中国脑卒中防治指南

中国脑卒中防治指南一、脑卒中危险因素筛查与风险分层（一）危险因素分类脑卒中危险因素分为可干预与不可干预两类，数据基于《中国脑卒中防治报告2023》：不可干预危险因素包括年龄（40岁以上人群风险逐年升高，75岁以上人群发病率达1.56%/年）、性别（男性发病率高于女性，比例为1.6:1）、遗传（有一级亲属脑卒中史者发病风险升高2.5倍）；可干预危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常、心房颤动、肥胖、饮酒、饮食结构不合理、缺乏运动、高同型半胱氨酸血症等，其中高血压导致超过50%的缺血性脑卒中发病。（二）筛查人群与频率1.高危人群筛查：年龄≥40岁，存在1项及以上可干预危险因素者，定义为脑卒中高危人群，建议每半年筛查1次；2.一般人群筛查：年龄＜40岁无危险因素者，每2-3年筛查1次；年龄≥40岁无危险因素者，每年筛查1次；3.卒中后人群：每3个月进行复发风险评估筛查。（三）风险分层工具采用《中国脑卒中风险评估量表》进行分层：总分＜3分为低危，3-4分为中危，≥5分为高危；存在危险因素合并靶器官损害者直接判定为高危。二、脑卒中一级预防一级预防指发病前的预防，针对不同风险层级采取个体化干预措施：（一）高血压干预一般人群血压控制目标＜140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾病者控制目标＜130/80mmHg；80岁以上老年人收缩压控制目标为130-140mmHg，避免降压过度导致低灌注。干预方案：生活方式干预+药物治疗，优先选择噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB、钙通道阻滞剂，单药治疗不达标者起始联合治疗，高血压高危人群需长期规律服药，血压达标率需维持在70%以上。（二）血脂异常干预低危人群（LDL-C＜2.6mmol/L）：先进行3个月生活方式干预，不达标者启动药物治疗；中危人群（2.6mmol/L≤LDL-C＜3.4mmol/L）：生活方式干预同时，LDL-C不达标启动他汀治疗；高危人群（LDL-C≥3.4mmol/L或合并危险因素）：LDL-C控制目标＜2.6mmol/L；极高危人群（合并多个危险因素或靶器官损害）控制目标＜1.8mmol/L，且较基线降幅≥50%；他汀不达标者联合依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂。（三）糖尿病干预空腹血糖控制目标＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%；老年、低血糖高发人群可适当放宽目标至糖化血红蛋白＜7.5%-8.0%。优先选择兼具心血管获益的降糖药物，如GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂。（四）心房颤动干预CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性，需长期口服抗凝药物：优先选用新型口服抗凝药（NOAC），无法耐受NOAC者选用华法林，维持INR在2.0-3.0；CHA₂DS₂-VASc评分为1分的男性、2分的女性，可根据患者意愿选择抗凝治疗；评分为0分的男性、1分的女性，无需抗凝。（五）生活方式干预1.吸烟：戒烟并避免被动吸烟，吸烟者脑卒中发病风险是不吸烟者的2.5倍，戒烟1年后发病风险降低50%；2.饮酒：建议不饮酒，如饮酒男性每日酒精摄入量＜25g，女性＜15g，禁止酗酒；3.饮食：推荐DASH膳食结构，每日食盐摄入量＜5g，减少饱和脂肪、反式脂肪摄入，增加全谷物、新鲜蔬果、低脂奶制品摄入，每周吃2-3次鱼类；4.运动：每周累计≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），或累计≥75分钟高强度有氧运动，每周2次抗阻训练，避免久坐，每小时起身活动3-5分钟；5.体重：维持BMI在18.5-23.9kg/m²，男性腰围＜90cm，女性＜85cm，肥胖者3-6个月内减轻体重5%-10%。（六）其他危险因素干预高同型半胱氨酸血症者，每日补充0.8mg叶酸，合并高血压者优先选用依那普利叶酸复方制剂；颈动脉狭窄≥70%且存在症状者，可评估后行颈动脉内膜切除术或支架置入术预防卒中。三、脑卒中急性期诊治（一）院前识别与转运推广“BEFAST原则”快速识别卒中：B（Balance，平衡障碍）、E（Eyes，视力模糊、双眼向一侧凝视）、F（Face，面部不对称）、A（Arms，单侧肢体无力麻木）、S（Speech，言语不清）、T（Time，及时拨打120）。转运要求：优先转运至具备卒中中心资质（国家级/省级/地市级卒中中心）的医疗机构，缩短入院到溶栓/取栓时间，避免转运至无卒中救治能力的机构。（二）急诊评估与诊断患者入院后10分钟内完成神经系统评估，25分钟内完成头颅CT平扫，45分钟内获得CT影像结果，明确卒中类型（缺血性/出血性）。所有患者常规行血糖、电解质、凝血功能、心电图、心肌损伤标志物检查，怀疑大血管闭塞者行CTA或MRA检查。（三）缺血性脑卒中急性期干预1.静脉溶栓：发病4.5小时以内，符合适应症无禁忌症者，首选阿替普酶静脉溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg，1分钟推注10%，剩余60分钟静脉滴注；发病4.5-6小时以内，符合适应症者选用尿激酶静脉溶栓，剂量为100-150万IU，30分钟静脉滴注；醒后卒中或发病时间不明者，经多模态影像学评估存在可挽救脑组织，发病距最后正常时间≤4.5小时者可予阿替普酶静脉溶栓。2.血管内取栓：发病6小时以内，前循环大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1段），符合适应症者行机械取栓；发病6-24小时，前循环大血管闭塞，经影像评估符合EXTEND-IA、DAWN研究入组标准者，可行机械取栓；发病24-48小时者可经个体化评估后选择性开展；后循环大血管闭塞，发病24小时内推荐积极取栓治疗，可适当延长时间窗至48小时。3.抗血小板治疗：未行静脉溶栓者，发病24小时内启动阿司匹林治疗，剂量为100-300mg/d；轻度缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）、高危非心源性TIA，发病24小时内启动阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续21天，后续改为单药长期治疗；静脉溶栓者，溶栓24小时后复查头颅CT排除出血，启动抗血小板治疗。4.抗凝治疗：心源性栓塞发病后4-14天启动口服抗凝治疗，避免急性期早期抗凝增加出血风险。5.脑水肿与颅内压增高处理：抬高床头30°，给予甘露醇、甘油果糖、呋塞米脱水降颅压，严重恶性脑水肿、脑疝形成者，及时行去骨瓣减压术。（四）脑出血急性期干预1.血压管理：收缩压150-220mmHg、无禁忌症者，将收缩压降至140mmHg，维持在130-140mmHg；收缩压＞220mmHg者，适度降压至160mmHg左右；2.颅内压管理：给予脱水降颅压药物，脑疝形成、占位效应明显者，行外科手术清除血肿或去骨瓣减压术；3.止血治疗：合并凝血功能障碍者可给予针对性止血药物，不推荐常规使用氨甲环酸等止血药物；4.并发症防治：预防应激性溃疡、肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症，早期翻身拍背，存在深静脉血栓高风险者可穿梯度压力弹力袜。（五）蛛网膜下腔出血急性期干预尽早行脑血管造影明确病因，颅内动脉瘤者优先行介入栓塞或开颅夹闭，防治脑血管痉挛（常规使用尼莫地平），防治脑积水，必要时行脑室外引流术。四、脑卒中二级预防二级预防指卒中后预防复发，核心是控制危险因素，规范抗栓治疗：（一）危险因素控制一级预防的危险因素控制目标同样适用于二级预防，所有患者需严格控制血压、血糖、血脂，达标要求更高：非心源性缺血性卒中患者LDL-C控制目标为＜1.8mmol/L，合并多个危险因素者＜1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%。（二）抗栓治疗1.非心源性缺血性卒中/TIA：长期口服抗血小板药物，可选择阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）；发病6个月内，症状性颅内动脉狭窄70%-99%者，给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗90天，后续改为单药；阿司匹林抵抗或不耐受者，替换为氯吡格雷或替格瑞洛。2.心源性缺血性卒中/TIA：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分者，长期口服抗凝药物，优先选择NOAC，华法林需监测INR；不能耐受抗凝者，可选择阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板作为替代。（三）病因干预1.颈动脉狭窄：症状性颈动脉狭窄≥50%、无症状性颈动脉狭窄≥70%，预期寿命＞5年者，可选择颈动脉内膜切除术或支架置入术；2.颅内动脉狭窄：药物治疗不佳者可评估后行血管内治疗；3.卵圆孔未闭：合并不明原因缺血性卒中，年龄＜60岁者，可评估后行卵圆孔未闭封堵术。（四）其他干预定期复查脑血管影像，每6-12个月复查颈动脉超声、经颅多普勒超声，必要时行CTA/MRA检查；合并颅内外大血管狭窄者适当缩短复查间隔。五、脑卒中康复治疗脑卒中康复应尽早启动，遵循个体化、循序渐进原则：（一）康复启动时机患者生命体征平稳、神经系统症状不再进展后48小时即可启动康复治疗，缺血性卒中发病后1-3天、脑出血发病后2-4天启动床旁康复。（二）分期康复方案1.急性期（发病后1-2周）：以良肢位摆放、被动关节活动、床上转移训练、吞咽功能评估训练为主，预防压疮、深静脉血栓、关节挛缩等并发症；存在吞咽障碍者，评估后选择间歇经口管饲或鼻饲，避免误吸。2.恢复期（发病后2周-6个月）：以运动功能训练、平衡功能训练、言语训练、认知训练、日常生活能力训练为主，根据功能障碍程度选择辅助器具，帮助患者恢复自主活动能力，Brunnstrom分期2-3期开始促通训练，4-5期开始分离运动训练、精细运动训练。3.后遗症期（发病6个月后）：以强化残留功能、代偿性训练为主，改造生活环境，配置辅具（如轮椅、助行器、自助具），提高患者生活自理能力，回归家庭与社会。（三）并发症康复处理针对脑卒中后痉挛，可采用牵伸训练、肉毒素注射、口服巴氯芬等治疗；针对肩手综合征，早期采用体位摆放、压迫性向心性缠绕、运动训练治疗；针对脑卒中后抑郁焦虑，常规筛查，给予心理干预联合抗抑郁药物治疗。六、特殊人群脑卒中防治（一）老年脑卒中老年患者降压需遵循缓慢、温和原则，避免收缩压低于130mmHg，80岁以上患者收缩压控制目标不超过150mmHg，可耐受者降至140mmHg；抗栓治疗需评估出血风险，HAS-BLED评分≥3分者，需密切监测出血情况，调整药物剂量。（二）青年脑卒中（18-45岁）青年脑卒中病因更复杂，除常见危险因素外，需筛查卵圆孔未闭、动脉夹层、遗传性脑血管病、自身免疫性血管炎等特殊病因，根据病因制定个体化防治方案，同时控制吸烟、酗酒、熬夜等不良生活方式。（三）妊娠合并脑卒中妊娠相关脑卒中发病风险为非妊娠女性的8-10倍，合并高血压、子痫前期者需严格控制血压，避免血压过高诱发出血性卒中；缺血性卒中需评估母儿获益，急性期可选择静脉溶栓，产后根据栓塞风险选择低分子肝素过渡后改为口服抗凝。七、脑卒中并发症防治1.颅内压增高与脑疝：是急性期最