中国骨质疏松症防治指南2025版

中国骨质疏松症防治指南2025版一、概述骨质疏松症是一种以骨量低、骨组织微结构损坏导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性代谢性骨病。据2024年中国居民慢性病及营养监测数据显示，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中男性为10.7%，女性为32.1%；65岁以上人群骨质疏松症患病率达到36.2%，女性患病率超过50%。近年来我国骨质疏松症发病呈年轻化趋势，40~49岁人群患病率已达3.2%，较2018年上升0.9个百分点。骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果，50岁以上人群椎体骨折患病率约为15%，髋部骨折后1年内死亡率可达17.7%，致残率超过50%，给家庭和社会带来沉重疾病负担。本指南基于最新循证医学证据更新，旨在规范骨质疏松症的防治管理，降低全民骨质疏松性骨折发生风险。二、危险因素与风险评估（一）危险因素分类1.不可控危险因素：增龄是骨质疏松症最高危的不可控因素，骨量自30岁左右达到峰值后逐年下降，女性绝经后雌激素缺乏会快速导致骨量丢失；遗传因素可解释60%~80%的骨量变异，父母髋部骨折史会使子女骨折风险增加2~3倍；女性性别、过早绝经（<45岁）、出生低体重也是明确的不可控危险因素。2.可控危险因素：营养因素：钙摄入不足（我国50岁以上人群日均钙摄入量仅为357mg，不足推荐量的50%）、维生素D缺乏（我国城市人群维生素D缺乏率为41.1%，农村为57.5%）、蛋白质摄入不足或过量、高钠饮食、过量饮用含咖啡因饮料、过量饮酒（每日酒精摄入>30g骨量丢失风险增加23%）、吸烟（每日吸烟20支，10年可降低骨密度5%~10%）均会增加患病风险。生活方式：久坐少动（体力活动不足者骨密度较规律运动者低4%~8%）、日照不足、体重过低（BMI<18.5kg/m²者骨质疏松风险升高2.2倍）。疾病因素：甲状旁腺功能亢进症、糖尿病（1型糖尿病骨质疏松风险升高2.6倍，2型升高1.4倍）、慢性肾脏病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、炎症性肠病、性腺功能减退症、恶性肿瘤骨转移等。药物因素：长期（≥3个月）使用糖皮质激素（每日泼尼松剂量≥5mg，使用6个月以上骨质疏松风险升高2~3倍）、质子泵抑制剂、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、免疫抑制剂等。（二）风险评估工具1.IOF一分钟骨质疏松症风险测试题：适用于初筛，以下任一问题回答“是”即为高风险：①您是否曾经因为轻微碰撞或跌倒就伤到骨骼？②您的父母是否有轻微碰撞或跌倒后发生髋部骨折的病史？③您是否经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等糖皮质激素？④您的身高是否比年轻时降低了超过3cm？⑤您每天饮酒量是否超过相当于50g乙醇的量？⑥您每天吸烟是否超过20支？⑦您是否经常腹泻？（持续超过3个月，因消化道疾病所致）⑧对于女性：您是否在45岁之前就绝经了？⑨您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？⑩对于男性：您是否有阳痿或者性欲低下这些症状？我国人群研究证实该测试题筛查骨质疏松症的灵敏度为83%，特异度为62%。2.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）：OSTA指数=（体重kg－年龄岁）×0.2，结果判定：OSTA＞-1为低风险，-4≤OSTA≤-1为中风险，OSTA＜-4为高风险，适用于绝经后女性筛查，灵敏度约85%。3.骨折风险预测工具（FRAX®）：基于国人人群数据校正后的FRAX®工具可计算未来10年主要骨质疏松性骨折和髋部骨折发生概率，判定标准：①主要骨质疏松性骨折概率≥20%或髋部骨折概率≥3%为高风险，需要启动抗骨质疏松药物治疗；②10%~19%为中风险，需要进一步评估骨密度。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准基于双能X线吸收检测法（DXA）测定骨密度，诊断标准符合以下任一情况即可确诊：1.髋部或椎体脆性骨折（轻微外力，即从站立高度或更低高度跌倒导致的骨折），不需要骨密度检测即可直接诊断；2.DXA测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度，T值≤-2.5；3.骨密度T值-1.0~-2.5（低骨量），同时合并肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折，也可诊断。低骨量诊断标准：骨密度T值-1.0~-2.5，未发生脆性骨折。（二）检测方法1.DXA骨密度检测：是诊断骨质疏松症的金标准，检测部位推荐腰椎（L1~L4）、股骨颈、全髋，T值用于50岁以上男性、绝经后女性的诊断，Z值用于儿童、绝经前女性、50岁以下男性，Z值≤-2.0提示骨量低于同龄人群。对严重退行性变的腰椎人群，需加测桡骨远端1/3骨密度。2.X线平片：对骨质疏松症早期诊断灵敏度低，仅用于观察骨折部位、排除骨肿瘤等其他病变，不能作为早期诊断依据。3.定量CT（QCT）：可分别测量松质骨和皮质骨骨密度，不受腰椎退行性变、血管钙化的重叠影响，对腰椎骨质疏松症诊断灵敏度高于DXA，诊断标准为腰椎QCT骨密度<80mg/cm³即可诊断骨质疏松。4.实验室检查：基本检测项目：血清钙、磷、25羟维生素D[25(OH)D]、碱性磷酸酶、肝肾功能、血清蛋白电泳、尿常规，用于鉴别继发性骨质疏松症。我国人群血清25(OH)D判定标准：<20ng/ml（50nmol/L）为维生素D缺乏，20~29ng/ml为不足，≥30ng/ml为充足。骨转换标志物（BTMs）：推荐空腹静脉血检测血清Ⅰ型前胶原N端前肽（PINP）和Ⅰ型胶原C端交联肽（β-CTX），用于评估骨转换速率、预测骨折风险、监测抗骨质疏松药物疗效。绝经后女性PINP参考范围为19~103μg/L，β-CTX参考范围为0.11~0.72ng/ml，高转换型骨质疏松症表现为BTMs高于正常参考范围上限。特殊检测项目：甲状旁腺激素、性腺激素、甲状腺功能、血清游离轻链、骨扫描等，用于鉴别甲状旁腺功能亢进症、性腺功能减退症、多发性骨髓瘤等继发性骨质疏松症。（三）鉴别诊断需与骨软化症、甲状旁腺功能亢进症、多发性骨髓瘤、骨转移瘤、幼年型特关节炎、骨发育不良等疾病鉴别，通过上述实验室检查、影像学检查可明确区分。四、防治措施（一）防治目标低骨量人群以延缓骨量丢失、预防脆性骨折发生为目标；确诊骨质疏松症患者以降低骨折风险、改善骨健康、提高生活质量为目标；已发生脆性骨折患者以预防再次骨折为目标。（二）基础措施基础措施适用于所有人群，包括低骨量、骨质疏松症患者及骨质疏松风险人群。1.调整生活方式：运动：推荐规律的负重及肌肉力量练习，每周至少3次，每次30~45分钟，包括快走、慢跑、太极拳、八段锦、游泳（无负重可改善心肺功能）、哑铃负重训练等；运动可增加峰值骨量，减少绝经后骨量丢失，提升平衡能力，降低跌倒风险。对于老年人推荐每天20分钟户外活动，保证充足日照，建议上午11点至下午3点暴露四肢皮肤15~30分钟，每周2~3次，避免暴晒。营养：推荐每日钙摄入推荐量：成人800mg，50岁以上人群1000mg；每日蛋白质摄入推荐量为0.8~1.0g/kg体重，老年人推荐1.0~1.2g/kg体重，保证乳制品摄入，推荐每天300ml鲜牛奶可补充约300mg钙；增加深色蔬菜、豆制品、海鲜摄入；限制每日钠盐摄入<5g，避免过量饮用咖啡（每天不超过3杯）、碳酸饮料，戒烟限酒。防跌倒：老年人改善居家环境，加装扶手、防滑垫，去除地面障碍物，避免跌倒；对于高跌倒风险人群，推荐使用助行器，每年进行一次跌倒风险评估。2.骨健康基本补充剂：钙剂：我国人群膳食钙摄入普遍不足，需额外补充钙剂，可选择碳酸钙（含钙量高，吸收率约40%，适合人群，需餐后服用）、枸橼酸钙（对胃肠道刺激小，适合胃酸缺乏、肾结石风险人群，含钙量21%）。钙剂单次补充剂量不超过500mg，大剂量补充会增加肾结石、心血管事件潜在风险。维生素D：推荐成人每日维生素D摄入量为400IU，65岁以上老年人推荐600~800IU，骨质疏松症患者推荐800~1000IU；对于维生素D缺乏人群，可先给予冲击治疗：每周50000IU，连用6~8周，之后改为每日800~1000IU维持，建议将血清25(OH)D维持在≥20ng/ml，骨质疏松症患者建议维持在20~30ng/ml以上。不推荐大剂量补充维生素D，每日补充超过4000IU会增加不良反应风险。活性维生素D适用于老年人、肾功能不全及1α羟化酶缺乏人群，推荐1α-骨化醇0.25~0.5μg/天，骨化三醇0.25~0.5μg/天，使用期间需监测血钙。（三）药物干预1.干预指征符合以下任一情况需启动药物干预：①确诊骨质疏松症（T值≤-2.5），无论是否发生过脆性骨折；②低骨量（T值-1.0~-2.5）合并脆性骨折，或FRAX®预测10年主要骨质疏松性骨折≥20%或髋部骨折≥3%。2.抗骨质疏松药物分类及推荐骨吸收抑制剂：①双膦酸盐：是目前一线首选抗骨质疏松药物，通过抑制破骨细胞活性降低骨转换，显著降低椎体、非椎体、髋部骨折风险。阿仑膦酸钠：70mg每周一次，晨起空腹服用，200~300ml温水送服，服药后30分钟内保持站立或坐位，避免平卧，不能进食，对腰椎和髋部骨折风险降低分别可达40%~50%、50%。唑来膦酸：5mg每年一次静脉滴注，用于不能耐受口服双膦酸盐人群，输注后部分患者会出现一过性发热、肌肉酸痛等流感样症状，多可在3天内自行缓解，连续使用5年之后需评估风险，延长给药间隔。利塞膦酸钠：35mg每周一次，用法同阿仑膦酸钠，对消化道刺激更小。②降钙素：主要用于缓解骨痛，降低椎体骨折风险，推荐短期使用（不超过3个月），鲑降钙素鼻喷剂200IU每日一次，少数患者会出现面部潮红、鼻部刺激症状。③雌激素/孕激素补充治疗：适用于绝经后早期女性，可抑制骨转换，预防骨量丢失，降低骨质疏松性骨折风险，同时改善围绝经期症状，按照乳腺、子宫健康情况选择单雌激素或雌孕激素联合方案，推荐最低有效剂量，每年定期进行乳腺、妇科检查，血栓高危人群禁用。④选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：雷洛昔芬60mg每日一次，仅作用于骨骼雌激素受体，不刺激乳腺、子宫内膜，降低椎体骨折风险约30%，适合绝经后骨质疏松症女性，静脉血栓病史及血栓高危人群禁用。⑤RANKL抑制剂：地舒单抗60mg每6个月皮下注射一次，能够特异性结合RANKL，抑制破骨细胞生成，显著降低椎体、非椎体、髋部骨折风险，降骨密度效果优于双膦酸盐，适用于不能耐受双膦酸盐、肾功能不全的骨质疏松症患者，停药后骨量会快速丢失，需要转换为其他抗骨质疏松药物，低钙血症患者禁用，长期使用需监测钙磷代谢。骨形成促进剂：特立帕肽（重组人甲状旁腺激素氨基端1-34片段）：20μg每日皮下注射，是目前首个促骨形成药物，能够刺激成骨细胞活性，增加骨量，改善骨微结构，显著降低椎体和非椎体骨折风险，降低椎体骨折约65%，适用于严重骨质疏松症、高骨折风险人群，最长使用疗程不超过2年，停药后序贯使用骨吸收抑制剂维持骨量，用药期间需监测血钙，甲状旁腺功能亢进症、骨肿瘤、有放疗病史人群禁用。阿巴洛帕肽：甲状旁腺激素相关蛋白类似物，80μg每日皮下注射，同样具有促骨形成作用，降低椎体骨折风险约60%，疗程不超过2年，禁忌症同特立帕肽。双重作用药物：罗莫珠单抗：人源化抗硬骨素单克隆抗体，210mg每3个月皮下注射一次，同时具有促进骨形成、抑制骨吸收的双重作用，快速提升骨密度，显著降低椎体、髋部骨折风险，降低新发椎体骨折风险约70%，适用于极高骨折风险（如近期发生脆性骨折、多发椎体骨折）的骨质疏松症患者，疗程1年，之后序贯使用骨吸收抑制剂，心血管疾病高危人群慎用。3.治疗监测与随访启动药物治疗后每3~6个月监测一次骨转换标志物，观察PINP、β-CTX变化，评估药物疗效，若治疗后PINP升高（促骨形成药物）或降低（骨吸收抑制剂）超过最小有意义变化值提示治疗有效；骨密度检测每1~2年一次，若骨密度稳定或提升提示治疗有效。若连续监测发现骨密度进行性下降，或发生新的脆性骨折，提示治疗无效，需要调整治疗方案。长期使用双膦酸盐5年以上、地舒单抗长期使用，需要评估不典型股骨骨折、颌骨坏死的发生风险，高风险人群可停药1~2年后再恢复治疗。（四）康复治疗康复治疗适用于所有骨质疏松症人群，尤其是骨折术后人群，通过运动康复、物理治疗改善骨密度，缓解疼痛，恢复肢体功能，降低再次骨折风险。1.运动康复：根据患者年龄、骨折部位、身体耐受情况制定个体化方案，椎体骨折稳定后尽早进行核心肌群训练，避免弯腰、负重动作；髋部骨折术后循序渐进进行负重训练、平衡训练，提升下肢肌力，预防跌倒。2.物理治疗：对于骨质疏松性骨痛患者，可选择脉冲电磁场、体外冲击波、经皮神经电刺激等物理方法缓解疼痛，改善局部血液循环，促进骨愈合。3.营养干预与心理疏导：对于骨折术后长期制动患者，加强营养支持，纠正焦虑抑郁情绪，提升康复依从性。（五）骨质疏松性骨折的防治骨质疏松性骨折治疗原则：复位固定、抗骨质疏松治疗、预防并发症，所有发生脆性骨折的患者均需要完善骨密度检查，尽早启动抗骨质疏松治疗，降低再次骨折风险。初次髋部骨折后，5年内再次骨折发生率约为20%，启动规范抗骨质疏松治疗可降低再次骨折风险约40%。对于高龄髋部骨折患者推荐尽早手术（48小时内），降低死亡率，术后早期康复训练，减少长期卧床并发症。椎体压缩骨折不愈合、疼痛严重患者可选择经皮椎体成形术/后凸成形术，快速缓解疼痛，早期恢复活动，术后仍需坚持长期抗骨质疏松治疗。五、特殊人群防治（一）糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）长期使用糖皮质激素患者，起始治疗前需要评估骨密度，对于每日泼尼松≥7.5mg，预计