中国甲状腺结节诊治指南2025版

中国甲状腺结节诊治指南2025版1术语与定义1.1甲状腺结节甲状腺结节指甲状腺细胞异常增生后，在甲状腺组织内出现的局限性肿块，是多种甲状腺疾病的共同临床表现，人群通过高分辨率超声检出率可达20%~76%，其中恶性结节占比约5%~10%。1.2分化型甲状腺癌（DTC）起源于甲状腺滤泡上皮细胞，包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡状癌（FTC），占所有甲状腺恶性肿瘤的90%以上，总体10年生存率超过90%。1.3甲状腺微小癌指肿瘤最大径≤10mm的甲状腺癌，其中90%以上为PTC。2流行病学我国甲状腺结节的患病率随年龄增长逐年升高，2023年全国多中心流行病学调查显示：18岁以上成人甲状腺结节超声检出率为31.7%，其中女性检出率（38.5%）显著高于男性（23.3%），沿海地区（34.2%）高于内陆地区（29.1%），碘超足量地区检出率（35.9%）高于碘适宜地区（30.2%）。恶性结节占所有检出结节的7.1%，DTC年发病率增幅居所有恶性肿瘤首位，近10年我国DTC发病率年平均增长12.5%，其中直径≤10mm的微小癌占新发病例的62%。3筛查与评估3.1筛查人群不推荐对一般人群开展常规甲状腺结节筛查，推荐对以下高危人群每年进行1次甲状腺超声筛查：①有甲状腺癌家族史者；②童年期头颈部放射线接触史或放射性尘埃接触史；③既往甲状腺癌手术史或全身放射治疗史；④携带甲状腺癌相关致病性基因突变（如RET突变、BRAFV600E突变）者；⑤患有多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）、加德纳综合征等遗传综合征者。3.2影像学评估3.2.1高分辨率超声检查高分辨率超声是甲状腺结节首选评估方法，所有可疑甲状腺结节均需进行全甲状腺及颈部淋巴结超声检查，评估内容包括：结节数目、最大径、位置、成分、回声、边缘、形态、钙化类型、血流特征及颈部淋巴结结构。依据《甲状腺影像报告和数据系统（ACRTI-RADS2024修订版）》进行分类：TI-RADS分类恶性概率处理建议1类（良性）0%常规筛查2类（良性可能）<2%1~2年超声随访3类（低度可疑恶性）2%~5%12个月超声随访，最大径>15mm可行细针穿刺活检（FNAB）4类（中度可疑恶性）5%~20%最大径>10mm推荐FNAB，最大径≤10mm可密切随访5类（高度可疑恶性）>20%无论结节大小，均推荐FNAB；气管、喉返神经邻近者可直接手术6类（经活检证实恶性）100%临床干预3.2.2其他影像学检查增强CT/MRI推荐用于评估结节与周围组织（气管、食管、颈部大血管）的侵犯关系，明确晚期肿瘤转移范围，不推荐作为常规术前评估手段。131I全身扫描用于DTC术后复发风险分层评估及清甲治疗后随访。¹⁸F-FDGPET-CT不推荐常规用于甲状腺结节定性，仅推荐用于评估侵袭性甲状腺癌的远处转移、复发灶监测。3.3实验室检查所有甲状腺结节患者均需检测血清促甲状腺激素（TSH）：TSH水平降低者，需进一步检测游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4），评估结节功能，毒性结节恶性概率<1%；TSH水平升高者，恶性风险升高，需同时检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb），明确是否合并桥本甲状腺炎。血清甲状腺球蛋白（Tg）不推荐作为甲状腺结节良恶性鉴别指标，仅用于DTC术后随访监测复发。血清降钙素（Ct）推荐对甲状腺结节伴MEN2家族史者常规检测，基础Ct>100pg/L提示甲状腺髓样癌（MTC）可能性大，不推荐对普通人群常规筛查。3.4细针穿刺活检（FNAB）FNAB是术前评估甲状腺结节良恶性灵敏度和特异度最高的方法，推荐在超声引导下进行，取材满意度≥90%，诊断符合率可达85%以上。3.4.1FNAB适应证①TI-RADS4~5类结节，最大径≥10mm；②TI-RADS3类结节，最大径≥15mm；③结节紧邻甲状腺被膜、气管、喉返神经，无论大小均可行FNAB；④随访中结节增大≥20%（最大径增加≥2mm）或出现新的恶性征象者。3.4.2FNAB禁忌证①存在严重出血倾向，凝血功能障碍，国际标准化比值（INR）>3.0；②不能配合检查，持续剧烈咳嗽；③穿刺部位存在活动性感染。3.4.3FNAB结果分类与处理依据Bethesda2023修订版分类标准：①Ⅰ类（无法诊断/标本不满意）：重复FNAB，若重复后仍无法诊断且高度怀疑恶性，可手术切除明确诊断或密切随访；②Ⅱ类（良性病变）：12个月超声随访，若结节增大≥20%重复FNAB；③Ⅲ类（意义不明确的细胞非典型病变/滤泡性病变，AUS/FLUS）：推荐行分子检测（BRAFV600E、RAS、RET/PTC等），分子检测阳性者手术，阴性者6~12个月随访；④Ⅳ类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，FN/SFN）：推荐行分子检测，存在TERT启动子突变、TP53突变等高危突变者手术，阴性者可选择腺叶切除或密切随访；⑤Ⅴ类（可疑恶性肿瘤）：手术治疗，或根据患者意愿选择密切监测；⑥Ⅵ类（恶性肿瘤）：手术治疗。4分子检测分子检测推荐用于FNAB无法明确性质的结节（BethesdaⅢ~Ⅳ类），以及侵袭风险评估。常见检测标志物及临床意义：1.BRAFV600E：PTC中突变率约40%~60%，特异性接近100%，阳性提示恶性，同时提示复发风险升高；2.RAS突变：常见于滤泡性肿瘤和PTC，单RAS突变提示低危，合并TERT启动子突变提示侵袭性风险升高；3.TERT启动子突变：多见于侵袭性甲状腺癌，与肿瘤复发、不良预后相关，阳性提示需要更积极的手术治疗；4.RET融合：常见于PTC，是RET抑制剂靶向治疗的适应症标志物；5.RET点突变：几乎见于所有MEN2相关MTC，是MTC的诊断和治疗标志物。对于BethesdaⅢ~Ⅳ类结节，阴性分子预测价值可达95%以上，可避免不必要的手术。5良性甲状腺结节的处理5.1随访观察多数良性甲状腺结节无需特殊干预，推荐每6~12个月进行1次超声随访，部分可疑结节可缩短随访间隔至3~6个月。随访中结节增大≥20%（最大径增加≥2mm）或出现恶性征象者，重复FNAB评估，符合手术指征者干预。5.2手术治疗良性甲状腺结节手术适应证：①结节增大产生压迫症状，如压迫气管导致呼吸困难、压迫食管导致吞咽困难、压迫喉返神经导致声音嘶哑；②结节位于胸骨后或纵隔内；③合并甲状腺功能亢进且内科治疗无效；④结节进行性增大，FNAB提示可疑恶性或恶变；⑤影响外观或患者过度焦虑要求手术。手术方式优先选择甲状腺腺叶切除术，避免全甲状腺切除，保留正常甲状腺组织，维持甲状腺功能。5.3微创治疗5.3.1消融治疗包括射频消融、微波消融、无水酒精消融，推荐用于良性结节，适应证为：①结节最大径>20mm，影响外观或患者有症状；②FNAB明确良性；③患者拒绝手术或不能耐受手术。不推荐对可疑恶性或恶性结节常规进行消融治疗，仅用于身体条件不能耐受手术的高龄患者。消融治疗后需每3个月随访，评估结节缩小情况，残留或复发者可重复消融。5.3.2无水酒精硬化治疗推荐用于囊性为主的良性甲状腺结节，有效率可达80%以上，治疗后结节体积缩小可达50%以上。6甲状腺恶性肿瘤的处理6.1分化型甲状腺癌（DTC）的处理6.1.1手术治疗依据肿瘤分期、复发风险制定个体化手术方案：①低危DTC：肿瘤最大径≤10mm，单发，未侵犯甲状腺被膜，无颈部淋巴结转移，无高危基因突变，推荐行甲状腺腺叶+峡部切除术，不推荐常规行预防性中央区淋巴结清扫；对于低危微小癌，患者充分知情同意后可选择主动监测，每6个月复查超声，肿瘤增大≥3mm或出现淋巴结转移再行手术，10年疾病特异性生存率可达99%以上。②中危DTC：肿瘤最大径10~40mm，多灶癌，侵犯甲状腺被膜，临床中央区淋巴结转移（≤5枚转移淋巴结，最大径<2cm），推荐行全甲状腺切除或甲状腺腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫；若临床可疑侧颈区淋巴结转移，需行治疗性侧颈区淋巴结清扫。③高危DTC：肿瘤最大径>40mm，侵犯甲状腺周围组织（气管、喉返神经、食管、带状肌等），存在侧颈区淋巴结转移或远处转移，推荐行全甲状腺切除+治疗性中央区/侧颈区淋巴结清扫，侵犯周围组织需联合切除受侵器官。不推荐对cN0DTC常规行预防性侧颈区淋巴结清扫，仅推荐肿瘤侵犯被膜、高危基因突变者选择性清扫。6.1.2¹³¹I清甲与清灶治疗清甲治疗指全甲状腺切除后清除残留甲状腺组织，仅推荐用于中高危DTC患者，低危DTC不推荐常规清甲。清甲治疗剂量：低危患者30~100mCi，中高危患者100~150mCi，远处转移灶150~200mCi。清灶治疗用于存在残留病灶、淋巴结转移或远处转移且病灶摄碘的患者，治疗后每6~12个月随访评估疗效。6.1.3TSH抑制治疗DTC术后均需行TSH抑制治疗，依据复发风险分层制定目标：①高危复发：TSH控制在0.1mIU/L以下；②中危复发：TSH控制在0.1~0.5mIU/L；③低危复发、腺叶切除术后：TSH控制在0.5~2.0mIU/L；长期TSH抑制治疗需监测骨密度和心脏功能，绝经后女性、冠心病患者需适当放宽TSH控制目标，避免过度抑制。6.1.4靶向治疗对于进展性¹³¹I难治性DTC，推荐行靶向治疗：存在RET融合阳性者，优先选择RET抑制剂（塞尔帕替尼、普拉替尼）；BRAFV600E突变者，选择BRAF抑制剂联合MEK抑制剂；无突变者选择多激酶抑制剂（仑伐替尼、索拉非尼）。6.2甲状腺髓样癌（MTC）的处理MTC起源于甲状腺滤泡旁细胞，不摄碘，首选全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，合并侧颈区淋巴结转移者行治疗性侧颈区清扫。术后血清Ct监测复发，进展期不可切除或转移性MTC，存在RET突变者优先选择RET抑制剂治疗，无RET突变者选择多激酶抑制剂（安罗替尼、卡博替尼），MTC总体10年生存率约75%，早期MTC10年生存率可达90%以上。6.3未分化型甲状腺癌（ATC）的处理ATC恶性程度极高，中位生存期仅3~6个月，对于可切除的早期ATC推荐手术切除联合术后放化疗，不可切除者优先检测BRAFV600E、RET等基因突变，存在靶点突变者选择靶向治疗联合免疫治疗，无靶点者选择化疗联合PD-1/PD-L1抑制剂，同时针对气道压迫行气管切开缓解症状。7特殊类型甲状腺结节的处理7.1妊娠合并甲状腺结节妊娠期间可行甲状腺超声检查，避免放射性检查。FNAB可在妊娠中期（14~24周）进行，若FNAB提示良性，可分娩后再处理；若确诊为低危甲状腺癌，可观察至分娩后手术，若为进展性癌，推荐在妊娠中期手术，不推荐在妊娠早期和晚期手术。妊娠期间TSH抑制治疗将TSH控制在0.5~2.0mIU/L，避免TSH过度抑制影响妊娠结局。7.2儿童甲状腺结节儿童甲状腺结节恶性率约20%~30%，高于成人，评估方法同成人，FNAB提示恶性者首选手术治疗，手术方案尽可能保留正常甲状腺组织，低危者可选择腺叶切除，长期随访。7.3多灶性甲状腺结节多灶性良性结节无需常规全甲状腺切除，仅处理有压迫症状、可疑恶性的结节；多灶性DTC若双侧病灶、存在淋巴结转移，推荐全甲状腺切除，单侧低危多灶癌可行单侧腺叶切除。8随访管理8.1良性结节随访每6~12个月复查甲状腺超声和TSH，无明显变化者可延长随访间隔至1~2年。8.2DTC术后随访依据复发风险分层制定随访方案：①低危：术后每6~12个月复查Tg、TgAb、颈部超声，5年无复发者可延长至每年1次；②中高危：术后每3~6个月复查Tg、TgAb、颈部超声，每年行胸部CT检查，必要时行131I全身扫描或PET-CT。检测刺激性Tg或TgAb进行性升高提示复发或转移，需进一步评估干预。8.3主动监测的甲状腺微小癌随访每6个月复查甲状腺超声，第一年每6个月复查一次，之后每年复查一次，若结节增大≥3mm或出现新发淋巴结转移，转为手术治疗。9预后分层DTC预后分层依据复发风险分为三层：1.低危：无远处转移，所有肿瘤病灶完