中国糖尿病足诊治指南2025版

中国糖尿病足诊治指南2025版一、定义与流行病学糖尿病足（diabeticfoot，DF）是糖尿病患者由于合并神经病变及不同程度血管病变导致的下肢感染、溃疡形成和/或深部组织破坏，是糖尿病最严重的慢性并发症之一，具有高致残率、高致死率、高医疗费的特点。根据2023年中国慢性病及危险因素监测数据，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.9%，糖尿病患者总数超过1.4亿，其中糖尿病足患病率为8.1%，50岁以上糖尿病患者患病率高达15.7%。我国糖尿病足患者年截肢率为12.2%，全球每20秒就有1例糖尿病患者因糖尿病足截肢，我国约占其中的1/4，截肢后5年死亡率高达35.8%。糖尿病足消耗了我国糖尿病直接医疗费用的1/3，年治疗总支出超过500亿元。二、分级与分类（一）Wagner分级（临床最常用）1级：表面溃疡，无感染；2级：较深溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨感染；3级：深部溃疡，伴骨髓炎或脓肿；4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；5级：全足坏疽。（二）Texas分级强调溃疡深度、感染和缺血因素：分级：1级：溃疡史；2级：表浅溃疡；3级：溃疡累及肌腱；4级：溃疡累及骨/关节分期：A期：无感染缺血；B期：伴感染；C期：伴缺血；D期：伴感染缺血（三）病理分类1.神经缺血型：同时存在神经病变和周围动脉病变，占我国糖尿病足的60.2%，为最常见类型；2.缺血型：无神经病变，仅存在周围动脉病变，占比14.1%；3.神经型：存在神经病变，无明显缺血，占比25.7%。三、筛查与评估（一）筛查时机与频率所有糖尿病患者确诊后即应进行首次糖尿病足筛查，之后每年至少复查1次；存在周围神经病变、血管病变、足畸形或既往糖尿病足溃疡病史者，每3~6个月复查1次。（二）神经病变评估1.10g尼龙丝试验：检测压力觉，至少检查足拇趾、第1跖骨头、第3跖骨头3个位点，2个及以上位点感觉减退即为异常，诊断压力觉障碍敏感性83%、特异性75%。2.音叉振动觉试验：128Hz音叉置于足拇趾背面骨隆突处，不能感知振动为异常，诊断周围神经病变敏感性78%、特异性84%。3.温度觉与踝反射：温度觉检测采用Tip-Therm温度计，凉温觉减退为异常；踝反射消失提示神经病变。4.神经功能评分：多伦多临床评分系统（TCSS）≥6分可诊断糖尿病周围神经病变。（三）周围血管病变评估1.踝肱指数（ABI）：正常范围为0.9~1.3；ABI<0.9提示存在缺血，0.5~0.8为中度缺血，<0.5为重度缺血；ABI>1.3提示动脉钙化，需进一步检查。2.趾肱指数（TBI）：适用于ABI>1.3的钙化患者，TBI<0.7提示下肢缺血，诊断敏感性优于ABI。3.下肢血管多普勒超声：可直观显示动脉斑块、狭窄程度，诊断≥50%狭窄敏感性82%、特异性92%，为首选无创筛查方法。4.CT血管造影（CTA）/磁共振血管造影（MRA）：CTA对髂股动脉狭窄诊断准确性达90%以上，MRA无电离辐射，适用于肾功能不全患者，为术前评估常用手段。5.数字减影血管造影（DSA）：为诊断下肢动脉狭窄金标准，为有创检查，主要用于同期介入治疗患者。（四）溃疡与感染评估1.溃疡评估：记录溃疡位置、大小、深度、渗出量、潜行范围，探查是否触及骨皮质，常规行X线检查明确是否存在骨髓炎、骨破坏，必要时行MRI检查，MRI诊断骨髓炎敏感性90%、特异性85%。2.感染评估：采用国际糖尿病足工作组（IWGDF）感染分级：轻度：感染局限于皮肤和皮下组织，溃疡周围红肿<2cm，无全身症状；中度：感染累及深层软组织，红肿≥2cm，或存在脓肿、骨髓炎，无全身炎症反应；重度：感染合并全身炎症反应综合征（体温>38℃或<36℃，心率>90次/分，呼吸>20次/分，血白细胞>12×10^9/L或<4×10^9/L）。所有感染溃疡均需行创面分泌物细菌培养+药敏试验，深部组织培养准确性优于表面拭子培养。（五）全身情况评估评估血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、白蛋白、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、心脑血管情况，低白蛋白血症（<35g/L）是糖尿病足溃疡不愈合的独立危险因素，CRP、PCT有助于鉴别感染严重程度。四、预防糖尿病足预防的核心是早期筛查、干预危险因素，降低溃疡发生率，推荐：1.血糖控制：空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%；老年或合并严重并发症患者可放宽至HbA1c<8.0%，避免低血糖发生。2.危险因素控制：降压目标<130/80mmHg，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血管疾病者），戒烟，控制体重。3.足部日常护理：指导患者每日检查足部皮肤，温水洗脚（水温<37℃），擦干趾间，穿宽松柔软的棉袜与合脚的鞋袜，避免赤脚行走，避免自行修剪胼胝、处理鸡眼，出现皮肤破损及时就医。4.高危足干预：存在足畸形、骨性突起者可定制矫形鞋、鞋垫，减轻局部压力，胼胝、鸡眼需由专科医师处理，定期随访。五、治疗（一）基础治疗1.血糖调控：推荐合并严重感染、溃疡的患者采用胰岛素控制血糖，根据血糖水平调整剂量，维持血糖平稳，避免高血糖与低血糖。2.改善循环：对于轻度缺血患者，可给予抗血小板药物（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d）、他汀类调脂药物、前列腺素类（前列地尔）、西洛他唑等药物扩张血管、改善供血。3.营养支持：纠正低白蛋白血症，白蛋白<30g/L者可适当补充人血白蛋白，维持总蛋白>60g/L、白蛋白>35g/L，合并贫血者纠正贫血，保证每日热量摄入30~35kcal/kg。4.抗感染治疗：轻度感染：无骨髓炎者，口服广谱抗生素，覆盖革兰阳性球菌，疗程1~2周；中度/重度感染：初始经验性静脉用药，需同时覆盖革兰阳性球菌、阴性杆菌，合并坏疽者需覆盖厌氧菌，根据药敏结果调整用药；骨髓炎：疗程4~6周，若感染骨未清除，需延长至3个月以上，建议采用手术清除感染骨联合抗生素治疗，不推荐长期全身应用抗生素维持治疗。（二）创面处理1.清创：遵循“分期清创”原则：急性期（感染坏死期）分次清创，清除坏死组织、引流脓肿，避免一次性清创过度损伤健康组织；亚急性期（肉芽期）采用自溶性清创+锐性清创结合，促进肉芽生长；愈合期清创去除过度角化的边缘组织，促进上皮爬行。2.负压封闭引流（VSD）：适用于渗出较多、创面较大的溃疡，可持续引流渗出物，减轻水肿，刺激肉芽生长，疗程一般5~7天更换1次，待创面肉芽新鲜后行植皮或皮瓣修复。3.敷料选择：根据创面渗出情况选择：干性坏死无渗出者采用干性敷料保持干燥；渗出较多者选择泡沫敷料吸收渗液；感染创面可选用含银离子敷料、聚维酮碘敷料控制局部感染；肉芽生长期选用水胶体敷料维持湿润环境，促进肉芽生长。4.再生医学治疗：富血小板血浆（PRP）可释放生长因子，促进肉芽生长与创面愈合，推荐用于难愈性神经性溃疡；间充质干细胞治疗可改善局部血供，促进神经修复，已在临床应用中显示出良好疗效，适用于常规治疗无效的缺血性溃疡。5.手术修复：创面肉芽新鲜、血供充足后，对于创面较大者可采用游离植皮、局部皮瓣转移修复，缺损较大者可采用游离皮瓣移植修复，闭合创面。（三）下肢血运重建对于ABI<0.5、中度以上缺血的患者，在全身情况允许下应尽早行血运重建，重建方法包括：1.经皮腔内血管成形术（PTA）+支架植入术：为首选治疗方案，适用于股腘动脉、膝下动脉狭窄/闭塞病变，我国膝下病变介入治疗成功率达86.3%，保肢率约82%，具有创伤小、恢复快的优势，可重复操作。2.旁路移植手术：适用于长段髂股动脉闭塞、介入治疗失败的患者，可采用自体大隐静脉或人工血管旁路移植，5年通畅率约60%~70%。3.腰交感神经节切除术：适用于小动脉闭塞、无法行介入或旁路手术的患者，可缓解痉挛、改善侧支循环，近年应用逐渐减少。4.基因治疗与干细胞移植：对于下肢远端流出道差、无法行常规血运重建的患者，可采用自体骨髓干细胞或外周血干细胞移植，促进新生血管形成，约60%~70%患者可获得疼痛缓解、溃疡愈合。（四）截肢（趾）术对于严重坏疽、无法控制的感染、血运重建失败、严重威胁生命的脓毒症，需行截肢（趾）术，手术原则是在控制感染的前提下，尽可能保留肢体长度，保留足跟、跖骨头等功能部位，提高术后生活质量，术后早期介入康复训练。（五）神经病变治疗1.对症止痛：糖尿病周围神经痛患者，首选普瑞巴林或度洛西汀，也可选用加巴喷丁、阿米替林，局部疼痛可外用利多卡因贴片缓解症状。2.营养神经：可给予α-硫辛酸、甲钴胺改善神经功能，α-硫辛酸600mg/d静脉滴注，疗程2~4周，可改善神经传导。（六）Charcot神经骨关节病（CN）治疗CN是糖尿病神经病变导致的骨关节破坏，急性期需制动，采用石膏或支具固定，减轻负重，避免畸形加重，对于不稳定畸形、反复溃疡不愈、保守治疗无效者，可行截骨矫形、关节融合手术稳定关节，术后长期佩戴支具预防复发。六、多学科协作与长期管理糖尿病足的治疗需多学科协作，标准多学科团队（MDT）应包括内分泌科、血管外科、骨科、创面外科、影像科、康复科、护理专业人员，MDT模式可降低糖尿病足截肢率约30%，降低平均住院日2~3天。治疗后溃疡愈合的糖尿病足患者，1年溃疡复发率为30.2%，3年复发率为51.2%，5年复发率为70.0%，因此需要长期随访管理：愈合后每1~3个月复诊1次，指导足部护理，监测神经、血管情况，调整压力分布，穿定制矫形鞋，降低复发风险。七、诊疗质量控制指标推荐各级医疗机构落实以下质量控制指标：1.糖尿病患者糖尿病足筛查率≥90%；2.糖尿病足溃疡感染患者细菌培养送检率≥85%；3.重度缺血患者血运重建率≥70%；4.糖尿病足总保肢率≥80%；5.愈合后患者年随访率≥90%。八、特殊人群处理1.老年糖尿病足患者：优先保证生活质量，血糖控制目标适当放宽，充分评估手术耐受能力，选择创伤小的治疗方案，重视跌倒、压疮等并发症预