中国血管炎诊疗指南

中国血管炎诊疗指南一、概述血管炎是一组以血管壁炎症细胞浸润、血管壁坏死和炎症为主要病理特征的异质性疾病，可累及全身不同大小、类型的血管，导致血管狭窄、闭塞、扩张或动脉瘤形成，进而引起受累器官缺血、出血、功能障碍，严重者可危及生命。根据2021年ChapelHill分类标准，我国将血管炎分为三类：①大血管炎：包括大动脉炎（TAK）、巨细胞动脉炎（GCA）；②中血管炎：包括结节性多动脉炎（PAN）、川崎病（KD）；③小血管炎：分为抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎（AAV）、免疫复合物性小血管炎，其中AAV包含肉芽肿性多血管炎（GPA，原韦格纳肉芽肿）、显微镜下多血管炎（MPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）；免疫复合物性小血管炎包括抗肾小球基底膜病（抗GBM病）、冷球蛋白血症性血管炎（CV）、IgA血管炎（IgAV，原过敏性紫癜）、低补体血症性荨麻疹性血管炎（HUVS）；此外还包括可变血管炎、单器官血管炎、系统性疾病相关血管炎、病因相关血管炎。我国血管炎流行病学数据显示：AAV是最常见的原发性系统性血管炎，年发病率为20~60/百万人，其中MPA占比约50%~70%，显著高于欧美国家（欧美国家GPA占比更高）；大动脉炎发病率约1~3/十万人，高发人群为东亚青年女性，发病高峰年龄15~30岁；巨细胞动脉炎主要累及50岁以上人群，我国发病率约0.15~0.5/千人，低于欧美国家；IgA血管炎是儿童最常见的原发性血管炎，年发病率约10~20/十万人，成人发病率约1~3/十万人。二、诊断（一）临床表现1.全身非特异性表现：约70%~90%患者出现发热（低中度发热为主，部分可出现高热）、乏力、体重下降、盗汗、关节痛/肌痛，发生率高于特异性器官表现，易被误诊为感染或肿瘤。2.不同类型血管炎特异性表现：大血管炎：大动脉炎好发于主动脉及其主要分支，约80%患者出现肢体或器官缺血表现：上肢受累表现为单侧/双侧上肢无力、酸痛、间歇性运动障碍，血压差>10mmHg，桡动脉搏动减弱或消失；头颈动脉受累表现为头晕、头痛、视力下降、反复晕厥，颈动脉搏动减弱；肺动脉受累可出现胸闷、气短、肺动脉高压，发生率约40%~60%；主动脉扩张/动脉瘤破裂可出现胸痛、休克，死亡率可达50%以上。巨细胞动脉炎好发于颞动脉，约60%~80%患者出现新发颞侧头痛、颞动脉搏动增强或减弱、颞动脉压痛，10%~20%患者出现不可逆视觉丧失，约40%~50%合并风湿性多肌痛，表现为近端肌群疼痛、晨僵。中血管炎：结节性多动脉炎主要累及中等大小肌性动脉，约70%患者出现皮肤受累：皮下结节、网状青斑、溃疡；约60%患者出现周围神经病变，表现为不对称多发单神经炎；肾脏受累表现为肾性高血压、肾功能不全，肾动脉瘤破裂可导致肾周血肿；胃肠道受累表现为腹痛、消化道出血、肠穿孔，发生率约30%。川崎病好发于5岁以下儿童，核心表现为发热≥5天，伴以下至少4项表现：双侧结膜充血、口唇干红皲裂/杨梅舌、多形性皮疹、颈部淋巴结非化脓性肿大（直径≥1.5cm）、手足硬肿/指趾端脱皮，约20%~25%未治疗患儿出现冠状动脉瘤，是儿童期获得性心脏病主要病因。小血管炎：ANCA相关血管炎中，GPA约90%以上患者出现上呼吸道受累（鼻窦炎、鼻息肉、鼻出血、鼻中隔穿孔），肺部受累表现为结节、空洞、浸润影，肾脏受累发生率约70%~80%；MPA约80%患者出现肾脏受累，表现为快速进展性肾小球肾炎、镜下血尿、蛋白尿，肾功能不全发生率高于GPA，约40%~50%患者出现肺间质病变；EGPA核心特征为哮喘、嗜酸性粒细胞升高，约70%~90%患者有超过10年哮喘病史，外周血嗜酸性粒细胞计数>1.5×10^9/L，可累及鼻窦、肺、周围神经、心脏，心脏受累是主要死亡原因。IgA血管炎典型四联征为皮肤紫癜（对称性分布于下肢臀部）、腹痛、关节痛、血尿/蛋白尿，约20%~30%成人患者出现进展性肾功能不全，高于儿童患者（儿童约1%~5%）。抗GBM病表现为肺出血合并急进性肾小球肾炎，约50%~70%患者同时出现肺肾受累，10%~20%仅累及肾脏，未经治疗患者1年内肾衰竭死亡率超过90%。系统性疾病相关血管炎：常见为系统性红斑狼疮相关血管炎、类风湿关节炎相关血管炎，多继发于原发病活动期，可表现为皮肤溃疡、周围神经病、内脏血管受累。（二）辅助检查1.炎症指标：血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）是大血管炎、AAV活动期评估的核心指标，活动期TAK患者ESR可升高至>50mm/h，GCA活动期ESR多>40mm/h，但约10%~15%GCA患者ESR可正常，需结合临床判断。超敏CRP对活动性血管炎的敏感度高于ESR，可作为补充评估指标。2.自身抗体检测：①ANCA：是AAV核心诊断标志物，MPA患者p-ANCA/抗髓过氧化物酶（MPO-ANCA）阳性率约70%~80%，GPA患者c-ANCA/抗蛋白酶3（PR3-ANCA）阳性率约80%~90%，EGPA患者约30%~40%ANCA阳性，多为MPO-ANCA；②抗GBM抗体：抗GBM病阳性率约90%以上，约10%~20%患者可同时合并ANCA阳性；③冷球蛋白：冷球蛋白血症性血管炎患者可检测到冷球蛋白阳性，补体C4降低；④抗核抗体、抗ds-DNA、类风湿因子等：用于排查系统性疾病相关血管炎。3.病理活检：病理是血管炎诊断的金标准，典型表现为血管壁炎症细胞浸润、纤维素样坏死、肉芽肿形成。对于可及的病变部位（皮肤、鼻黏膜、肾脏、肺、颞动脉）推荐优先行活检，颞动脉活检诊断GCA的敏感度约80%~90%，肾活检对AAV、IgA血管炎、抗GBM病的诊断价值明确。4.影像学检查：①彩色多普勒超声：用于大动脉炎颅外段动脉、颞动脉病变筛查，可发现血管壁水肿、狭窄、闭塞，敏感度约70%~80%，可用于随诊评估；②CT血管造影（CTA）：是大血管炎诊断、分期的首选方法，可清晰显示主动脉及其分支的狭窄、扩张、动脉瘤、血管壁增厚，敏感度约90%以上；③磁共振血管造影（MRA）：无电离辐射，适用于年轻患者长期随访，对血管壁炎症水肿的显示优于CTA；④18氟-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18F-FDGPET-CT）：适用于不明原因发热的血管炎排查、评估全身血管炎症活动度，对大血管炎诊断敏感度约92%、特异度约85%，可发现常规影像学难以发现的早期病变；⑤超声心动图：川崎病必须完善的检查，用于评估冠状动脉病变，明确冠状动脉扩张、动脉瘤的诊断。（三）诊断标准1.大动脉炎（1990年ACR标准，满足3项及以上可诊断）：①发病年龄≤40岁；②肢体间歇性运动障碍；③一侧或双侧肱动脉搏动减弱；④双上肢收缩压差>10mmHg；⑤锁骨下动脉或主动脉区闻及血管杂音；⑥主动脉或其主要分支动脉造影异常。2.ANCA相关血管炎：2022年ACR/EULAR分类诊断标准中，GPA诊断总分为16分，≥5分可诊断；MPA诊断总分为15分，≥6分可诊断；EGPA诊断总分为20分，≥11分可诊断。3.IgA血管炎（2019年ACR/EULAR标准）：典型皮肤紫癜为必要条件，总分≥2分可诊断：皮肤紫癜（2分）、可触性紫癜（1分）、发病年龄<20岁（1分）、急性关节炎（1分）、腹痛（1分）、肾活检提示IgA沉积（2分），出血或血栓病史-1分。4.川崎病（2017年美国心脏协会标准）：发热≥5天，符合4项及以上主要临床表现即可诊断；若不足4项，但超声心动图提示冠状动脉病变也可诊断。三、病情评估与分层（一）活动度评估1.伯明翰血管炎活动度评分（BVAS）：是目前AAV最常用的活动度评分，总分0~63分，≥15分为重度活动，6~14分为中度活动，≤5分为轻度活动，0分为缓解。2.大血管炎活动度评估：采用印度狼疮研究协会大动脉炎活动度评分（DEI.TAK），总分0~32分，<2分为缓解，≥2分为活动；PET-CT可通过测量靶病灶/肝脏摄取值比评估炎症活动，比值>1.3提示活动。（二）预后分层1.不良预后因素：AAV的不良预后因素包括：①年龄>65岁；②eGFR<50ml/(min·1.73m²)；③肺出血；④心脏受累；⑤PR3-ANCA阳性。其中危及生命的重度AAV定义为合并严重器官功能损害：肺泡出血导致低氧血症、急进性肾炎血肌酐>300μmol/L、中枢神经系统血管炎、严重胃肠道受累、心脏受累。2.大动脉炎不良预后因素：发病早期即出现高血压、主动脉瓣关闭不全、肺动脉受累、多支动脉狭窄闭塞，5年生存率约50%~60%，早期规范治疗后5年生存率可达90%以上。3.川崎病高危冠状动脉病变因素：男性<1岁、发热持续超过10天、CRP>100mg/L、血红蛋白<100g/L、血小板>900×10^9/L，发生冠状动脉瘤风险可达30%以上。四、治疗血管炎治疗原则为：诱导缓解期快速控制炎症，维持缓解期预防复发，保护器官功能，减少长期治疗不良反应。（一）糖皮质激素糖皮质激素是所有活动性系统性血管炎的基础诱导缓解用药，用法根据病情分层：1.轻度活动：泼尼松0.5mg/(kg·d)，晨起顿服，维持2~4周后逐渐减量，每1~2周减10%，逐渐减至5~10mg/d维持。2.中重度活动：泼尼松1mg/(kg·d)（最大剂量不超过80mg/d），诱导缓解4~6周后逐渐减量，维持缓解期可逐渐减至最小剂量（≤7.5mg/d）长期维持。3.急进性重症病变：采用甲泼尼龙冲击治疗，500~1000mg/d静脉滴注，连续3~5天，后续改为口服泼尼松维持，冲击治疗可快速控制炎症，降低器官衰竭风险，需注意监测感染、血糖、血压不良反应。（二）免疫抑制剂1.ANCA相关血管炎：诱导缓解期推荐糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）或利妥昔单抗（RTX）：①CTX：口服剂量2mg/(kg·d)，或静脉冲击0.5~1.0g/m²体表面积，每2~4周1次，总剂量累计不超过10g，适用于绝大多数中重度AAV，对于eGFR<20ml/(min·1.73m²)需调整剂量，用药期间需监测血常规、肝功能，预防感染；②RTX：剂量375mg/m²，每周1次，共4次，或1g每2周1次，共2次，对于PR3-ANCA阳性、复发性AAV、CTX不耐受患者优先推荐RTX，疗效不劣于CTX，且长期复发率更低。维持缓解期：CTX诱导缓解后可改为硫唑嘌呤（AZA）2mg/(kg·d）维持，RTX诱导缓解后可每6个月重复1次RTX维持，维持时间至少3~5年，复发风险高者可延长维持时间。吗替麦考酚酯（MMF）可用于AAV维持缓解，尤其适用于AZA不耐受患者，剂量1.5~2.0g/d。2.大动脉炎：对于激素联合治疗，推荐CTRX每周0.25mg/kg，或MMF1.5~2.0g/d，或硫唑嘌呤，可有效控制炎症，减少激素用量，降低复发率，对于难治性病例可选用RTX治疗。3.IgA血管炎：对于仅表现为皮肤、关节受累的轻型患者，无需免疫抑制剂，对症治疗即可；对于合并进展性肾病（蛋白尿>1g/d、肾功能下降）者，推荐激素联合MMF或CTX治疗。4.抗GBM病：首选激素联合CTX治疗，联合血浆置换，可快速清除循环抗GBM抗体，改善预后。（三）其他治疗1.利妥昔单抗：除AAV外，对于难治性、复发性大动脉炎、难治性冷球蛋白血症性血管炎也有明确疗效，用药前需筛查乙型肝炎病毒，HBV-DNA阳性者需抗病毒治疗后用药。2.托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）：对于GCA，托珠单抗联合小剂量激素可显著提高缓解率，减少复发，降低激素用量，是GCA的一线治疗选择；对于难治性大动脉炎，托珠单抗也可获得40%~60%的缓解率。3.血浆置换：主要用于急进性重症AAV（血肌酐>300μmol/L）、抗GBM病、严重冷球蛋白血症性血管炎，可快速清除自身抗体、炎症介质，挽救器官功能。4.静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：剂量2g/kg，分2~5天输注，主要用于川崎病初始治疗（联合阿司匹林），可显著降低冠状动脉瘤发生率；也可用于合并严重感染、不能耐受免疫抑制剂的难治性血管炎。（四）不同类型血管炎具体治疗方案1.大动脉炎：无症状、稳定期患者可仅予小剂量激素或观察，定期影像学随访；活动期患者给予泼尼松1mg/(kg·d)联合免疫抑制剂，达标治疗要求炎症指标正常、临床症状缓解，维持缓解治疗至少2~3年，部分患者需要长期维持治疗，对于合并严重动脉狭窄导致器官缺血者，可在炎症控制后行血管介入或外科手术治疗重建血运。2.巨细胞动脉炎：初治患者推荐泼尼松1mg/(kg·d)联合托珠单抗，快速诱导缓解后逐渐减停激素，托珠单抗维持治疗1~2年，单纯激素治疗复发率约40%~60%，托珠单抗可将复发率降低至10%~20%；对于合并视觉受累高风险患者，需尽早启动治疗，避免不可逆视力丧失。3.川崎病：所有患者一经诊断，应在发病10天内给予IVIG2g/kg单次输注联合阿司匹林3~5mg/(kg·d)抗凝，冠状动脉正常者用药6~8周后可停药；合并冠状动脉瘤者需要长期低剂量阿司匹林抗凝，巨大冠状动脉瘤（直径>8mm）需要联合华法林或新型口服抗凝药预防血栓。对于IVIG无反应患者，可给予第二次IVIG输注或糖皮质激素、RTX治疗。4.轻型IgA血管炎：仅需对症治疗，抗组胺药物改善皮疹，非甾体类抗炎药缓解关节痛，合并腹痛者可给予小剂量激素；合并肾病者按照IgA肾病治疗原则处理，进展至终末期肾病者可选择肾脏替代治疗。5.EGPA：对于无器官受累、仅表现为哮喘和嗜酸性粒细胞升高的患者，可给予激素联合美泊利单抗（抗IL-5单抗），可快速控制哮喘，减少激素用量；对于合并严重器官受累的患者，给予激素联合CTX或RTX诱导缓解。（五）生物靶向治疗进展近年来新型生物制剂显著改善难治性血管炎预后：美泊利单抗获批用于EGPA治疗，可提高缓解率、减少激素用量；贝利尤单抗、阿巴西普用于难治性AAV维持治疗，可降低复发率；JAK抑