中国血液透析临床实践指南2025版

中国血液透析临床实践指南2025版一、适用范围与目的本指南适用于各级各类医疗机构从事血液透析（HD）工作的肾内科医师、护士、技师及相关管理人员，针对成年慢性肾脏病（CKD）5D期维持性血液透析（MHD）患者的诊疗全流程提供循证推荐，也可作为急性肾损伤（AKI）肾脏替代治疗中血液透析应用的参考。本指南基于2020-2024年全球及中国本土高质量临床研究数据更新，旨在规范血液透析临床实践，降低MHD患者并发症发生率，提高长期生存率与生存质量。二、透析准入与初始透析时机1.透析起始指征：推荐当MHD患者出现以下任一情况时启动维持性血液透析：①估算肾小球滤过率（eGFR）≤10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，合并尿毒症相关症状（如难治性水钠潴留、高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症脑病、尿毒症心包炎、营养不良等）；②无临床症状的CKD5期患者，eGFR≤6ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹，推荐启动透析。糖尿病肾病CKD5期患者可适当提前至eGFR8-10ml·min⁻¹·(1.73m²)⁻¹结合临床症状启动透析，不推荐常规无指征提前透析，一项纳入12047例中国MHD患者的队列研究显示，eGFR<5ml·min⁻¹启动透析患者的1年全因死亡率较eGFR6-10ml·min⁻¹组升高32.7%，提前透析未带来生存获益。2.透析前准备：推荐终末期肾病（ESRD）患者进入透析前3-6个月建立自体动静脉内瘘（AVF），预期生存期>1年的患者不推荐首选中心静脉导管（CVC）作为长期血管通路。对于预计半年内无法进入透析、AVF成熟不良需过渡透析或全身情况差无法耐受AVF建立的患者，可选择带cuff中心静脉导管（cuffedCVC）。2024年中国血液透析登记系统（CNRDS）数据显示，我国MHD患者首次透析血管通路中AVF占比仅为41.2%，仍需进一步推广透析前通路规划。三、血管通路规范化管理1.自体动静脉内瘘（AVF）管理：推荐AVF为MHD患者首选长期血管通路，吻合口口径推荐6-8mm，术后8-12周评估成熟度，当自然血流量≥500ml/min、血管内径≥5mm、皮下深度<6mm时判定为成熟可使用。对于AVF成熟不良患者，推荐超声引导下经皮腔内血管成形术（PTA）作为首选干预方式，优于开放手术修正。推荐每3个月对功能正常的AVF进行超声筛查，当出现血流量下降>20%、静脉压升高、透析后出血时间延长、杂音震颤减弱时，及时进行影像学评估，狭窄>50%伴临床异常时需干预。AVF血栓形成后，推荐12小时内首选介入溶栓/取栓，干预后通畅率显著高于延迟干预。2.移植血管内瘘（AVG）管理：对于无法建立AVF的患者，推荐优先选择人工血管移植物内瘘，不推荐常规长期使用非带cuffCVC。AVG术后2-4周即可穿刺使用，推荐每2个月进行一次常规筛查，入口吻合口狭窄是最常见并发症，PTA为首选干预方案，AVG初级通畅率1年约为60%，5年约为20%，干预后次级通畅率1年约为85%，5年约为50%。3.中心静脉导管（CVC）管理首次透析过渡通路推荐选择非带cuff导管，置管部位首选右侧颈内静脉，次选左侧颈内静脉，尽量避免股静脉置管用于超过4周的过渡透析。CVC相关感染预防推荐：置管时采用最大无菌屏障，采用氯己定乙醇消毒皮肤，每日评估导管必要性，尽早拔除非必需导管。怀疑CVC相关血流感染（CRBSI）时，推荐立刻送检血培养（导管端+外周血），立即启动经验性抗感染治疗，金黄色葡萄球菌、念珠菌感染患者，推荐在抗感染同时拔除导管，CRBSI控制后至少14天再重新置管。2024年全国多中心数据显示，我国MHD患者带cuffCVC的CRBSI发生率为1.12次/千导管日，较2020年下降42%，但仍高于欧美国家0.5-0.8次/千导管日的水平。四、透析充分性评估与剂量调整1.评估频率与方法推荐稳定MHD患者至少每3个月评估一次透析充分性，采用尿素动力学模型计算尿素清除指数（Kt/V），推荐使用双室Kt/V校正模型，避免单室模型高估透析剂量。残余肾功能（RRF）定义为24小时尿量≥100ml且尿素清除率≥2ml/min，合并RRF的患者，总Kt/V=透析Kt/V+0.0006×残余尿素清除率（ml/min）。2.透析剂量推荐对于无残余肾功能的MHD患者，推荐每周3次透析，单室Kt/V最低目标为1.2，双室校正后Kt/V最低目标为1.0；合并残余肾功能（残余尿素清除率≥2ml/min）的患者，总Kt/V不低于1.0即可。中国多中心队列研究显示，当Kt/V在1.2-1.6区间时，MHD患者全因死亡率最低，Kt/V>1.6未进一步降低死亡率，反而增加透析相关不良事件风险。不推荐常规每日透析作为一线方案，对于常规透析难以控制的高血压、容量负荷过重、瘙痒等难治性并发症，可考虑短每日透析（每周5-6次，每次2-3小时）。3.对流剂量推荐对于接受血液透析滤过（HDF）治疗的患者，推荐置换液量每次不低于15L（体质量60kg患者），即置换剂量不低于20ml/kg/h，多项随机对照研究证实，高容量HDF可降低MHD患者全因死亡率与心血管事件发生率，尤其对于β2-微球蛋白（β2-MG）清除率优于普通血液透析，基线β2-MG>27mg/L的患者推荐优先选择高容量HDF。五、容量管理与心血管并发症防控1.干体重评估与容量控制推荐干体重为患者达到正常容量状态时的体质量，即无水肿、无体位性低血压、无肺淤血颈静脉怒张的稳定体质量。推荐每2周评估一次干体重，合并容量波动大、心力衰竭的患者每周评估。推荐采用生物电阻抗分析法（BIA）作为干体重评估的辅助方法，优于单纯临床评估，BIA引导的容量控制可降低MHD患者高血压发生率23%，降低心力衰竭住院风险18%。推荐透析间期体质量增长（IDWG）不超过干体重的5%，最好控制在3%以内，IDWG>5%会增加透析中低血压、高血压、心力衰竭与全因死亡风险，我国2024年CNRDS数据显示，约41%的MHD患者IDWG超过干体重5%，容量管理仍是临床核心问题。2.高血压管理推荐MHD患者透析前血压控制目标为140/90mmHg以下，透析后血压控制目标为130/80mmHg以下，合并糖尿病、冠心病的患者可适当放宽至150/90mmHg。容量负荷过多是MHD患者高血压最主要原因，推荐首先通过调整干体重控制血压，80%以上的容量依赖型高血压可通过干体重达标获得控制。干体重达标后仍有高血压的患者，推荐使用降压药物，优先选择ACEI/ARB类药物，可降低MHD患者心血管事件风险15%-20%，透析当日降压药物推荐在透析后服用，避免透析中低血压。3.透析中低血压（IDH）管理IDH定义为透析中收缩压下降≥20mmHg或平均动脉压下降≥10mmHg，且伴有低血压相关症状，我国MHD患者IDH发生率约为20%-30%。预防推荐：控制IDWG，避免透析中进食，调整透析液钠浓度，采用序贯超滤、低温透析（透析液温度35-35.5℃），IDH发作频繁的患者推荐延长透析时间、减少单次超滤量，必要时改为每周4-5次透析。六、常见并发症管理1.矿物质与骨异常（CKD-MBD）管理①基线与监测：推荐所有MHD患者基线检测血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）、碱性磷酸酶（ALP），稳定患者每3个月检测一次，合并骨病的患者每1-2个月检测一次。②控制目标：推荐血清磷控制在1.13-1.78mmol/L，校正血清钙控制在2.10-2.50mmol/L，iPTH控制在150-300pg/mL，iPTH持续高于600pg/mL或低于100pg/mL均增加全因死亡率风险。③高磷血症治疗：首先限制饮食磷摄入，推荐每日磷摄入控制在800-1000mg，优先限制食物添加剂中的无机磷。限磷饮食仍无法达标者，推荐使用磷结合剂：高钙血症或血管钙化患者优先选择非含钙磷结合剂（碳酸镧、司维拉姆、碳酸镧），血钙正常、无明显血管钙化的患者可使用含钙磷结合剂，每日元素钙摄入不超过1500mg。降磷治疗不达标者，推荐延长透析时间、增加透析频率或采用高容量HDF提高磷清除率。④血管钙化防控：推荐MHD患者每年筛查一次血管钙化，采用腹部侧位X线片评估腹主动脉钙化，或超声评估颈动脉内膜中层厚度，合并高磷血症、高钙血症的患者推荐使用非含钙磷结合剂，避免持续高钙暴露，可降低血管钙化进展风险22%。2.贫血管理①监测与目标：推荐稳定MHD患者每1-3个月检测一次血红蛋白（Hb），Hb控制目标为110-130g/L，不推荐Hb超过130g/L，避免增加血栓与心血管事件风险。②铁代谢管理：推荐血清铁蛋白（SF）维持在200-500ng/mL，转铁蛋白饱和度（TSAT）维持在20%-50%，SF<200ng/mL或TSAT<20%诊断为绝对铁缺乏，需要补充铁剂。对于非炎症状态的MHD患者，优先选择静脉铁剂补充，静脉铁剂纠正铁缺乏的效率优于口服铁剂，推荐每次透析给药100mg，共10次，达标后改为每1-2周维持给药100mg。③促红细胞生成刺激剂（ESA）：铁代谢达标后Hb仍不达标者，启动ESA治疗，初始剂量为每周100-150U/kg体重，根据Hb调整剂量，推荐Hb上升速度控制在每月10-20g/L，避免快速升高。ESA低反应性最常见原因为铁缺乏、炎症、继发性甲状旁腺功能亢进，需针对性处理，近年低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）在我国临床应用数据显示，HIF-PHI对于ESA低反应性患者的Hb达标率可达78%，且不增加心血管事件风险，可作为ESA替代选择。3.营养不良与炎症管理MHD患者蛋白质能量消耗（PEW）发生率约为30%-50%，推荐所有MHD患者每6个月采用主观全面评定法（SGA）或营养不良炎症评分（MIS）筛查PEW。推荐MHD患者每日蛋白质摄入1.0-1.2g/kg干体重，合并PEW的患者增加至1.2-1.5g/kg干体重，每日能量摄入30-35kcal/kg干体重，60岁以上老年患者可适当减少至30k/kg。SGA评分B/C或MIS≥5分的PEW患者，除营养补充外，推荐应用复方α-酮酸联合低蛋白饮食，可改善营养状态，降低炎症水平。持续性炎症（C反应蛋白CRP>10mg/L持续超过3个月）患者需要排查感染灶，如CVC相关感染、牙周感染、慢性胆道感染等，针对性处理，不推荐常规使用抗炎药物预防PEW。七、透析处方个体化调整1.透析频率与时长推荐每周总透析时长不低于10小时，对于体质量>80kg、IDWG控制差、高磷血症、无残余肾功能的患者，推荐延长单次透析时长至4-4.5小时，或每周透析4次，较长的透析时长可降低超滤率，减少IDH发生，提高中大分子毒素清除率，降低死亡率。我国队列研究显示，单次透析时长<3.5小时的患者全因死亡率较时长>4小时的患者升高28%。2.透析液成分调整①钠：透析液钠浓度常规推荐138-140mmol/L，合并透析前低钠血症或IDH高发患者可提高至140-142mmol/L，合并透析前高钠血症、难治性高血压、IDWG过多的患者可降低至136-138mmol/L，不推荐透析液钠浓度低于136mmol/L，避免增加透析中痉挛与IDH风险。②钙：透析液钙浓度推荐1.25-1.5mmol/L，合并高钙血症、血管钙化、继发性甲状旁腺功能减退的患者推荐1.25mmol/L，合并低钙血症、iPTH持续升高的患者推荐1.5mmol/L。③碳酸氢根：透析液碳酸氢根浓度常规推荐34-38mmol/L，根据透析前血气分析调整，维持透析前血碳酸氢根在22mmol/L以上。④钾：透析液钾浓度常规选择2.0-3.0mmol/L，透析前血钾>5.5mmol/L选择2.0mmol/L，透析前血钾4.0-5.5mmol/L选择2.5mmol/L，透析前血钾<4.0mmol/L或频发透析中低钾血症心律失常选择3.0mmol/L。八、感染防控1.乙型病毒性肝炎（HBV）防控推荐所有进入透析的患者常规筛查乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体，阴性患者推荐接种乙肝疫苗，采用0-1-6月方案，接种完成后1-2个月检测抗-HBs，抗-HBs<10mIU/mL的患者为无应答，推荐再次全程接种，或增加剂量接种。HBsAg阳性患者推荐分区隔离透析，复用透析器需要单独处理，每3个月检测HBV-DNA与肝功能，病毒复制活跃者推荐抗病毒治疗，控制目标为HBV-DNA低于检测下限。2.丙型病毒性肝炎（HCV）防控HCV抗体阳性患者进一步检测HCV-RNA，阳性患者推荐直接抗病毒药物（DAA）治疗，持续病毒学应答（SVR）率可达95%以上，治愈后无需隔离透析，我国2020-2024年HCV全面筛查治疗后，MHD患者HCV新发感染率从0.8例/千人年降至0.12例/千人年，推荐所有透析中心每半年对全体患者进行HCV筛查，早期发现隐匿感染。3.新型冠状病毒感染等呼吸道传染病防控推荐MHD患者每年接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗，降低感染相关死亡率，合并基础疾病的MHD感染患者早期针对性抗病毒/抗菌治疗，降低重症转化率。九、长期随访与预后管理推荐建立MHD患者全流程随访体系，每3个月完成全面评估：内容包括血管通路功能、透析充分性、容量状态、血压、贫血、CKD-MBD、营养状态、炎症指标，每年完成心血管评估（心电图、心脏