中国动脉粥样硬化防治指南2025版

中国动脉粥样硬化防治指南2025版一、流行病学与疾病负担动脉粥样硬化（AS）是缺血性心脑血管疾病的核心病理基础，我国AS相关疾病负担长期位居全球首位。最新全国慢性病及危险因素监测数据显示：我国40岁及以上人群颈动脉粥样硬化患病率为36.2%，其中颈动脉斑块检出率为28.8%，下肢动脉粥样硬化闭塞症（LEAOD）在≥65岁人群中患病率为15.6%，冠心病（CHD）死亡率从2010年的80.1/10万上升至2023年的130.2/10万，缺血性卒中死亡率达到129.4/10万。我国AS危险因素暴露率持续处于高水平：18岁及以上人群高血压患病率为27.5%，血脂异常患病率为40.4%，糖尿病患病率为11.9%，现在吸烟率为26.6%，中心型肥胖率为29.1%，多重危险因素聚集率达31.8%，上述危险因素的控制率仅分别为59.6%、16.4%、50.1%，AS一级预防仍存在巨大缺口。二、危险因素分类与风险评估（一）危险因素分类1.不可改变危险因素：年龄（≥40岁风险显著升高）、性别（男性发病早于女性，绝经后女性风险升高）、遗传家族史（早发心血管病家族史：男性<55岁、女性<65岁发病，一级亲属患病者自身AS风险升高2~3倍）。2.可改变危险因素：明确致病性危险因素包括高血压、血脂异常（尤其是低密度脂蛋白胆固醇[LDL-C]升高）、糖尿病、吸烟（含二手烟）、肥胖；潜在致病性危险因素包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低、甘油三酯（TG）升高、高尿酸血症（血尿酸>420μmol/L时AS风险升高1.45倍）、高同型半胱氨酸血症（同型半胱氨酸≥15μmol/L时卒中风险升高1.52倍）、慢性炎症（hs-CRP>3mg/L时AS进展风险升高1.2倍）、睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）等。（二）风险分层评估本指南推荐采用“中国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评估工具（2023修订版）”进行10年ASCVD发病风险分层，针对不同人群分层如下：1.极高危人群：已诊断ASCVD（包括急性冠脉综合征、稳定性冠心病、缺血性心肌病、冠状动脉血运重建术后、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、症状性LEAOD）；或LDL-C≥4.9mmol/L；或糖尿病合并≥1个主要危险因素（高血压、吸烟、肥胖、早发心血管病家族史）；或慢性肾脏病（CKD）3~4期。此类人群10年ASCVD发病风险≥10%，需要立即启动干预。2.高危人群：符合以下任一情况即为高危：LDL-C1.8~4.8mmol/L且总胆固醇（TC）4.9~7.2mmol/L，同时合并高血压或≥2个其他危险因素；糖尿病合并LDL-C<1.8mmol/L且无其他危险因素；CKD1~2期合并高血压；10年ASCVD风险≥10%且<20%。3.中危人群：10年ASCVD风险≥5%且<10%。4.低危人群：10年ASCVD风险<5%。对于40~75岁中危人群，推荐补充检测颈动脉内中膜厚度（CIMT）、冠状动脉钙化积分（CAC）提升风险评估准确性：CAC积分为0者可降低风险分层，1~99分者维持原有分层，≥100分者升级为高危；CIMT≥1.0mm或存在颈动脉斑块者升级风险分层。三、一级预防：生活方式与危险因素干预（一）治疗性生活方式干预治疗性生活方式干预是AS预防的基础，需贯穿全病程管理：1.膳食干预：推荐低精制糖、低饱和脂肪、低钠盐饮食，每日钠盐摄入≤5g，添加糖摄入≤25g，饱和脂肪占总能量比例<10%，反式脂肪<1%；增加全谷物（每日25~40g）、新鲜蔬果（每日300~500g蔬菜，200~350g水果）、不饱和脂肪酸（每日坚果25~35g，优先选择橄榄油、茶籽油作为烹调用油）、深海鱼类（每周2~3次，每次100~150g）摄入；减少加工肉类、红肉、油炸食品摄入。2.运动干预：推荐成年人每周进行≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车等，心率达到(220-年龄)×60%~70%），或每周≥75分钟高强度有氧运动，每周2~3次抗阻训练；避免连续久坐超过1小时，每小时起身活动3~5分钟；合并ASCVD人群需在病情稳定后，在心功能评估基础上制定个体化运动方案。3.体重管理：推荐维持体重指数（BMI）在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm；超重肥胖者推荐3~6个月内降低体重5%~10%，通过饮食控制联合运动实现长期体重维持。4.控烟限酒：所有人群严格戒烟，包括避免二手烟暴露，戒烟可降低ASCVD风险36%，推荐戒烟门诊结合药物干预提高戒烟成功率；不推荐饮酒，若饮酒严格限制摄入量：男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g。5.心理干预：长期焦虑抑郁、压力过大可升高AS风险，建议高危人群进行情绪管理，严重心理疾病患者及时转诊精神专科干预。（二）危险因素管控目标1.血压管理：一般高血压患者降压目标<130/80mmHg；≥65岁老年患者降压目标<140/90mmHg，耐受可降至<130/80mmHg；ASCVD合并高血压患者收缩压控制在110~130mmHg之间，避免舒张压<60mmHg。优先选择ACEI/ARB、长效钙通道阻滞剂（CCB）、噻嗪类利尿剂作为基础用药，合并冠心病患者可加用β受体阻滞剂。2.血脂管理：本指南坚持LDL-C为首要干预靶点，非HDL-C为次要靶点，不同风险分层管控目标如下：极高危人群：LDL-C<1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线降幅≥50%；对于2年内发生≥2次主要不良心血管事件（MACE）的超高危人群，推荐LDL-C<1.0mmol/L（40mg/dl）。高危人群：LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl），且较基线降幅≥50%。中低危人群：LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dl）。生活方式干预是基础，血脂不达标者启动药物治疗：首选他汀类药物，中等强度他汀作为起始治疗；他汀不耐受或不达标者，联合依折麦布；仍不达标者联合PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗），可进一步降低LDL-C50%~60%，降低ASCVD事件风险15%~20%。对于TG≥1.7mmol/L人群，生活方式干预后仍TG≥2.3mmol/L，合并高心血管风险者可加用高纯度ω-3脂肪酸（IPE，每日4g），可进一步降低ASCVD风险25%。3.血糖管理：一般糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）目标<7.0%；病程短、无严重并发症的年轻患者可控制至<6.5%；老年、合并严重ASCVD患者目标放宽至<7.5%~8.0%。优先选择具有ASCVD获益证据的GLP-1RA（胰高糖素样肽-1受体激动剂）或SGLT2i（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂），无论HbA1c是否达标，合并ASCVD或高危因素的糖尿病患者均推荐起始使用，可降低MACE风险14%~16%，降低心衰住院风险30%以上。4.其他危险因素管理：高尿酸血症合并心血管高危者，推荐血尿酸控制<360μmol/L；高同型半胱氨酸血症者，每日补充0.8mg叶酸，可降低卒中风险21%；OSAHS患者推荐持续气道正压通气（CPAP）治疗，可改善血管内皮功能，降低血压波动。四、二级预防：AS性疾病规范化诊疗（一）诊断与筛查1.无症状高危人群筛查：推荐≥40岁高危人群每1~2年筛查血脂、血糖，每2~3年行颈动脉超声检查检测CIMT及斑块；对于心血管病中高危人群，可选择性行CAC检测筛查冠状动脉粥样硬化。2.有症状人群诊断：出现胸痛、胸闷等疑似冠心病症状者，优先选择冠状动脉CT血管造影（CTA）或运动负荷心电图检查；对于高度疑似冠心病患者，行侵入性冠状动脉造影明确诊断；出现头昏、一过性黑矇、肢体无力等症状者，行颈动脉、椎动脉超声或CTA明确颅外动脉病变；出现间歇性跛行、静息痛者，检测踝肱指数（ABI），ABI<0.9可诊断LEAOD，进一步行下肢动脉CTA明确病变范围。（二）药物治疗所有确诊AS性疾病患者，若无禁忌均需坚持以下药物治疗：1.抗血小板治疗：稳定性ASCVD患者推荐长期服用阿司匹林（75~100mg/d）；阿司匹林不耐受者替换为氯吡格雷（75mg/d）。急性冠脉综合征（ACS）或冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者，采用阿司匹林（100mg/d）联合P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mg/d）双联抗血小板治疗（DAPT）：ACS植入药物洗脱支架（DES）者DAPT维持12个月，单纯药物治疗ACS者DAPT维持12个月；稳定性冠心病植入DES者DAPT维持6个月，高出血风险者可缩短至3个月，低出血风险、高缺血风险者可延长至12个月以上。对于缺血高危、出血低危的冠心病患者，可采用阿司匹林联合替格瑞洛长期维持治疗，降低MACE风险。2.调脂治疗：确诊ASCVD属于极高危，严格按照一级预防目标管控LDL-C，基线LDL-C≥1.4mmol/L者，起始他汀联合依折麦布，4~6周不达标加用PCSK9抑制剂，长期维持治疗，每3~6个月监测血脂达标情况。3.抗心肌缺血治疗：冠心病合并心绞痛者，发作时舌下含服硝酸甘油，长期使用β受体阻滞剂（目标静息心率55~60次/分）或长效硝酸酯类药物改善症状，不能耐受β受体阻滞剂者可替换为非二氢吡啶类CCB。4.抗凝治疗：非瓣膜性房颤合并AS性疾病患者，根据CHA₂DS₂-VASc评分选择口服抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药（NOAC），出血风险评分HAS-BLED≥3分者需加强出血监测。（三）侵入性与血运重建治疗1.冠状动脉粥样硬化：对于稳定性冠心病，狭窄50%~70%且有明确心肌缺血证据，或狭窄≥70%者，可选择PCI治疗；左主干病变、多支血管病变合并糖尿病者，优先评估冠状动脉旁路移植术（CABG）获益。ACS患者，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病12小时内优先行急诊PCI，不能行PCI者符合条件可行静脉溶栓，发病12~24小时仍有胸痛或血流动力学不稳定者也可行急诊PCI；非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）根据危险分层，极高危患者2小时内紧急血运重建，高危患者24小时内早期介入，低危患者可择期介入。2.颈动脉粥样硬化狭窄：无症状重度狭窄（≥70%），合并卒中高危因素者，可选择颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS）；症状性狭窄（近6个月有TIA或缺血性卒中）中度狭窄（50%~69%）可根据患者情况选择CEA/CAS，重度狭窄（≥70%）推荐血运重建，CEA为首选，高手术风险者选择CAS。3.下肢动脉粥样硬化闭塞症：间歇性跛行患者首选运动锻炼联合药物治疗，保守治疗无效影响生活质量，或出现静息痛、肢体坏疽者，行下肢动脉介入开通或旁路移植术。五、特殊人群防治（一）老年人群（≥75岁）老年AS患者风险分层不单独以年龄下调干预强度，应结合生理年龄、预期寿命、合并疾病、耐受性制定个体化方案：LDL-C目标可适当放宽，极高危者可目标设定为<1.8mmol/L，优先选择中等强度他汀，逐步滴定剂量，避免大剂量他汀引发的肌肉不良反应；降压避免降压过快过低，收缩压目标可设为130~140mmHg，优先选择长效平稳降压药物；抗血小板治疗需评估出血风险，高出血风险者可采用小剂量阿司匹林（75mg/d）单药长期维持。（二）女性人群绝经后女性AS风险显著升高，与雌激素水平下降相关，不推荐激素替代治疗用于AS预防；妊娠合并血脂异常者，禁用他汀、依折麦布，仅生活方式干预，产后再启动药物治疗；女性ASCVD患者症状不典型，需提高筛查诊断率，危险因素管控目标与男性一致。（三）慢性肾脏病人群CKD患者AS风险显著升高，属于高危/极高危人群，LDL-C目标<1.8mmol/L，eGFR≥30ml/min/1.73m²可安全使用他汀，eGFR<30者优先选择阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，调整剂量使用，LDL-C不达标联合依折麦布、PCSK9抑制剂；血压目标<130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB，兼具肾脏保护作用。（四）家族性高胆固醇血症（FH）FH是AS早发的主要遗传病因，杂合子FH患者LDL-C基线≥4.9mmol/L，属于极高危，LDL-C目标<1.4mmol/L，需要尽早启动他汀联合依折麦布+PCSK9抑制剂三联治疗，纯合子FH可联合PCSK9抑制剂、LDL血浆置换，控制LDL-C达标可显著降低早发ASCVD风险。六、长期管理与患者教育AS是慢性进展性疾病，需坚持长期规范化管理，建立“三级医院-基层医疗机构-患者”协同管理模式：三级医