中国糖尿病护理指南2025版

中国糖尿病护理指南2025版一、诊断分类标准（一）糖尿病诊断切点更新本指南采纳WHO2024年全球糖尿病诊断标准，结合中国人群糖耐量受损（IGR）进展为糖尿病的大型队列研究数据，更新诊断切点如下：空腹静脉血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L；口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（采用经NGSP标准化、DCCT校准的检测方法，中国人群HbA1c诊断糖尿病的ROC曲线下面积为0.89，最佳诊断切点6.5%的灵敏度85.2%、特异度88.7%）；存在典型高血糖症状或高血糖危象时，随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。无明确高血糖症状者，需改日重复检测确认诊断。对于IGR，本指南调整分类：空腹血糖受损（IFG）切点为FPG6.1~<7.0mmol/L且2hPG<7.8mmol/L；糖耐量减低（IGT）为FPG<7.0mmol/L且2hPG7.8~<11.1mmol，我国40岁以上人群IGR患病率达17.9%，其中IGT进展为糖尿病的年转化率为5.2%，显著高于IFG的3.1%。（二）糖尿病分型更新保留WHO1999年4分型框架，结合中国人群单基因糖尿病流行病学特征细化：1.1型糖尿病（T1DM）：分为免疫介导性（占T1DM的85%，中国青少年起病患者谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）阳性率62.3%）和特发性，新增自身免疫性迟发1型糖尿病（LADA）中国分型标准：起病年龄≥18岁、确诊时FPG≥7.0mmol/L、GAD抗体阳性且起病6个月内无需胰岛素治疗，中国LADA占所有初诊糖尿病的6.1%，显著高于欧美人群的1%~3%。2.2型糖尿病（T2DM）：占中国糖尿病患者的90%~95%，以胰岛素抵抗伴进行性β细胞分泌功能缺陷为核心病理特征，中国人群β细胞功能受损早于西方人群，确诊时平均β细胞功能仅为健康人群的45%。3.特殊类型糖尿病：新增中国人群高发的3种单基因糖尿病：青少年起病的成人型糖尿病（MODY）占中国青少年糖尿病的8.3%，其中GCK-MODY最为常见（占41.2%）；新生儿糖尿病中，KCNJ11基因突变占65.2%，可转换为口服磺脲类药物治疗。明确继发性糖尿病中，糖皮质激素诱导糖尿病患病率占长期激素用药人群的18.7%，胰腺外分泌疾病相关糖尿病占所有特殊类型糖尿病的22.1%。4.妊娠期糖尿病（GDM）：采用IADPSG2010标准并结合中国妊娠人群数据修正：妊娠24~28周行75gOGTT，空腹血糖≥5.1mmol/L、1hPG≥10.0mmol/L、2hPG≥8.5mmol/L，任何一项血糖达标即可诊断，中国GDM患病率已达14.8%，较2010年升高4.6倍。二、高危人群筛查与分级预防（一）高危人群界定符合下列一项及以上即为糖尿病高危人群：年龄≥40岁；BMI≥24kg/m²（超重）或≥28kg/m²（肥胖），中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；IGR/IFG/IGT病史；一级亲属有糖尿病家族史；GDM史或巨大儿（出生体重≥4000g）分娩史；高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）或正在接受降压治疗；血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L、TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗；动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）史；长期接受抗精神病药物、糖皮质激素治疗；多囊卵巢综合征（PCOS）患者；静坐生活方式。中国18岁以上人群高危人群占比达35.2%，其中60岁以上人群占比超50%。（二）筛查方案推荐1.高危人群立即开展筛查，首次筛查正常者每1~3年重复筛查；一般人群40岁开始筛查，每3年1次。2.筛查方法优先推荐HbA1c联合FPG，疑诊IGR或糖尿病需行OGTT明确；基层不具备HbA1c检测条件者，可单独使用FPG，漏诊率约15%，需告知受检者。3.妊娠期人群：妊娠24~28周常规行OGTT筛查；高危孕妇（肥胖、糖尿病家族史、既往GDM史）可在妊娠早期筛查。（三）分级预防策略1.一级预防：针对高危人群开展生活方式干预，目标：BMI控制在18.5~23.9kg/m²，中心性肥胖者腰围控制达标；每日总热量减少300~500kcal，膳食中添加全谷物占谷物摄入的1/3以上，添加糖摄入<总能量10%，每周运动≥150分钟中等强度有氧运动，每周2~3次抗阻运动。大庆研究30年随访数据显示，生活方式干预可使IGR人群糖尿病发生风险降低41%，心血管死亡风险降低27%，预期寿命延长4.5年。对于生活方式干预6个月血糖仍不达标者，推荐二甲双胍干预，二甲双胍可使IGR人群糖尿病发生风险降低32%。2.二级预防：针对已确诊糖尿病患者，开展综合管理，预防并发症发生，目标：早诊断、早治疗，控制多重危险因素达标。3.三级预防：针对已出现并发症的患者，延缓并发症进展，降低致残率和死亡率，改善生活质量。三、血糖控制目标与个体化方案（一）通用控制目标基于中国糖尿病并发症研究（CDCS）10年随访数据，本指南推荐：多数非妊娠成人糖尿病患者HbA1c控制目标为<7.0%；FPG4.4~7.0mmol/L；非空腹血糖<10.0mmol/L。（二）个体化调整标准1.年轻无并发症患者：病程<5年、无ASCVD、预期寿命>20年者，可将HbA1c控制在<6.5%，避免低血糖发生即可。2.老年糖尿病患者：根据健康状态分层调整：①健康状态良好（无重大共病，认知功能正常）：HbA1c<7.5%，FPG5.0~7.2mmol/L；②健康状态中等（1~2种重大共病，认知功能轻度受损）：HbA1c<8.0%，FPG5.0~8.3mmol/L；③健康状态差（终末期疾病、重度认知功能障碍）：HbA1c<8.5%，避免严重高血糖即可，FPG可放宽至7.8~10.0mmol/L。中国65岁以上老年糖尿病患者占比达30%，其中55%为中等及差健康状态，宽松目标可降低低血糖发生风险28%。3.并发症/共病患者：终末期肾病、恶性肿瘤预期寿命<5年者，采用宽松控制目标HbA1c7.5%~8.5%；ASCVD极高危患者，避免低血糖即可放宽目标，HbA1c不超过8.0%。4.妊娠期糖尿病：餐前血糖≤5.3mmol/L，餐后1小时血糖≤7.8mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7mmol/L，HbA1c<6.0%，避免低血糖发生。四、生活方式干预核心方案生活方式干预是糖尿病管理的基础，需贯穿疾病全程：1.医学营养治疗：每日总热量按需计算：成人正常体重卧床者20~25kcal/kg，轻体力劳动25~30kcal/kg，中体力劳动30~35kcal/kg，重体力劳动35~40kcal/kg，肥胖者减少300~500kcal，消瘦者适当增加。宏量营养素配比：碳水化合物占总能量45%~60%，选择低升糖指数（GI<55）食物，全谷物占碳水化合物摄入的1/3以上；蛋白质占15%~20%，肾功能正常者可提高至20%~25%，优质蛋白质占一半以上；脂肪占20%~30%，饱和脂肪酸<总能量10%，反式脂肪酸<1%，增加n-3多不饱和脂肪酸摄入。推荐每日膳食纤维摄入25~30g，食盐摄入<5g，不推荐饮酒，戒烟并避免二手烟暴露。中国糖尿病营养研究显示，低GI饮食可降低HbA1c0.3%~0.5%，降低ASCVD发生风险14%。2.运动干预：推荐每周累计≥150分钟中等强度有氧运动（心率达到（220-年龄）×60%~70%，包括快走、慢跑、游泳等），每次运动≥10分钟；每周进行2~3次抗阻运动，锻炼主要肌肉群，间隔≥48小时；增加日常活动量，减少静坐时间，每静坐1小时起身活动3~5分钟。运动禁忌：血糖>16.7mmol/L伴酮症、反复低血糖、增殖性视网膜病变、严重心功能不全者，需待病情稳定后再开展运动。对于T2DM患者，规律运动可提高胰岛素敏感性20%~30%，降低HbA1c0.5%~0.8%。3.体重管理：超重/肥胖T2DM患者目标为3~6个月减轻体重5%~10%，体重下降5%即可显著改善胰岛素抵抗和血糖控制，体重下降10%可降低全因死亡率20%。生活方式干预体重控制不佳者，可联合GLP-1受体激动剂或代谢手术治疗。五、药物治疗规范（一）2型糖尿病一线治疗方案T2DM患者确诊后，若无禁忌，二甲双胍为一线首选用药，起始剂量500mg/d，1~2周递增至1500~2000mg/d，最大推荐剂量2550mg/d，餐后服用可降低胃肠道不良反应。肾功能不全者调整剂量：eGFR30~45ml/(min·1.73m²)剂量不超过1000mg/d，eGFR<30ml/(min·1.73m²)停用。（二）二三线治疗与联合方案二甲双胍治疗3个月HbA1c不达标者，需根据患者是否合并ASCVD/高危险因素、心力衰竭、慢性肾病（CKD）选择联合用药，优先选择有靶器官保护证据的药物：1.合并ASCVD或ASCVD极高危：无论HbA1c是否达标，联合钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），CVOT研究显示，SGLT2i可降低主要不良心血管事件（MACE）风险14%，降低心衰住院风险32%；GLP-1RA可降低MACE风险12%，降低卒中风险16%。2.合并心力衰竭（射血分数降低型）或CKD（eGFR<60ml/(min·1.73m²)、尿ACR≥30mg/g）：优先联合SGLT2i，SGLT2i可降低CKD进展至终末期肾病风险30%，降低心衰患者心血管死亡风险18%；SGLT2i禁忌者选择GLP-1RA。3.无上述合并症者，可根据患者情况联合磺脲类胰岛素促泌剂、α糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、胰岛素等。（三）胰岛素治疗规范1.T1DM：需终身胰岛素替代治疗，推荐方案：基础+餐时胰岛素多次注射，或胰岛素泵持续皮下输注，目标为每日胰岛素总量0.4~0.5IU/kg，基础胰岛素占50%，餐时胰岛素占50%，根据血糖监测结果调整剂量。2.T2DM胰岛素启动时机：①T2DM患者经口服降糖药联合治疗血糖仍不达标（HbA1c≥7.0%），可启动胰岛素治疗；②新诊T2DMHbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，伴明显高血糖症状者，可短期（2~4周）胰岛素强化治疗，诱导临床缓解。3.T2DM胰岛素治疗方案：首选基础胰岛素联合口服降糖药，起始剂量0.1~0.2IU/kg/d，根据空腹血糖调整剂量，每2~3天调整1~4IU，空腹血糖达标后HbA1c仍不达标者，加用餐时胰岛素。（四）特殊人群用药调整1.老年患者：优先选择低血糖风险低的药物，如DPP-4抑制剂、GLP-1RA、SGLT2i，避免大剂量磺脲类、长效胰岛素类似物以外的长效胰岛素使用，降低低血糖风险。2.GDM患者：生活方式干预血糖不达标者，首选用人胰岛素或门冬胰岛素、赖脯胰岛素，不推荐口服降糖药物（二甲双胍可在充分知情同意下用于孕中期后血糖控制）。3.CKD患者：大多数口服降糖药物需根据eGFR调整剂量，SGLT2i适用于eGFR≥45ml/(min·1.73m²)，部分剂型可放宽至eGFR≥30ml/(min·1.73m²，GLP-1RA可用于eGFR≥15ml/(min·1.73m²)，无需调整剂量。六、血糖监测方案（一）糖化血红蛋白监测是反映长期血糖控制的金标准，治疗达标者每6个月检测1次，治疗未达标或调整方案者每3个月检测1次。对于贫血、血红蛋白变异患者，HbA1c结果会出现偏差，需采用静脉血糖监测评估控制情况。（二）毛细血管血糖监测1.T1DM/胰岛素强化治疗患者：每日监测血糖4~7次（空腹、餐前、餐后2小时、睡前），血糖稳定后可减少监测频率，每周监测2~4天全天血糖。2.非胰岛素治疗的T2DM患者：每周监测2~4次空腹或餐后2小时血糖，调整治疗方案时增加监测频率。（三）持续葡萄糖监测（CGM）推荐用于：血糖波动大、反复低血糖、无症状低血糖的T1DM和胰岛素治疗T2DM患者；CGM可提供连续24小时血糖图谱，计算目标范围内时间（TIR），推荐TIR控制目标为>70%，低于40%为控制不良，DCCT后续研究显示，TIR每增加10%，微血管并发症发生风险降低24%，MACE发生风险降低15%。七、慢性并发症筛查与管理（一）糖尿病大血管并发症糖尿病患者ASCVD风险是正常人的2~4倍，所有糖尿病患者每年至少评估1次ASCVD危险因素：血压、血脂、体重、腰围、心电图，高风险者完善颈动脉超声检查。管理目标：1.血压：一般患者<130/80mmHg，老年患者<140/90mmHg；生活方式干预无效者首选ACEI/ARB类药物降压，可联合钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂。2.血脂：LDL-C目标：ASCVD极高危<1.4mmol/L，高危<1.8mmol/L，中低危<2.6mmol/L；首选他汀类药物，他汀不达标者联合依折麦布，仍不达标者联合PCSK9抑制剂，甘油三酯≥5.6mmol/L者首选贝特类药物降低胰腺炎风险。（二）糖尿病微血管并发症1.糖尿病肾病（DKD）：推荐所有糖尿病患者每年至少1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血清肌酐检测，计算eGFR分期。DKD管理：控制血糖、血压达标，SGLT2i可延缓DKD进展，UACR≥30mg/g者推荐ACEI/ARB治疗，不推荐正常白蛋白尿患者使用ACEI/ARB预防DKD。中国糖尿病患者DKD患病率为21.8%，是终末期肾病的首位病因，占比达30%以上。2.糖尿病视网膜病变（DR）：糖尿病患者每年至少散瞳检查眼底1次，重度非增殖性DR每3~6个月检查1次，增殖性DR需及时行激光光凝或玻璃体手术治疗。中国糖尿病患者DR患病率为23.2%，是工作年龄人群首位致盲病因，严格控制血糖血压可降低DR发生风险50%以上。3.糖尿病周围神经病变（DPN）：糖尿病确诊后每年筛查1次，筛查方法包括温度觉、针刺痛觉、振动觉、10g尼龙丝压力觉。管理：控制血糖达标，甲钴胺、α-硫辛酸可改善症状，疼