断、早治疗，降低癫痫复发风险，减少猝死、认知损害等不良预后，加强基层医生培训，提高农村地区癫痫诊断率、治疗率，推进癫痫防治项目覆盖，缩小城乡治疗缺口。3.患者长期管理：建立“医院-社区-家庭”一体化管理模式，指导患者养成良好生活习惯，避免熬夜、过度劳累、饮酒、浓茶咖啡等诱发因素，规律服药，避免自行减停药物；未成年人癫痫患者需关注生长发育、学业，成人关注就业、生育，告知患者癫痫患者可以正常结婚生育，遗传风险仅约2%~5%，避免过度焦虑；癫痫患者禁止从事高空作业、驾驶、游泳、操作高危器械等工作，避免发作时发生意外；长期管理中需每6~12个月复查脑电图、肝肾功能、血药浓度，评估发作控制情况及不良反应，及时调整治疗方案。4.SUDEP预防：SUDEP是癫痫患者首位致死原因，高危因素包括：全面性强直-阵挛发作频率≥1次/年、夜间发作、治疗不规范、多药联合、年龄16~40岁，针对高危患者需加强健康教育，建议避免单独睡眠，规范治疗控制发作，降低SUDEP发生风险。八、特殊人群处理1.儿童癫痫：优先选择对认知影响小的药物，奥卡西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪，避免大剂量丙戊酸钠影响认知发育，婴儿痉挛症尽早启动ACTH治疗，改善远期预后，