中国缺血性脑卒中二级预防指南

中国缺血性脑卒中二级预防指南危险因素分层与风险评估缺血性脑卒中复发风险存在显著异质性，规范的风险分层是个体化二级预防的核心基础。目前临床推荐采用Essen卒中风险评分（ESRS）进行分层：评分0~2分为低复发风险（年复发风险<4%），评分≥3分为高复发风险（年复发风险≥4%，最高可达10%以上）。对于发病7d内的轻型缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，推荐采用ABCD²评分分层：评分<4分为低危，4~5分为中危，≥6分为高危，其中高危患者90d复发风险可达16.7%，需尽早启动强化干预。危险因素干预（一）血压管理高血压是缺血性脑卒中复发的首要可控危险因素，约34.6%的复发事件可归因于血压控制不佳。1.干预时机：对于发病24h内未接受静脉溶栓或血管内治疗的缺血性脑卒中患者，若收缩压≥140mmHg、舒张压≥90mmHg，可在发病24h后启动降压治疗；接受静脉溶栓或血管内治疗的患者，待血管再通、病情稳定24h后启动降压。既往无高血压病史、血压维持在130~139/80~89mmHg的患者，建议启动生活方式干预或药物降压。2.目标值：一般患者降压目标为<130/80mmHg；合并颅内大动脉重度狭窄（70%~99%）的低血容量性低灌注脑梗死患者，可适当放宽降压目标，避免收缩压低于130mmHg；年龄≥80岁的衰弱患者，降压目标可调整为<140/90mmHg，需根据耐受性逐步调整，避免降压过快诱发低灌注。3.用药方案：优先推荐噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），不常规推荐ACEI联合ARB。单药控制不佳时可采用联合用药：ACEI/ARB联合噻嗪类利尿剂，或钙通道阻滞剂（CCB）联合噻嗪类利尿剂。对于合并高同型半胱氨酸血症（同型半胱氨酸≥10μmol/L）的患者，推荐每日补充0.8mg叶酸，可降低约21%的复发风险。（二）糖代谢异常管理约40%的缺血性脑卒中患者合并糖尿病，糖尿病患者卒中复发风险较非糖尿病患者升高2.5倍。1.筛查与诊断：所有缺血性脑卒中/TIA患者需常规检测空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c），空腹血糖异常（6.1~7.0mmol/L）者需完善口服葡萄糖耐量试验。糖尿病诊断标准为空腹血糖≥7.0mmol/L、餐后2h血糖≥11.1mmol/L或HbA1c≥6.5%。2.控制目标：非老年、无严重并发症的患者HbA1c目标<7%，老年、合并严重心脑血管并发症、低血糖风险高的患者放宽至7.0%~8.0%。空腹血糖目标为4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。3.干预方案：生活方式干预为基础，二甲双胍为一线用药，合并动脉粥样硬化性心血管疾病的高风险患者，优先推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），可在控糖同时降低心血管事件及卒中复发风险。（三）血脂管理缺血性脑卒中患者血脂管理核心目标为降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），LDL-C每降低1mmol/L，卒中复发风险降低约20%。1.危险分层与目标值：缺血性脑卒中属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危人群，基线LDL-C≥1.8mmol/L者，目标值为LDL-C<1.8mmol/L，且较基线降低≥50%；若患者合并多个ASCVD危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、慢性肾脏病等），属于超高危人群，目标值调整为LDL-C<1.4mmol/L，且较基线降低≥50%。2.干预方案：生活方式干预为基础，启动他汀类药物作为一线治疗，推荐中等强度他汀（阿托伐他汀20mg、瑞舒伐他汀10mg等），治疗4~6周后复查血脂，若未达标，可联合依折麦布10mg/d；联合治疗仍不达标者，加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，可进一步降低LDL-C水平约50%，降低卒中复发风险约15%。对于他汀类药物不耐受的患者，可直接采用依折麦布联合PCSK9抑制剂治疗。甘油三酯≥2.3mmol/L且LDL-C已达标的患者，可加用高纯度二十碳五烯酸（EPA）1g/次、每日2次，可进一步降低剩余风险。（四）吸烟与饮酒干预吸烟可使缺血性脑卒中复发风险升高2倍，被动吸烟同样增加复发风险。所有卒中患者需严格戒烟，包括避免被动吸烟，必要时可给予尼古丁替代药物或心理干预。饮酒方面，建议所有患者限酒或戒酒，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，禁止酗酒。（五）体重管理超重与肥胖（BMI≥24kg/m²）可使卒中复发风险升高约30%，推荐所有患者通过控制饮食、规律运动将BMI维持在18.5~23.9kg/m²，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm。减重速度推荐每周0.5~1.0kg，避免快速减重导致代谢紊乱。（六）其他危险因素干预1.高同型半胱氨酸血症：如前文所述，同型半胱氨酸≥10μmol/L者补充每日0.8mg叶酸，不推荐大剂量补充叶酸，不常规联合补充维生素B6、B12。2.睡眠呼吸暂停（OSA）：约30%~50%的缺血性脑卒中患者合并中重度OSA，可使复发风险升高1.5倍。推荐所有患者常规筛查OSA，中重度OSA患者推荐持续气道正压通气（CPAP）治疗，可降低约19%的复发风险。3.高尿酸血症：血尿酸>420μmol/L（男性）/360μmol/L（女性）的患者，首先进行生活方式干预，合并痛风或高血压、糖尿病等危险因素者，启动降尿酸治疗，将血尿酸控制在<360μmol/L。抗血小板治疗抗血小板治疗是缺血性脑卒中二级预防的核心，可降低非心源性缺血性卒中复发风险约25%。（一）非心源性缺血性脑卒中/TIA1.轻型缺血性卒中/NIHSS≤3分的高危TIA：发病24h内启动双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d），连续用药21d，之后改为单药抗血小板长期维持，可降低90d复发风险约32%，不增加重度出血风险。发病超过24h但在7d内的高风险患者（ESRS≥3分），也可考虑短程双联抗血小板治疗。2.非极高危非心源性卒中：发病21d后推荐长期单药抗血小板治疗，可选择阿司匹林100mg/d，或氯吡格雷75mg/d。对于对阿司匹林不耐受的患者，优先选择氯吡格雷。合并有症状的颅内外动脉粥样硬化狭窄（狭窄率≥50%）、且发病30d内的患者，可延长双联抗血小板治疗至3个月，之后改为单药维持。3.氯吡格雷抵抗干预：对于携带CYP2C19功能缺失等位基因（2、3等位基因）的患者，氯吡格雷活性转化降低，抗血小板作用减弱，可换用替格瑞洛（90mg/次，每日2次），或换用阿司匹林联合PCSK9抑制剂以外的其他调脂方案，研究显示替格瑞洛在氯吡格雷抵抗人群中可降低约13%的复发风险，不增加致死性出血风险。4.长期维持方案：对于既往有缺血性脑卒中病史、无出血禁忌证的患者，推荐长期坚持抗血小板治疗，不可随意停药，随意停药可使1年复发风险升高约3倍。（二）心源性栓塞心源性栓塞占缺血性脑卒中的20%~30%，复发率显著高于非心源性卒中，年复发率可达10%~15%，核心治疗方案为抗凝治疗：1.非瓣膜性房颤：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性，推荐长期口服抗凝治疗，优先推荐新型口服抗凝药（NOAC，包括利伐沙班、达比加群酯、阿哌沙班等），NOAC相较于华法林可降低卒中复发风险约19%，降低颅内出血风险约50%。HAS-BLED出血评分≥3分属于高出血风险，需在抗凝治疗期间定期监测出血风险，不可因高出血风险拒绝抗凝，可调整抗凝方案、控制出血危险因素，仍可从抗凝中获益。对于不能耐受NOAC的患者，可选择华法林，维持INR在2.0~3.0，治疗初期每周监测INR，稳定后每4~8周监测1次。CHA₂DS₂-VASc评分为1分的男性、2分的女性，可根据患者出血风险、个人意愿选择抗凝或不抗凝。2.瓣膜性心脏病：风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后的患者，推荐华法林抗凝治疗，机械瓣置换术后INR目标根据瓣膜位置调整：主动脉瓣置换为2.0~3.0，二尖瓣置换为2.5~3.5。3.急性心肌梗死合并左心室血栓：推荐华法林或NOAC抗凝治疗，疗程为3~6个月，之后根据卒中风险评估调整为长期抗血小板治疗。4.抗凝出血管理：抗凝治疗过程中发生轻度出血，可调整药物剂量，不需要停药；发生重度出血，需立即停药，给予逆转治疗（华法林用维生素K、NOAC用特异性拮抗剂如依达赛珠单抗），出血控制后重新评估风险，若获益大于风险，重启抗凝治疗。介入与外科手术干预（一）颈动脉狭窄1.症状性重度颈动脉狭窄（狭窄率70%~99%）：若患者适合干预，推荐发病2周内完成颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架成形术（CAS），可降低5年卒中复发风险约50%。对于年龄≥70岁的患者，CEA围手术期风险低于CAS，优先推荐CEA；年龄<70岁的患者，CEA与CAS疗效相当，可根据患者血管条件、全身情况选择。2.症状性中度颈动脉狭窄（狭窄率50%~69%）：根据患者年龄、全身情况、斑块稳定性选择干预方案，存在斑块不稳定、反复缺血事件发作的患者，可考虑CEA或CAS干预，内科保守治疗的年复发风险可达10%以上。3.围手术期管理：CAS术前3~5d启动双联抗血小板治疗，术后维持双联抗血小板治疗至少1个月，之后改为单药长期维持；CEA围手术期推荐坚持阿司匹林治疗，术后长期抗血小板治疗。（二）颅内大动脉粥样硬化性狭窄症状性颅内动脉重度狭窄（狭窄率70%~99%），优先推荐强化药物治疗（双联抗血小板3个月+强化降脂+血压控制），强化药物治疗后仍有反复缺血事件发作的患者，可选择颅内动脉支架成形术，不推荐常规支架植入治疗。研究显示，强化药物治疗组30d卒中复发率为3.6%，低于支架组的8.5%，1年复发风险强化药物组为12.2%，支架组为15.3%。（三）椎动脉颅外段狭窄症状性椎动脉颅外段重度狭窄（≥70%），强化药物治疗无效的患者，可选择血管内介入治疗，改善后循环供血，降低后循环卒中复发风险。生活方式干预（一）饮食干预推荐地中海饮食模式，以全谷物、蔬菜、水果、鱼类、坚果、不饱和脂肪酸为主，减少红肉、加工食品、含糖饮料、高盐食物摄入。每日食盐摄入量不超过5g，增加钾摄入（每日3500~4700mg），推荐多吃新鲜蔬菜、水果补钾。每日摄入胆固醇不超过300mg，合并高脂血症者不超过200mg。（二）运动干预病情稳定的缺血性脑卒中患者，推荐每周进行至少150min中等强度有氧运动（快走、慢跑、骑自行车、游泳等），每次运动30min以上，每周至少运动5d，运动时心率控制在（170-年龄）次/分。合并肢体功能障碍的患者，可在康复医师指导下进行个体化被动/主动运动，不可因残疾完全卧床，长期卧床可使复发风险升高2倍以上。抗凝抗栓治疗的出血风险防控所有患者在启动长期抗血小板或抗凝治疗前，需常规进行出血风险评估，存在胃肠道溃疡、出血病史、高龄（≥75岁）、合用非甾体类抗炎药、糖皮质激素的高出血风险患者，推荐在启动治疗前1~6个月联合应用质子泵抑制剂（PPI）预防消化道出血，优先选择氯吡格雷联合对氯吡格雷代谢影响较小的PPI（如泮托拉唑、雷贝拉唑），降低药物相互作用风险。治疗期间需定期监测粪便潜血，若出现黑便、呕血、皮肤瘀斑等症状，需立即就医评估。长期随访与依从性管理缺血性脑卒中二级预防是长期持续过程，患者依从性差是复发的重要原因，约30%的复发事件与患者自行停药、未遵医嘱控制危险因素有关。推荐患者出院后1个月、3个月、6个月、12个月进行规律随访，之后每半年随访1次，随访内容包括：血压、血糖、血脂、肝肾功能、凝血功能、脑血管影像学检查（必要时）、神经功能评估。需对患者及家属进行健康教育，提高二级预防依从性，告知坚持药物治疗、控制危险因素对降低复发风险的重要意义，避免轻信偏方、自行停用指南推荐药物。合并卒中后焦虑抑郁的患者，需及时筛查，给予心理干预或药物治疗，焦虑抑郁可使卒中复发风险升高约40%，影响患者生活质量与治疗依从性。特殊人群的二级预防1.老年人群（≥80岁）：降压、调脂治疗需遵循个体化原则，逐步达标，避免血压、LDL-C下降过快，药物起始剂量减半，根据耐受性逐步调整，抗凝治疗优先选择低剂量NOAC