中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南2025版

中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南2025版一、定义与流行病学肺血栓栓塞症（PTE）是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和右心功能障碍疾病，为静脉血栓栓塞症（VTE）的重要组成部分，其与深静脉血栓形成（DVT）统称为VTE。流行病学数据我国大陆地区住院患者VTE总体患病率为1.08‰，其中PTE占VTE的29.8%；近10年我国PTE全因死亡率从2015年的16.1%降至2024年的8.8%，规范预防可使外科、内科住院患者PTE发生率降低50%~60%。年龄是PTE发病的独立危险因素，40岁以上人群每增加10岁，发病风险升高1倍。我国PTE危险因素构成中，外科手术/创伤占31.2%，恶性肿瘤占27.6%，制动/卧床超过3天占19.4%，妊娠/产褥期占4.1%，中心静脉置管占12.3%，既往VTE病史占8.7%，肥胖（BMI≥28kg/m²）占9.2%。二、危险因素与风险评估危险因素分层1.强危险因素（OR＞10）：髋/膝关节置换术、脊柱手术、严重创伤（多发骨折、骨盆骨折）、脊髓损伤、既往VTE病史、活动期恶性肿瘤。2.中等危险因素（OR2~10）：中心静脉置管、化疗、糖皮质激素治疗、慢性心力衰竭/呼吸衰竭、肥胖、妊娠/产褥期、长途旅行（乘车/乘船＞4小时）。3.弱危险因素（OR＜2）：久坐、妊娠早期、口服避孕药、吸烟、糖尿病。风险评估模型1.外科住院患者：推荐采用Caprini血栓风险评估模型，根据评分分为4层：低危（0~1分）PTE发生率约0.5%；中危（2分）发生率约2.0%；高危（3~4分）发生率约5.0%；极高危（≥5分）发生率约10.0%，极高危患者必须联合药物预防。2.内科住院患者：推荐采用Padua血栓风险评估模型，评分≥4分为VTE高危，发生率约6.0%；＜4分为低危，发生率约0.3%，高危患者需规范药物预防。3.特殊人群：恶性肿瘤患者推荐采用Khorana模型进行风险评估，评分≥3分者为高危，推荐院外长期预防。三、诊断策略临床疑诊对于不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、心动过速、低血压，合并DVT症状（单侧下肢肿胀、疼痛、皮温升高）的患者，需高度疑诊PTE：对于休克、持续性低血压的疑似高危PTE患者，需立即行床旁超声心动图检查，排除心包填塞、急性冠脉综合征后，若发现右心负荷过重、肺动脉近端血栓，可直接启动溶栓等急救处理；非高危疑似PTE患者，首选结合危险因素、临床表现进行验前概率分层，常用Wells评分：≤4分为低度可能，2~6分为中度可能，＞6分为高度可能。辅助检查1.D-二聚体：低度/中度疑诊患者首选D-二聚体检测，采用高敏检测方法，阴性临界值为500μg/LFEU，阴性预测值达99%，可直接排除PTE，避免过度影像学检查；对于高度疑诊患者，无论D-二聚体结果如何，直接行CT肺动脉造影（CTPA）检查。2.CTPA：是目前PTE确诊的首选影像学检查，诊断亚段及以上PTE的敏感度为83%~90%，特异度为90%~96%，可直接显示血栓部位、形态、堵塞程度，同时评估右心室大小，为危险分层提供依据。对于碘对比剂过敏、严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）的患者，推荐磁共振肺动脉造影（MRPA），诊断敏感度为78%~100%，特异度为92%~100%，无电离辐射，无需碘对比剂。3.肺动脉造影：为PTE诊断的“金标准”，目前仅用于介入治疗同期的诊断性操作，不作为单纯诊断手段。4.下肢血管超声：约70%的PTE患者合并下肢DVT，疑诊PTE患者均需常规行下肢深静脉超声检查，明确血栓来源。5.超声心动图：用于危险分层，高危PTE可直接显示右心室扩张（右心室前壁厚度＜5mm，右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径＞0.9）、右心功能减退、三尖瓣反流压差增大，提示中高危PTE。危险分层根据患者早期死亡风险（住院或30天死亡风险）将PTE分为3层，分层指标包括临床表现、右心功能、心肌损伤标志物：1.高危PTE（早期死亡风险＞15%）：合并休克或持续性低血压（收缩压＜90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg持续15分钟以上，排除低血容量性休克、心律失常、败血症），需紧急处理。2.中高危PTE（早期死亡风险3%~15%）：血压正常，但合并右心功能不全（超声心动图提示右心扩大/功能减退，CT提示右心室直径/左心室直径＞0.9）及心肌损伤标志物（肌钙蛋白I/T升高）升高，无休克/低血压。3.中低危PTE（早期死亡风险＜1%~3%）：血压正常，单纯右心功能不全或单纯心肌损伤标志物升高。4.低危PTE（早期死亡风险＜1%）：血压正常，无右心功能不全、心肌损伤标志物升高，可早期出院。四、治疗方案高危PTE治疗高危PTE早期死亡率高达20%~40%，需立即启动再灌注治疗：1.溶栓治疗：无绝对禁忌证时首选溶栓治疗，溶栓时间窗为发病14天以内，发病48小时内溶栓获益最大，对于发病14天以上仍有血栓负荷大、血流动力学不稳定的患者仍可溶栓。推荐溶栓方案：尿激酶：20000IU/kg2小时静脉输注；阿替普酶：50mg~100mg2小时静脉输注，对于体重＜50kg的患者，剂量调整为50mg；替奈普酶：0.6mg/kg10分钟静脉推注，最大剂量不超过50mg。溶栓绝对禁忌证包括：活动性内出血、近期自发性颅内出血、3个月内缺血性脑卒中；相对禁忌证包括：1个月内外科大手术、出血性疾病、难以控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）。溶栓后出血发生率约10%，颅内出血发生率约1.5%，溶栓后24小时评估出血风险，出血停止后重启抗凝。2.外科血栓切除术：对于溶栓禁忌、溶栓失败（溶栓后仍持续低血压、休克）的患者，推荐行外科肺动脉血栓切除术，院内死亡率约20%~30%，可显著提高生存率。3.经皮导管介入治疗：包括导管内溶栓、血栓抽吸、碎栓术，用于溶栓禁忌、溶栓失败的高危PTE，尤其适用于高龄、基础疾病多不能耐受外科手术的患者，技术成功率可达90%以上。中高危PTE治疗中高危患者需密切监测生命体征、右心功能、心肌损伤标志物，建议住院监测：若患者出现血流动力学不稳定，按照高危PTE行紧急再灌注治疗；血液动力学稳定的中高危患者，不推荐常规溶栓，首选抗凝治疗，可根据血栓负荷、右心功能、出血风险个体化评估，对于血栓负荷大、右心功能进行性恶化、出血风险低的患者，可考虑减量溶栓治疗；中低危、低危PTE患者，首选抗凝治疗，低危患者可早期出院（发病3~5天），院外口服抗凝药物治疗。抗凝治疗1.初始抗凝（发病前5~10天）：对于非高危PTE，推荐首选直接口服抗凝药（DOACs）：利伐沙班15mg每日2次，连用3周后改为20mg每日1次；阿哌沙班10mg每日2次，连用7天后改为5mg每日2次，初始抗凝无需桥接肝素，应用方便，出血风险低于华法林。对于合并恶性肿瘤、严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）的患者，首选低分子肝素（LMWH）：依诺肝素1mg/kg每12小时1次，或那屈肝素0.1ml/10kg每12小时1次，皮下注射。对于存在溶栓治疗的高危PTE，溶栓后每4~6小时监测APTT，APTT降至基线2倍以内时，启动低分子肝素抗凝。2.长期抗凝（发病后超过3个月）：一过性可逆危险因素（手术、创伤、短期制动）导致的PTE，抗凝疗程为3个月；无明确诱因的首发PTE，出血风险低者推荐延长抗凝（超过3个月，长期甚至终身），出血风险高者抗凝3个月后停药；复发PTE患者，推荐终身抗凝；恶性肿瘤合并PTE，长期抗凝首选低分子肝素，用药3~6个月后，若肿瘤控制良好、出血风险低，可转换为DOACs维持治疗。华法林：用于DOACs禁忌的患者，需监测INR，控制目标为2.0~3.0，初始需与低分子肝素桥接至INR达标后停用低分子肝素。3.特殊情况抗凝：对于CTPA仅发现孤立亚段PTE的患者，需评估VTE复发风险和出血风险，复发风险高者（有DVT、有症状、既往VTE病史、活动期肿瘤）推荐抗凝，低危者可密切监测，不抗凝。特殊人群治疗1.妊娠合并PTE：禁用华法林、DOACs，整个妊娠期推荐低分子肝素抗凝，分娩前12~24小时停用低分子肝素，分娩后6周重启低分子肝素，产后可转换为华法林或低分子肝素长期抗凝，总疗程至少3个月。2.恶性肿瘤合并PTE：VTE复发风险是普通人群的4倍，出血风险是普通人群的2倍，初始和长期抗凝首选低分子肝素，剂量按体重调整，对于接受化疗、Khorana评分≥2分的住院恶性肿瘤患者，推荐常规预防VTE。3.老年PTE（年龄≥75岁）：出血风险升高，DOACs剂量需根据肾功能调整，利伐沙班用于CrCl＜30ml/min的患者禁用，CrCl30~49ml/min，长期维持剂量调整为15mg每日1次，避免大剂量溶栓，优先选择经皮介入治疗。五、预防策略VTE预防是降低PTE发病和死亡最有效的手段，所有住院患者入院24小时内必须完成VTE风险评估和出血风险评估，根据评估结果选择预防方案：机械预防适用于出血风险高、存在抗凝禁忌的患者，以及联合药物预防提高预防效果：梯度压力弹力袜（GCS）：压力梯度20~30mmHg，可降低下肢静脉血流瘀滞，降低PTE发生率约30%；间歇充气加压装置（IPC）：通过间断充气压迫下肢静脉，促进静脉回流，推荐每日使用18小时以上，预防效果优于梯度压力弹力袜；下腔静脉滤器（IVC）：不推荐作为PTE常规预防手段，仅用于存在抗凝禁忌、充分抗凝仍发生PTE、肺动脉血栓切除术前的高危患者，可回收滤器建议血栓风险降低后1~2周取出，避免长期留置导致滤器相关血栓并发症。药物预防1.外科手术患者：Caprini评分0~1分（低危）：推荐早期活动，无需特殊预防；Caprini评分2分（中危）：推荐药物预防或机械预防；Caprini评分3~4分（高危）：推荐药物预防联合机械预防；Caprini评分≥5分（极高危）：推荐药物预防联合机械预防，髋膝关节置换术、脊柱手术患者，推荐术后药物预防持续10~35天，其中全髋置换术预防持续35天，全膝置换术预防持续10~14天。2.内科住院患者：Padua评分＜4分（低危）：推荐早期活动，无需药物预防；Padua评分≥4分（高危），无出血禁忌，推荐药物预防，预防时间为住院期间，出院后不推荐常规预防，对于行动不便、恶性肿瘤、既往VTE病史的高危患者，可延长预防至出院后2~4周，药物剂量为低分子肝素4000IU每日1次皮下注射，或利伐沙班10mg每日1次口服。3.长途旅行者预防：旅行时间超过4小时，合并1个以上危险因素者，推荐活动下肢、多饮水，避免久坐，不推荐常规药物预防，对于既往VTE病史、活动期肿瘤的极高危旅行者，可预防性口服利伐沙班10mg旅行当日一次。特殊人群预防1.围产期人群：妊娠合并VTE高危因素（既往VTE病史、易栓症、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病），妊娠期间需定期评估风险，妊娠12周后推荐低分子肝素预防，分娩后预防持续6周。2.肿瘤化疗患者：住院接受化疗的恶性肿瘤患者，无出血禁忌，推荐常规VTE预防，门诊化疗患者，Khorana评分≥2分，推荐初级预防，可选择低分子肝素或DOACs。3.脑卒中偏瘫患者：缺血性脑卒中合并肢体偏瘫患者，发病后无出血禁忌，推荐发病24小时后启动低分子肝素联合间歇充气加压装置预防，持续至患者可自主活动。六、长期管理与随访PTE患者完成初始抗凝疗程后，需进行长期随访管理：1.随访频率：抗凝治疗期间每1~3个月随访一次，评估抗凝依从性、出血事件、D-二聚体变化、右心功能，停用抗凝后每6~12个月随访一次，随访时间至少2年。2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）筛查：急性PTE发病后6个月，推荐常规行超声心动图检查，测量肺动脉收缩压，对于可疑肺动脉高压患者，行右心导管检查明确诊断，CTEPH患者推荐行肺动脉内膜剥脱术或球囊扩张成形术，可