中国肝癌介入治疗指南(2025版)

中国肝癌介入治疗指南(2025版)一、概述原发性肝癌（以下简称肝癌）是我国高发的恶性肿瘤，2022年国家癌症中心数据显示，我国年新发肝癌病例约41.5万，年死亡病例约39.2万，发病率居恶性肿瘤第4位，死亡率居第2位，严重威胁国民健康。肝癌介入治疗是不能手术切除肝癌的首选局部治疗手段，经过40余年临床发展，已形成以经动脉治疗、经皮消融治疗为核心，联合系统治疗、外科治疗等多学科模式的综合治疗体系。本指南基于近年国内外高质量临床研究证据，结合我国肝癌诊疗实际，对2021版指南进行更新，旨在规范肝癌介入治疗的临床实践，改善患者预后。本指南适用范围：原发性肝细胞癌，对肝内胆管细胞癌的介入治疗仅作补充推荐；证据等级分为1A（高水平证据，一致推荐）、1B（中高水平证据，一致推荐）、2A（中等水平证据，多数推荐）、2B（低水平证据，多数推荐）、3（低水平证据，争议推荐）。二、肝癌介入治疗分类与适应证（一）经动脉化疗栓塞术（TACE）TACE是目前肝癌临床应用最广泛的介入治疗手段，传统TACE（cTACE）采用碘油乳剂作为栓塞载体，药物洗脱微球TACE（DEB-TACE）可实现药物缓释与更彻底的血管栓塞，两种方案均为临床推荐。1.绝对适应证（1A）（1）CNLC分期Ⅱb、Ⅲa期，肝功能Child-PughA/B级，ECOG评分0~2分的不能手术切除肝癌；（2）单发直径5~10cm肝癌，患者拒绝外科手术或存在手术禁忌证，符合肝储备功能要求；（3）直径>10cm的单发巨块型肝癌，肿瘤占全肝比例<70%，肝功能Child-PughA/B级者，可先行TACE缩降后争取二期切除或消融；（4）肝癌切除术后复发，无法再次手术或拒绝手术者；（5）肝癌破裂出血控制后，肿瘤残留需后续治疗者。2.相对适应证（2A）（1）CNLCⅠb期直径>5cm肝癌，联合消融治疗；（2）门脉主干一级分支癌栓，癌栓未完全阻断血流，肝功能Child-PughA/B级者；（3）肝癌伴远处转移（肺、骨等），原发灶可控制，行TACE联合局部姑息治疗改善症状；（4）术前降期治疗，为不可切除肝癌争取根治性机会；（5）根治性切除术后高危复发（微血管侵犯、多发肿瘤、切缘阳性）患者的预防性TACE，可降低术后复发率（1B）。3.禁忌证（1A）（1）肝功能Child-PughC级（胆红素>51μmol/L，凝血酶原活动度<40%），经护肝治疗无改善；（2）肿瘤占全肝比例≥70%，无有效的肝储备功能代偿；（3）严重门静脉主干完全性癌栓，无充足侧支循环形成；（4）未控制的严重感染，尤其是胆道感染；（5）严重骨髓抑制（白细胞<3.0×10^9/L，血小板<50×10^9/L）；（6）严重心脑肺肾功能障碍，ECOG评分≥3分；（7）造影剂过敏经预处理无改善者。（二）经动脉灌注化疗（HAIC）HAIC通过经动脉持续灌注高浓度化疗药物杀伤肿瘤，近年针对中国人群大肝癌、伴门脉癌栓肝癌的研究证实其优势，已成为肝癌经动脉治疗的重要方案。1.适应证（1A）（1）CNLCⅡb~Ⅲa期，尤其是肿瘤直径>10cm、弥漫型肝癌、伴门脉主干癌栓（VP3/VP4型）的肝癌，肝功能Child-PughA/B级，ECOG评分0~2分（1A）；（2）TACE治疗抵抗/失败的肝癌患者，换用HAIC或HAIC联合治疗（1B）；（3）不可切除肝癌术前降期治疗，大肝癌患者降期转化率优于传统TACE（1B）；（4）联合免疫治疗、靶向治疗用于不可切除肝癌的一线治疗（1A）。2.禁忌证：同TACE禁忌证基本一致，要求血红蛋白≥90g/L，中性粒细胞绝对值≥1.5×10^9/L，基础条件可耐受持续灌注治疗。（三）经皮消融治疗经皮消融包括热消融（射频消融RFA、微波消融MWA）、冷消融（氩氦刀冷冻消融）、不可逆电穿孔（IRE），其中热消融是临床主流，具有微创、根治性疗效好、可重复治疗的特点，对于小肝癌疗效与外科手术相当。1.适应证（1）绝对适应证（1A）：CNLCⅠa期（单个肿瘤直径≤5cm，或2~3个肿瘤直径≤3cm），不能耐受外科手术、拒绝手术者，可获得根治性疗效；单发直径≤3cm肝癌，消融可作为首选治疗方案；（2）相对适应证（2A）：CNLCⅠb期单个肿瘤直径≤7cm，或2~3个肿瘤最大直径≤5cm，联合TACE可获得较好疗效；肝内单发复发灶直径≤5cm，无血管侵犯及远处转移者；（3）姑息适应证：对于肿瘤直径>5cm、伴邻近器官侵犯的病灶，消融可减轻肿瘤负荷，联合系统治疗改善预后；骨转移等远处转移灶姑息消融缓解疼痛。2.禁忌证（1A）（1）弥漫性肝癌，伴肝外广泛转移；（2）肿瘤侵犯胆管，合并梗阻性黄疸未引流；（3）凝血功能障碍，INR>1.8，血小板<50×10^9/L经纠正无改善；（4）活动性感染，尤其肝脓肿；（5）病灶紧邻重要脏器（胃肠道、胆道、大血管）无法安全穿刺，或预计消融范围无法覆盖肿瘤且无有效隔离措施者。（四）其他介入治疗1.肝癌动脉栓塞术（TAE）：无化疗药物栓塞，适用于不能耐受化疗药物不良反应，肝功能较差的老年患者，疗效与cTACE相当，不良反应更低（2A）；2.经导管动脉放疗栓塞（TARE，钇-90微球栓塞）：通过内放疗杀伤肿瘤，适用于伴门脉癌栓、TACE抵抗的肝癌，国内尚未广泛应用，作为二线推荐（2B）；3.肝癌介入姑息治疗：经导管动脉栓塞止血治疗肝癌破裂出血（1A），经皮经肝胆道引流（PTCD）治疗肝癌压迫/侵犯导致的梗阻性黄疸（1A），经皮骨水泥成形术联合消融治疗肝癌骨转移缓解疼痛、预防病理性骨折（1B）。三、肝癌介入治疗操作规范（一）术前准备（1A）1.分期评估：完善动态增强CT/MRI，或普美显磁共振成像，明确肿瘤大小、数目、位置、血管侵犯情况，必要时行全身PET-CT评估远处转移，明确CNLC分期；2.肝储备功能评估：常规采用Child-Pugh分级，对于肝硬化患者推荐联合ALBI分级，吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）可辅助评估大范围病灶治疗后的肝代偿能力；3.基础状态调整：纠正凝血功能异常，血小板<50×10^9/L可输注血小板，胆红素升高者先行护肝退黄治疗，控制高血压、糖尿病等基础疾病，术前禁食4~6小时，碘过敏试验，签署知情同意书；4.器材选择：TACE推荐常规使用微导管超选择性插管，DEB-TACE根据肿瘤供血动脉直径选择70~150μm、100~300μm微球；消融治疗根据病灶大小选择对应功率消融针，邻近危险脏器病灶推荐术中超声引导，必要时人工腹水/胸水隔离。（二）操作要点1.TACE操作规范（1A）：常规采用Seldinger技术穿刺股动脉或桡动脉，先行腹腔干动脉造影，必要时加做肠系膜上动脉造影，明确肿瘤供血动脉，排除异位供血；超选择插管至肿瘤供血动脉的亚段分支，避免损伤正常肝组织；cTACE采用化疗药物（表阿霉素、奥沙利铂、顺铂等）与碘化油制成乳剂栓塞，碘油用量根据肿瘤大小调整，一般不超过20ml，栓塞终点为肿瘤供血动脉血流停滞；DEB-TACE加载化疗药物后缓慢栓塞，至肿瘤染色消失停止，避免反流栓塞正常组织；术后常规压迫止血，穿刺点加压包扎。2.HAIC操作规范（1A）：超选择插管至肝动脉固有分支，对于腹腔干起源的肝右叶肿瘤，可将导管留置于肝右动脉；经导管植入动脉灌注泵，或采用体外持续灌注方案；国内常用FOLFOX方案：奥沙利铂85mg/m²动脉灌注2小时，d1，亚叶酸钙400mg/m²，5-FU400mg/m²推注，后续5-FU2400mg/m²持续灌注46小时，每3周重复1次；推荐留置导管期间常规抗凝预防导管相关性血栓。3.消融操作规范（1A）：根据病灶位置选择穿刺路径，优先选择经皮入路，避开大血管、胆管、重要脏器；超声或CT引导下定位穿刺，穿刺针尖端到达病灶预定位置，对于直径>3cm病灶采用多针重叠穿刺，保证消融范围覆盖肿瘤外缘5mm以上的安全边界；微波消融对于直径>3cm病灶的消融效率优于射频消融（1B）；治疗后即刻行增强CT/MRI评估消融范围，确认有无残留；术后拔针压迫止血，观察生命体征。（三）术后处理与不良反应管理（1A）1.一般处理：TACE/HAIC术后常规护肝、止吐、对症支持治疗，监测肝功能、血常规、凝血功能；消融术后监测血压、心率，观察有无出血征象；2.常见不良反应处理：（1）栓塞后综合征：表现为发热、腹痛、恶心呕吐，发生率约60%~70%，轻度给予非甾体类抗炎药对症处理，发热超过38.5℃排除感染后给予退热治疗，一般3~7天缓解；（2）肝功能损伤：Child-PughB级患者术后易出现转氨酶升高、胆红素升高，给予护肝、利胆治疗，多数1~2周恢复；（3）出血：穿刺点出血局部加压止血，肝包膜出血根据出血量选择保守治疗或动脉栓塞止血；（4）胆道损伤：邻近胆道病灶消融后易出现胆管狭窄，轻度给予利胆，重度需行PTCD引流或支架置入；（5）异位栓塞：严格超选择插管可预防，误栓肺、胃肠道等组织给予对应对症支持治疗，严重者需手术处理。四、不同分期肝癌的介入治疗策略（一）CNLCⅠ期（早期肝癌）1.Ⅰa期（单个≤5cm，或2~3个≤3cm）：对于可手术切除患者，外科手术切除为首选；对于合并严重肝硬化、不能耐受手术、拒绝手术者，经皮消融可获得同等根治性疗效，5年生存率可达50%~60%，与手术切除无统计学差异（1A）；肿瘤直径3~5cm者，推荐TACE联合消融治疗，优于单纯TACE或单纯消融（1B）。2.Ⅰb期（单个5~10cm，或2~3个最大直径<5cm）：手术切除为首选；不可切除者推荐TACE联合消融，符合降期标准者争取根治性治疗（2A）；大肝癌患者可采用HAIC联合免疫靶向治疗降期后转化切除（1B）。3.术后辅助：根治性切除术后合并微血管侵犯（MVI）患者，推荐术后1~2个月行预防性TACE，可降低2年复发率约15%，提高总生存率（1A）。（二）CNLCⅡ期（中期肝癌）1.Ⅱa期（2~3个肿瘤，至少1个>5cm，无血管侵犯）：推荐TACE联合消融治疗，优于单纯TACE，3年生存率可达50%以上（1A）；肿瘤负荷较大者推荐TACE联合系统治疗（靶向/免疫），优于单纯TACE（1A）。2.Ⅱb期（≥4个肿瘤，无血管侵犯）：TACE为标准一线治疗（1A）；对于肿瘤总直径>10cm、弥漫型肝癌，优先推荐HAIC联合靶向免疫治疗，中位总生存期优于单纯TACE（14.6个月vs9.2个月，P<0.01）（1A）；肝功能Child-PughA级，肿瘤负荷符合标准者，DEB-TACE的客观缓解率优于cTACE（1B）。3.TACE抵抗的定义：首次TACE治疗后3个月，增强CT/MRI评估肿瘤仍有活性病灶，或肿瘤进展（出现新病灶、血管侵犯），连续2次TACE治疗后肿瘤仍进展，判定为TACE抵抗，推荐更换为HAIC联合系统治疗，不建议继续反复TACE（1A）。（三）CNLCⅢ期（中晚期肝癌）1.Ⅲa期（伴血管侵犯，无肝外转移）：伴门脉一级分支及以下癌栓（VP1/VP2），推荐TACE联合系统治疗，中位总生存期可达10~14个月（1A）；伴门脉主干癌栓（VP3/VP4），肝功能Child-PughA/B级，推荐HAIC联合靶向免疫治疗，中位总生存期可达13~17个月，优于单纯系统治疗（1A）；癌栓可联合放射治疗，进一步提高客观缓解率（1B）。2.Ⅲb期（伴肝外转移）：原发灶可控制，全身状态允许者，推荐原发灶行TACE/HAIC联合系统治疗，优于单纯系统治疗，中位总生存期可延长3~6个月（1A）；远处转移灶如骨转移、脑转移，可行姑息消融或放疗缓解症状，改善生存质量（1B）。（四）CNLCⅣ期（晚期肝癌）以系统治疗为主，介入治疗作为姑息减症手段，用于控制原发灶出血、缓解梗阻性黄疸、减轻肿瘤负荷，改善生存质量（2A）。五、介入联合治疗方案推荐（一）介入联合消融TACE联合消融是不可切除早中期肝癌的标准治疗方案，对于直径3~5cm肝癌，联合治疗的5年生存率可达40%~50%，优于单纯TACE，与手术切除相当（1A）；HAIC降期后残留小病灶，可补充消融获得根治性疗效（1B）。（二）介入联合系统治疗近年多项Ⅲ期临床研究证实，TACE/HAIC联合酪氨酸激酶抑制剂（TKI）、免疫检查点抑制剂（ICI）可显著延长不可切除肝癌患者的总生存期：1.TACE联合靶向免疫：对于不可切除中期肝癌，TACE联合阿替利珠单抗+贝伐珠单抗，中位总生存期可达30.2个月，显著优于单纯TACE（1A）；2.HAIC联合靶向免疫：对于伴门脉癌栓的不可切除肝癌，HAIC联合信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物，客观缓解率可达45.1%，中位总生存期19.2个月，显著优于单纯HAIC（1A），已成为我国不可切除肝癌伴门脉癌栓的一线优选方案；3.时机选择：推荐首次介入治疗后1~2周，患者肝功能恢复后启动系统治疗，不需要等待肿瘤进展后再联合（1B）。（三）介入联合外科治疗1.转化治疗：不可切除肝癌经TACE/HAIC联合靶向免疫降期后，肿瘤缩小获得根治性切除机会，转化切除患者5年生存率可达30%~40%，显著优于姑息治疗（1A）；2.术后辅助介入：根治性切除术后MVI阳性、多发肿瘤患者，术后辅助TACE可降低复发率，提高无瘤生存期（1A）；高危复发患者术后辅助TACE联合免疫治疗可进一步降低复发风险，目前为2A推荐，有待更多研究证实。六、术后随访与疗效评估（一）随访频率（1A）介入治疗后每1~2个月复查动态增强CT/MRI、甲胎蛋白（AFP）、肝功能、血常规，连续2年病情稳定后可改为每3个月复查1次；5年病情稳定后可改为每6个月复查1次。（二）疗效评估标准（1