中国肾性贫血诊治指南2025版

中国肾性贫血诊治指南2025版一、概述肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）患者最常见的并发症之一，其发生率随CKD分期进展显著升高。我国横断面流行病学调查数据显示：CKD1期患者贫血发生率为22.0%，CKD3期升至51.1%，CKD5期非透析患者贫血发生率达90.2%，维持性血液透析（MHD）患者贫血发生率高达98.2%，其中仅38.8%的患者血红蛋白（Hb）达标（≥110g/L）。肾性贫血不仅会引发组织缺氧、心功能损伤，还会显著增加CKD患者心血管事件、全因死亡风险，降低透析患者生存质量，是影响CKD临床预后的关键危险因素。本指南基于近年中国本土循证医学证据，结合国际最新研究进展，对肾性贫血的诊断、分层治疗、监测管理进行更新规范，旨在指导临床规范化诊疗，提升我国肾性贫血整体控制水平。二、病因与发病机制肾性贫血的核心发病机制为促红细胞生成素（EPO）生成不足，此外铁代谢异常、炎症状态、营养缺乏、失血、红细胞寿命缩短、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）等因素共同参与发病：1.EPO生成不足：CKD进展导致肾单位毁损，肾小管周围成纤维细胞合成EPO能力进行性下降，循环EPO绝对缺乏，无法刺激骨髓红系增殖分化，是肾性贫血的核心机制。研究显示，CKD4~5期患者循环EPO水平较健康人群降低40%~60%。2.铁代谢紊乱：是目前肾性贫血治疗不达标的首要原因，分为绝对铁缺乏和功能性铁缺乏。绝对铁缺乏指体内总铁储存量不足，病因为：CKD患者食欲减退、摄入不足；透析过程中少量失血、频繁采血检测；胃肠道吸收功能下降；继发性甲状旁腺功能亢进抑制骨髓对铁的利用。功能性铁缺乏指总铁储存量正常，但因炎症状态下铁调素表达升高，铁被封闭在网状内皮系统无法向骨髓转运供红细胞生成利用。我国透析患者铁缺乏发生率达60.7%，非透析CKD患者铁缺乏发生率为44.8%。3.炎症状态：CKD患者普遍存在微炎症状态，约30%~50%的非透析CKD患者、50%~70%的维持性透析患者存在C反应蛋白（CRP）水平升高。炎症通过上调铁调素表达、抑制EPO合成、直接抑制红系祖细胞增殖、缩短红细胞寿命等多重机制参与贫血发生，引发促红细胞生成刺激剂（ESA）低反应性。4.其他因素：营养不良导致叶酸、维生素B12缺乏；继发性甲状旁腺功能亢进抑制红系造血、促进纤维化骨髓病；尿毒症毒素蓄积缩短红细胞寿命；透析过程中失血；造血原料丢失等，均会加重肾性贫血。三、诊断与评估（一）贫血诊断标准我国成年人肾性贫血诊断标准：男性Hb<130g/L，非妊娠女性Hb<120g/L，妊娠女性Hb<110g/L。贫血的诊断需结合CKD分期，所有CKD患者无论分期，均应常规筛查贫血，推荐CKD1~3期患者每3个月筛查1次，CKD4~5期非透析患者每1~2个月筛查1次，维持性透析患者每1个月筛查1次。（二）病因学评估肾性贫血诊断明确后，需全面评估病因，排除其他合并贫血原因：1.基本评估项目：全血细胞计数、网织红细胞计数、外周血涂片、血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TSAT）、血清叶酸、维生素B12、粪便隐血试验、CRP，对于存在系统性症状的患者需完善溶血性贫血、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、自身免疫性疾病相关筛查，育龄期女性需排除缺铁性营养性贫血。2.铁缺乏诊断标准：绝对铁缺乏：非透析CKD患者SF<100ng/ml；维持性透析患者SF<200ng/ml，或TSAT<20%。功能性铁缺乏：SF≥100ng/ml（非透析）/≥200ng/ml（透析），TSAT<20%，且存在贫血需要纠正者。铁调素检测不作为临床常规推荐，仅用于临床疑难病例评估，铁调素>100ng/ml提示铁利用障碍。3.ESA低反应性评估：规范使用足量ESA治疗4周后，Hb升高幅度<10g/L，或Hb无法维持达标目标，定义为ESA低反应性，最常见原因为铁缺乏、炎症状态、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、隐匿性出血，需逐一排查明确诱因。（三）严重程度分层根据Hb水平将肾性贫血分为轻、中、重度：轻度贫血：Hb90~120g/L（男性）/90~110g/L（非妊娠女性）；中度贫血：Hb60~89g/L；重度贫血：Hb<60g/L。分层指导治疗强度选择，重度贫血需启动紧急干预。四、治疗（一）治疗目标新版指南推荐肾性贫血Hb达标目标范围为110~130g/L，不推荐Hb维持在130g/L以上，研究显示Hb>130g/L会增加高血压、血栓栓塞、心血管事件发生风险，显著升高透析患者卒中发生率。对于老年（≥75岁）、活动性恶性肿瘤、既往心血管事件史的患者，可适当降低目标至Hb100~120g/L，避免Hb快速升高诱发不良事件。（二）基础治疗1.纠正诱因：积极控制微炎症，存在明确细菌感染时予抗感染治疗，避免长期透析管路感染、慢性炎症病灶持续存在；控制继发性甲状旁腺功能亢进，维持全段甲状旁腺激素（iPTH）在150~300pg/ml范围内；补充缺乏的造血原料：血清叶酸<3ng/ml、维生素B12<100ng/ml时，常规予口服补充，日常饮食推荐适量补充富含铁、叶酸、维生素B12的食物。2.铁剂治疗：所有肾性贫血患者无论是否接受ESA治疗，均需维持充足的铁储备，目标为维持SF在200~500ng/ml，TSAT在20%~50%，不推荐SF>500ng/ml时常规补充铁剂。口服铁剂：适应证：非透析CKD患者，铁缺乏程度轻（SF100~200ng/ml，TSAT15%~20%）、无口服铁禁忌者。常用剂量：元素铁100~200mg/d，常用药物包括琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、多糖铁复合物。口服铁剂推荐餐后服用，避免与钙剂、磷结合剂同服，间隔至少2小时，减少胃肠道不良反应与吸收抑制。治疗2~4周后评估疗效，若Hb无升高、铁代谢指标无改善，提示口服吸收不佳，改为静脉铁剂治疗。静脉铁剂：适应证：①维持性透析患者；②非透析患者口服铁剂不耐受、吸收不佳；③需要快速纠正铁缺乏，合并重度贫血需要ESA启动治疗者；④功能性铁缺乏合并炎症状态者。我国临床常用静脉铁剂包括蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、低分子右旋糖酐铁，其中蔗糖铁为一线选择，不良反应发生率低。给药方案：总补铁剂量（mg）=体重（kg）×（目标Hb-实际Hb）（g/L）×0.24+储存铁（500mg），多数患者总补铁剂量为1000~1500mg，可分为8~10次给药，每周2~3次，每次100mg缓慢静脉滴注；也可选择单次全剂量给药（羧基麦芽糖铁可单次输注1000mg），安全性良好，可缩短补铁疗程。不良反应：轻度过敏反应发生率约1%~3%，严重过敏反应<0.1%，给药前无需常规预试验，给药过程需备好急救设备，用药后观察30分钟。（三）促红细胞生成刺激剂（ESA）治疗ESA是肾性贫血的传统核心治疗药物，我国临床常用ESA包括重组人促红细胞生成素（rHuEPO）、长效促红细胞生成素（达依泊汀α）。1.ESA启动时机：经铁剂纠正后Hb仍<100g/L的CKD患者，启动ESA治疗；对于Hb在100~110g/L之间，合并明显贫血症状、心血管疾病的患者，可个体化启动治疗。2.给药方案：rHuEPO：腹膜透析与非透析患者，推荐每周1~3次，每次100~150U/kg，皮下注射；血液透析患者推荐每次透析结束后给药，剂量同前。达依泊汀α：半衰期更长，每2~4周给药1次，初始剂量0.7μg/kg/次，每2周皮下注射1次，显著提高患者依从性，减少注射次数。3.剂量调整：初始治疗后每2~4周检测Hb，根据Hb变化调整剂量：若Hb每月升高幅度>20g/L，提示剂量过大，ESA剂量减少25%；若每月Hb升高<10g/L，排除铁缺乏后，ESA剂量增加25%；维持治疗阶段，根据Hb水平每4~8周调整一次剂量，维持Hb在目标范围。4.不良反应管理：常见不良反应为高血压，约10%~15%的患者出现血压升高，原有高血压患者需调整降压药物剂量，控制血压<140/90mmHg；纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）极为罕见，多与rHuEPO抗体产生相关，怀疑PRCA时立即停用ESA，完善抗体检测，必要时予免疫抑制治疗或转换为低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）治疗。（四）低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）治疗HIF-PHI是新一代肾性贫血治疗药物，通过抑制脯氨酰羟化酶，稳定低氧诱导因子，促进内源性EPO合成同时下调铁调素，改善铁代谢，不受炎症状态影响，口服给药，显著提升患者治疗依从性，近年国内多项大样本随机对照研究证实其安全性与有效性，新版指南推荐HIF-PHI作为肾性贫血一线治疗选择。1.适应证：①无论透析/非透析的CKD贫血患者，均可作为首选治疗；②ESA低反应性或ESA不耐受患者；③合并炎症状态、功能性铁缺乏的贫血患者优势更显著。2.常用药物与给药方案：我国已获批上市HIF-PHI包括罗沙司他、达普司他、伐度司他，给药方案均为每周3次口服给药：罗沙司他：起始剂量根据体重调整，体重<60kg者70mg/次，体重≥60kg者100mg/次。达普司他：起始剂量50mg/次，可根据Hb调整至75mg/次、100mg/次。伐度司他：起始剂量2.5mg/次，可调整至5mg/次。3.优势：HIF-PHI可同时促进内源性EPO生成和改善铁利用，对于轻中度铁缺乏患者无需常规联合静脉铁剂，可有效升高Hb，疗效不劣于ESA，炎症状态下疗效优于ESA；口服给药无需注射，显著提高非透析患者治疗依从性。4.安全性监测：现有研究显示HIF-PHI总体安全性良好，需关注的潜在不良反应包括：①血压波动：部分患者初始治疗阶段出现血压升高，需监测血压，调整降压药；②高钾血症：发生率约4%~6%，CKD4~5期患者治疗期间需定期监测血钾，血钾>5.5mmol/L时调整用药，必要予降钾治疗；③肝功能异常：轻度转氨酶升高发生率<2%，多数可逆，无需停药。目前长期心血管安全性研究显示，HIF-PHI不增加透析患者主要不良心血管事件发生风险，非透析患者与ESA预后相当。（五）输血治疗输血仅用于重度贫血合并明显缺氧症状、需要快速纠正贫血、Hb<60g/L危及生命的紧急情况，不推荐输血作为肾性贫血常规治疗，反复输血会增加输血反应、铁过载、同种异体致敏风险，影响后续肾移植配型。（六）特殊人群治疗1.维持性腹膜透析患者：腹膜透析患者贫血发生率为83.4%，Hb达标率约45%，推荐优先选择口服HIF-PHI治疗，无需频繁注射，依从性更好；若选择ESA治疗，推荐长效ESA减少给药频次；铁剂选择优先静脉给药，腹膜透析患者口服铁吸收较差，铁缺乏发生率更高。2.肾移植术后贫血患者：肾移植术后贫血发生率约30%~40%，病因包括慢性移植肾肾病、免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯、钙调磷酸酶抑制剂）抑制骨髓造血、排斥反应、缺铁，推荐HIF-PHI作为一线治疗，避免大剂量ESA升高血压影响移植肾功能，存在铁缺乏时予静脉铁剂补充。3.合并恶性肿瘤的CKD患者：合并实体肿瘤或血液系统肿瘤的CKD贫血患者，推荐Hb目标为100~120g/L，优先选择HIF-PHI治疗，避免ESA促进肿瘤生长的潜在风险，化疗相关骨髓抑制合并肾性贫血可联合小剂量HIF-PHI治疗。4.老年CKD贫血患者（≥75岁）：老年患者合并心血管疾病比例高，推荐Hb目标100~120g/L，避免Hb快速升高，HIF-PHI口服给药更适合行动不便老年患者，初始剂量减半，缓慢提升Hb，密切监测血压与血钾。5.妊娠合并CKD贫血患者：妊娠CKD患者贫血发生率约45%，目标Hb为100~115g/L，优先选择口服铁剂联合ESA治疗，HIF-PHI目前无足够妊娠安全数据，不推荐常规使用，严重贫血可输注浓缩红细胞纠正缺氧。五、治疗监测与管理1.初始治疗阶段：启动贫血治疗后每2~4周检测一次Hb、铁代谢指标（SF、TSAT）、CRP，评估治疗反应，调整药物剂量；HIF-PHI初始治疗阶段需每4周监测血钾、肝功能、血压。2.维持达标阶段：Hb稳定在目标范围后，每1~3个月检测一次Hb与铁代谢指标，透析患者每月检测1次，非透析患者每2~3个月检测1次；维持铁储备在目标范围，若SF<200ng/ml或TSAT<20%，及时补充铁剂。3.ESA低反应性管理：排查诱因：首先评估铁代谢，纠正铁缺乏；其次排查炎症、隐匿性出血、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、骨髓病变；纠正诱因后仍无反应者，转换为HIF-PHI治疗，多数ESA低反应患者对HIF-PHI治疗有效。4.长期管理：建立CKD贫血患者长期管理档案，记录Hb变化、铁代谢指标、药物剂量与不良反应，对于Hb波动大的患者，分析诱因调整治疗方案，维持Hb长期稳定达标，减少Hb变异性，研究