中国稳定性冠心病诊治指南2025版

中国稳定性冠心病诊治指南2025版一、定义与流行病学稳定性冠心病（stablecoronaryarterydisease,SCAD）涵盖三类临床情况：①慢性劳力性心绞痛；②既往心肌梗死（myocardialinfarction,MI）后稳定状态；③经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）或冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting,CABG）术后病情稳定；④经影像学证实的无症状性冠状动脉粥样硬化性狭窄（狭窄直径≥50%）。2023年中国心血管病报告显示，我国冠心病患病人数约1139万，其中SCAD占冠心病总病例数的75%~80%，45岁以上人群SCAD患病率随年龄增长显著升高，75岁以上人群患病率达18.2%，近年来中青年（<45岁）SCAD占比升至11.7%，与高血压、糖尿病、肥胖等危险因素流行直接相关。二、诊断与危险分层（一）诊断流程1.临床评估首先基于典型心绞痛症状初步判断：典型劳力性心绞痛表现为胸骨后压榨样/憋闷感，由运动、情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油3~5分钟内缓解，女性、老年患者可表现为不典型症状（如肩背疼痛、气短、上腹部不适）。所有患者均需完成12导联静息心电图检查，静息心电图正常不能排除SCAD，约50%的SCAD患者静息心电图无ST-T异常。静息心电图提示陈旧性心肌梗死、ST-T改变或心室肥厚者，可直接诊断SCAD并启动危险分层。2.功能性检查对于疑诊SCAD、静息心电图正常且可运动的患者，首选运动平板心电图试验（exercisetreadmilltest,ETT），诊断SCAD的敏感度为68%，特异度为77%。运动负荷超声心动图敏感度为81%，特异度为85%，更适用于基线心电图异常（如左束支传导阻滞、起搏心律）的患者。负荷心肌灌注显像敏感度为86%，特异度为79%，对多支血管病变缺血定位准确性优于运动平板，辐射剂量约10mSv，需严格把控检查指征。3.解剖学检查冠状动脉CT血管造影（coronarycomputedtomographyangiography,CCTA）是SCAD首选的无创解剖评估手段，诊断直径≥50%冠状动脉狭窄的敏感度为95%，特异度为83%，阴性预测值达99%，尤其适用于低中验前概率（pre-testprobability,PTP）的疑诊SCAD患者。对于CCTA提示中度狭窄、功能学评估缺血阳性、或高度疑诊SCAD但无创检查不能明确诊断者，应行侵入性冠状动脉造影（invasivecoronaryangiography,ICA），ICA为诊断冠状动脉狭窄的金标准，可同步完成血流储备分数（fractionalflowreserve,FFR）测量。（二）验前概率分层根据年龄、性别、症状分型计算SCAD验前概率：低PTP（<15%）可排除SCAD，仅筛查危险因素；中PTP（15%~65%）首选CCTA或功能性负荷检查；高PTP（>65%）可直接行ICA或解剖学联合功能学检查。（三）危险分层基于临床特征、辅助检查结果将SCAD分为低危、中危、高危三层，分层结果指导治疗策略选择：1.低危：无症状且无心肌缺血，或日常生活无胸痛、仅低强度运动诱发轻微缺血，左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）≥50%，FFR>0.80或血流储备分数-CT（FFR-CT）>0.80，年心血管不良事件风险<1%，推荐药物保守治疗。2.中危：日常活动轻度受限，中等强度运动诱发中度缺血，LVEF40%~49%，单支或双支血管近端狭窄50%~70%且FFR≤0.80，年心血管不良事件风险1%~3%，可选择优化药物治疗（optimizedmedicaltherapy,OMT）联合选择性血运重建。3.高危：日常活动明显受限，静息或低强度运动诱发严重缺血，LVEF<40%，左主干直径狭窄≥50%，三支血管病变或前降支近端近端严重狭窄合并糖尿病，年心血管不良事件风险>3%，推荐在OMT基础上积极血运重建。三、基础治疗与危险因素干预（一）生活方式干预1.饮食：推荐DASH饮食模式，每日食盐摄入量≤5g，添加糖摄入量≤25g，总脂肪供能占比20%~30%，其中饱和脂肪供能<10%，反式脂肪供能<1%，每日摄入蔬菜≥300g、水果≥200g、全谷物≥100g，每周摄入鱼类2~3次（其中至少1次深海鱼类），避免过量摄入红肉及加工肉制品。2.运动：低中危患者每周完成≥150分钟中等强度有氧运动（心率达到（220-年龄）×60%~70%），每周2次抗阻运动，每次30~45分钟；高危患者需在心功能评估后制定个体化运动处方，避免剧烈竞技运动。3.体重管理：将体质指数（bodymassindex,BMI）控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，超重肥胖患者3~6个月内体重降低5%~10%。4.戒烟限酒：严格戒烟（包括避免二手烟暴露），不饮酒者不建议饮酒，饮酒者男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，禁止酗酒。5.情绪管理：对于合并焦虑抑郁的SCAD患者，认知行为治疗为首选干预方式，严重者需联合药物治疗，焦虑抑郁可使SCAD主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents,MACE）风险升高2.1倍，需常规筛查。（二）危险因素控制1.高血压：SCAD合并高血压患者，血压控制目标为<130/80mmHg，65岁以上老年患者可放宽至<140/90mmHg，首选血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-convertingenzymeinhibitor,ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptorblocker,ARB），合并劳力性心绞痛者可联合β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（calciumchannelblocker,CCB），不推荐常规使用非二氢吡啶类CCB联合β受体阻滞剂。2.血脂异常：遵循分层达标原则：低危患者低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C）<2.6mmol/L；中危患者LDL-C<1.8mmol/L；高危患者LDL-C<1.4mmol/L；超高危患者（1年内发生急性冠脉综合征、合并多部位动脉粥样硬化性疾病）LDL-C<1.0mmol/L，且较基线降幅≥50%。起始治疗优先选择中等强度他汀，LDL-C不达标者联合依折麦布，仍不达标者加用前蛋白转化酶枯草溶菌素kexin9型（proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9,PCSK9）抑制剂或PCSK9小干扰RNA，对于他汀不耐受患者，可直接启动依折麦布联合PCSK9抑制剂。甘油三酯≥1.7mmol/L者先生活方式干预，≥2.3mmol/L且LDL-C达标后，可加用高纯度ω-3脂肪酸，降低剩余心血管风险。3.糖尿病：SCAD合并2型糖尿病患者，糖化血红蛋白（glycatedhemoglobinA1c,HbA1c）控制目标为<7.0%，老年、合并严重并发症者可放宽至7.5%~8.0%，优先推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucosecotransporter2inhibitor,SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-likepeptide-1receptoragonist,GLP-1RA），两类药物均被证实可降低SCAD合并糖尿病患者MACE风险15%~20%，同时降低心衰住院风险。4.抗血小板治疗：所有无禁忌证的SCAD患者，均需长期服用阿司匹林，剂量为75~100mg/d，阿司匹林不耐受者改用氯吡格雷75mg/d替代。PCI术后SCAD患者，低危出血风险者接受阿司匹林联合P2Y₁2受体抑制剂双联抗血小板治疗（dualantiplatelettherapy,DAPT）6个月，复杂病变（左主干、多支血管、完全闭塞病变）PCI术后DAPT延长至12个月；高出血风险者（既往消化道出血、脑出血、肌酐清除率<30ml/min）DAPT缩短至3个月后改为单药抗血小板。对于合并高危缺血风险（多支血管病变、糖尿病、MI病史）且无高出血风险者，可在阿司匹林基础上长期联合替格瑞洛60mgbid，降低MACE风险15%。四、抗心肌缺血药物治疗（一）一线抗缺血药物1.β受体阻滞剂：为劳力性心绞痛首发用药，可降低心肌耗氧量、减少心绞痛发作，目标静息心率为55~60次/分，优先选择选择性β₁受体阻滞剂（美托洛尔缓释片、比索洛尔），无支气管哮喘禁忌证者均可使用，可降低SCAD患者MACE风险约10%。2.硝酸酯类药物：短效硝酸甘油用于心绞痛发作急救，发作时舌下含服0.5mg，5分钟未缓解可重复给药1次，仍不缓解需立即就医；长效硝酸酯类（单硝酸异山梨酯缓释片）用于慢性心绞痛预防，每日需保留10~12小时无药间期，避免耐药。3.非二氢吡啶类CCB：适用于合并静息心绞痛、冠状动脉痉挛的患者，维拉帕米可减慢心率，地尔硫卓可改善心肌灌注，禁用于二度及以上房室传导阻滞、心力衰竭伴LVEF下降患者。（二）二线抗缺血药物一线药物治疗仍有心绞痛发作时，可联合使用二线药物：①伊伐布雷定：适用于窦性心律、静息心率≥70次/分，不耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂已达标仍有心绞痛发作的患者，可降低心率减少心绞痛发作，不影响血压；②曲美他嗪：改善心肌能量代谢，可联合一线药物使用，增加运动耐量，不影响血流动力学；③尼可地尔：开放ATP敏感性钾通道，扩张冠状动脉改善微循环，对微血管性心绞痛疗效明确，可显著减少心绞痛发作频率。五、血运重建治疗（一）血运重建指征SCAD患者血运重建需满足以下指征之一：①药物治疗后仍有心绞痛发作，严重影响生活质量；②无创检查提示大面积心肌缺血（缺血范围占左心室10%以上）；③解剖学提示左主干直径狭窄≥50%、前降支近端狭窄≥70%、单支/多支血管直径≥70%狭窄且FFR≤0.80。无症状SCAD患者若存在左主干严重狭窄、或多支病变合并大面积缺血，也需行血运重建。（二）血运重建策略选择1.PCI：对于单支或双支非复杂病变，PCI为首选血运重建方式，药物洗脱支架（drug-elutingstent,DES）优选第二代或第三代DES，支架内再狭窄风险降至3%~5%，生物可吸收支架适用于直径2.5~3.5mm的非钙化原发病变，可保留血管舒缩功能，5年靶病变失败率与DES相当。对于多支病变SYNTAX评分≤22分者，PCI与CABG远期MACE发生率相当；SYNTAX评分23~32分者，根据患者临床情况、合并症、冠脉解剖特点选择个体化策略，复杂病变可由心脏团队共同决策。2.CABG：对于SYNTAX评分≥33分的左主干病变、多支血管病变合并糖尿病、左主干合并三支病变者，CABG优于PCI，可降低远期死亡率和再次血运重建率。动脉桥（左乳内动脉）10年通畅率达90%以上，推荐常规用于前降支病变，其他血管优先选择桡动脉桥，大隐静脉桥仅作为补充。3.杂交血运重建：适用于特定复杂病变患者，即CABG完成左乳内动脉-前降支桥，同时PCI处理非前降支病变，适用于不能耐受全量CABG、非前降支病变PCI可行的患者，可减少开胸创伤，近远期预后与传统CABG相当。六、特殊类型SCAD诊治（一）微血管性心绞痛指存在心绞痛症状、冠状动脉造影无直径≥50%的心外膜狭窄，存在冠状动脉微血管功能障碍，占疑诊SCAD患者的40%~50%，女性占比达70%。诊断需结合负荷试验证实心肌缺血、排除心外膜狭窄，可通过冠状动脉血流储备（coronaryflowreserve,CFR）测定辅助诊断，CFR<2.0提示微血管功能异常。治疗：首选β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB控制症状，联合尼可地尔改善微血管功能，合并焦虑抑郁者需积极情绪干预，硝酸酯类对微血管性心绞痛疗效不佳。（二）无症状性SCAD指经影像学证实冠状动脉狭窄≥50%，无典型心绞痛症状，占SCAD的30%~40%，其MACE风险与症状性SCAD相当，漏诊率高。诊治策略：基于危险分层选择治疗方案，高危无症状SCAD需同症状性患者一样积极干预危险因素、行血运重建，低中危患者坚持OMT，每年随访评估缺血情况。（三）老年SCAD（≥75岁）老年SCAD患者症状不典型，多合并多支病变、钙化病变、肾功能不全，治疗需平衡缺血与出血风险，血压、血脂目标可适当放宽，抗血小板治疗优先选择阿司匹林单药，DAPT时程缩短至3~6个月，复杂病变由心脏团队评估后选择PCI或CABG，充分尊重患者意愿与预期寿命。（四）SCAD合并心力衰竭LVEF降低的心力衰竭合并SCAD，首选ACEI/ARB/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT2i为基础治疗，符合血运重建指征者积极血运重建，可改善心肌供血、逆转心室重构。七、随访与管理SCAD患者需长期规范随访，低危患者每6~12个