中国终末期肾病透析指南2025版

中国终末期肾病透析指南2025版一、终末期肾病的定义与透析指征终末期肾病（EndStageRenalDisease,ESRD）指慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）G5期，估算肾小球滤过率（eGFR）<15ml/(min·1.73m²)，且肾脏不可逆丧失排泄与内分泌功能，出现尿毒症毒素潴留、水电解质酸碱平衡紊乱及多系统并发症的临床综合征。本指南参考全球肾脏病预后组织（KDIGO）2024更新标准及我国2020-2023年全国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）流行病学数据制定，符合中国ESRD患者疾病特征与医疗资源配置现状。透析启动指征1.绝对指征：出现尿毒症脑病、尿毒症心包炎、难以纠正的高钾血症（血清钾>6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH<7.2）、容量负荷过重导致的急性肺水肿或药物难以控制的高血压，需立即启动透析。2.相对指征：eGFR<10ml/(min·1.73m²)（糖尿病肾病ESRD患者eGFR<15ml/(min·1.73m²)）且伴随以下任意一项：①进行性加重的尿毒症症状（纳差、恶心呕吐、皮肤瘙痒、营养不良等）；②肾小球滤过率进行性下降（年降幅>4ml/(min·1.73m²)）；③体重进行性下降或经营养干预后血清白蛋白仍<30g/L；④容量负荷过重。3.特殊人群指征：高龄（≥80岁）衰弱患者、合并恶性肿瘤等晚期基础疾病者，可根据预期寿命、生活质量及患者意愿延迟透析启动，优先选择保守治疗，不强制以eGFR阈值作为启动标准。二、透析前准备1.透析方式宣教与选择：确诊CKD4期后即应对患者及家属开展透析知识宣教，告知血液透析（HD）与腹膜透析（PD）的优缺点，结合患者意愿、身体条件、居住环境、医疗资源可及性个体化选择：优先推荐残余肾功能较好、存在残余尿量>500ml/天、预期居家生活便利、出行需求高的患者选择PD；合并腹腔广泛粘连、严重腹壁疝、肺功能不全无法耐受腹腔压力升高、近期腹腔手术史、无法掌握居家操作规范者选择HD。CNRDS2023数据显示，我国PD患者1年、3年、5年生存率分别为92.1%、79.3%、61.2%，HD患者分别为90.2%、73.5%、54.6%，提示在规范管理下PD生存获益不劣于HD，且更符合分级诊疗下沉基层的政策方向。2.血管通路准备：HD患者提前3-6个月行自体动静脉内瘘（AVF）成形术，避免首次透析使用中心静脉导管（CVC）：预期寿命<1年、合并严重血管病变无法建立AVF或移植物血管内瘘（AVG）者，可选择带涤纶套长期中心静脉导管（TCC）作为永久通路。禁止直接动静脉穿刺作为长期HD通路。3.腹膜透析通路准备：PD患者术前评估腹腔条件，提前1-2周置入Tenckhoff腹膜透析导管，建议采用超声引导下穿刺置管或腹腔镜置管，降低导管移位、堵管等并发症风险，置管后1-2周再启动PD，减少早期渗漏风险。三、血液透析规范化治疗（一）透析充分性评估推荐每周透析总剂量Kt/V尿素目标：每周3次透析者单室Kt/V≥1.2，尿素清除率（URR）≥65%；每周2次透析者单室Kt/V≥0.9，且要求残余肾功能Kru≥3ml/(min·1.73m²)。推荐每1-3个月检测一次透析充分性，容量负荷状态采用干体重管理，结合生物电阻抗分析法（BIA）校正干体重，避免干体重设置不当导致的低血压或高血压：目标透析后细胞外液/总体液（ECF/TBW）比值：男性<0.39，女性<0.40。（二）透析方案调整1.透析频率与时长：推荐常规HD每周3次，每次4小时，根据残余肾功能、容量负荷、透析充分性调整：残余肾功能Kru≥2ml/(min·1.73m²)、透析充分性达标且容量控制稳定者，可每周2次；体表面积>1.8m²、体重>80kg、透析间期体重增长超过干体重5%者，可延长单次透析时长至4.5-5小时，或增加透析次数至每周4次。2.膜面积与血流量：根据患者体重选择透析器膜面积，一般体重<50kg选1.4-1.6m²，50-80kg选1.6-1.8m²，>80kg选1.8-2.0m²；要求透析过程中实际血流量不低于200ml/min，可根据患者血管条件调整至250-350ml/min。3.超滤管理：透析间期体重增长不超过干体重的5%，单次超滤量不超过干体重的3%，超滤率不超过10-12ml/(kg·h)，降低透析中低血压发生风险：合并心血管功能不稳定者，采用容量超滤曲线、钠曲线模式透析，必要时延长透析时长。（三）并发症管理1.心血管并发症：①高血压：透析前血压控制目标<140/90mmHg，透析后血压<130/80mmHg，优先选择RAS阻断剂、钙通道阻滞剂，容量依赖性高血压需严格限制水钠摄入、调整干体重；②透析中低血压：指透析中收缩压下降≥20mmHg或平均动脉压下降≥10mmHg，且伴随低血压症状，发生率约20%-30%，处理包括停止超滤、减慢血流量、输注生理盐水或高渗葡萄糖，纠正干体重设置错误、调整降压药用药时间；③心功能不全：容量负荷过度是首要原因，规律延长透析时间或增加透析频率，必要时行每日短时间透析或每日超滤治疗。2.矿物质与骨异常（CKD-MBD）：控制目标：血清钙2.1-2.5mmol/L，血清磷1.13-1.78mmol/L，全段甲状旁腺素（iPTH）150-300pg/ml。高磷血症优先限制磷摄入（每日磷摄入800-1000mg），使用含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙）或非含钙磷结合剂（碳酸镧、司维拉姆、枸橼酸镧），高钙血症或血管钙化者优先选择非含钙磷结合剂；活性维生素D类似物用于iPTH持续高于目标值者，用药期间监测血钙磷变化。3.贫血管理：控制目标：血红蛋白（Hb）110-130g/L，不推荐Hb高于130g/L。病因治疗：优先纠正铁缺乏，透析患者转铁蛋白饱和度（TSAT）<20%、血清铁蛋白<200ng/ml为绝对铁缺乏，TSAT<20%但血清铁蛋白200-500ng/ml为功能性铁缺乏，需要静脉补铁治疗，优先选择蔗糖铁或葡萄糖酸亚铁；口服补铁仅用于轻度铁缺乏患者，生物利用度仅为静脉补铁的15%-20%。静脉补铁剂量：每次透析给予100mg，累计1000mg后改为维持剂量（50mg/次，每1-2周一次）。促红细胞生成刺激剂（ESAs）按Hb变化调整剂量，初始剂量100-150U/(kg·周)，分2-3次给药，合并炎症、营养不良者需先纠正原发因素再调整ESAs剂量。低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）可口服给药，对于ESAs抵抗或静脉补铁不耐受者优先选择，不良反应发生率较ESAs降低12%，符合居家用药需求。4.透析相关感染：血管通路感染：CVC相关血流感染发生率约8.5‰导管年，一旦确诊需立即经验性使用覆盖金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌的抗生素，拔除感染导管，避免感染迁延；自体动静脉内瘘感染较少见，确诊后予静脉抗生素，必要时手术切开引流。乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、艾滋病、梅毒筛查：初始透析患者全部筛查，维持性透析患者每6个月复查一次，乙肝表面抗原阴性、抗体滴度<10mIU/ml者全程接种乙肝疫苗，阳性患者分区透析。四、腹膜透析规范化治疗（一）透析充分性评估推荐总溶质清除率目标：每周总Kt/V≥1.7，残余肾功能Kru≥2ml/(min·1.73m²)时，可适当降低腹膜Kt/V目标，但总Kt/V不低于1.5。总肌酐清除率（CCr）每周≥50L/1.73m²。推荐每3个月检测一次透析充分性，每6个月评估一次残余肾功能，对于残余肾功能下降者及时调整透析方案。容量状态评估采用生物电阻抗法联合每日体重、血压监测，目标为无水肿、血压控制稳定，透出液超滤量符合要求。（二）透析方案调整1.处方模式选择：优先推荐持续不卧床腹膜透析（CAPD），常规剂量为每日交换3-4次，每次留置腹透液2000ml，白天留置4-6小时，夜间留置8-10小时。对于残余肾功能较好、腹膜高转运、容量负荷重的患者，可选择自动化腹膜透析（APD），夜间机器自动交换3-5次，日间可留腹或干腹，APD可显著降低患者操作负担，适合工作人群、残肾较好者，我国APD占比已从2018年的4.2%提升至2023年的11.7%，呈逐年增长趋势。2.腹透液选择：根据容量状态与腹膜功能选择渗透压浓度：干体重稳定者优先使用1.5%葡萄糖腹透液；容量负荷重者使用2.5%葡萄糖腹透液，每日2.5%葡萄糖使用不超过2袋，避免长期高糖暴露损伤腹膜；葡萄糖浓度超过2.5%每日超过2袋仍无法达到超滤目标者，加用艾考糊精腹透液，用于长留腹时段，可提升超滤量同时减少葡萄糖暴露，降低腹膜纤维化风险。对于腹膜低转运、容量清除达标但溶质清除不足者，可适当增加交换次数。中性pH、低葡萄糖降解产物（GDP）腹透液优先推荐，可保护腹膜功能、减少腹膜纤维化，延长腹膜透析使用寿命。（三）并发症管理1.腹膜透析相关性腹膜炎：发病率约0.15-0.3次/患者年，是PD患者转为血液透析的首要原因。诊断标准：①腹痛、腹透液浑浊；②腹透液白细胞计数≥100×10^6/L，中性粒细胞比例≥50%；③腹透液培养阳性。满足任意两项即可确诊。初始经验性治疗需覆盖革兰阳性菌与革兰阴性菌，革兰阳性菌选用一代头孢，革兰阴性菌选用三代头孢或氨基糖苷类，留取腹透液培养后立即给药，根据药敏结果调整抗生素，总疗程至少14天，难治性腹膜炎（治疗48小时症状无改善）需拔除导管，改行血液透析，复发腹膜炎需排查隧道感染，必要时拔除导管更换置管位置。2.导管相关并发症：导管移位发生率约10%-15%，表现为引流不畅，可通过体位改变、运动、灌肠等非手术治疗复位，无效者手术调整；导管堵塞多为纤维蛋白堵管，可予尿激酶导管内溶栓，无效者更换导管；腹透液渗漏多见于老年、肥胖、糖尿病患者，早期渗漏改为小容量间断透析，延长干腹时间，长期渗漏需手术修补。3.腹膜纤维化与超滤衰竭：长期高糖暴露是首要危险因素，超滤衰竭定义为：每日使用4.25%葡萄糖腹透液后总超滤量<400ml/天，溶质清除不足且容量负荷无法控制，发生率约10年腹膜透析患者中达35%，早期使用艾考糊精腹透液可降低发生率，确诊超滤衰竭后转为血液透析。4.营养并发症：蛋白质丢失是PD常见并发症，每日经腹透液丢失蛋白质5-15g，推荐PD患者每日蛋白质摄入1.2-1.3g/kg体重，热量摄入30-35kcal/kg体重，定期监测血清白蛋白，血清白蛋白<30g/L者予肠内营养支持治疗。五、特殊人群透析管理1.老年ESRD患者：年龄≥65岁老年ESRD患者占我国透析人群比例已达53.2%（CNRDS2023），管理核心为兼顾生存获益与生活质量，透析剂量可适当调整：每周HD可2-3次，每次3.5-4小时，避免过度超滤，干体重设置适当放宽，血压控制目标可调整为透析前<150/90mmHg，合并衰弱、认知障碍者优先选择PD，减少往返医院负担，护理需求更低。2.糖尿病肾病ESRD患者：糖尿病肾病占我国新发ESRD病因的26.7%，居首位，透析启动时机提前至eGFR<15ml/(min·1.73m²)即可启动，透析间期体重增长控制更严格，不超过干体重的3%，优先选择PD，对血流动力学影响更小，低血糖风险更低，血糖监测采用糖化血红蛋白，控制目标7%-8%，合并心血管病变者HD采用序贯超滤、钠梯度透析减少透析中低血压。3.儿童ESRD患者：儿童ESRD优先选择腹膜透析，不影响患儿生长发育，血管通路尽量选择中心静脉导管过渡，待年龄增长后建立自体动静脉内瘘，透析充分性目标：每周总Kt/V≥1.8，蛋白质摄入1.2-1.5g/kg体重，保证生长发育所需营养，定期监测生长发育指标与骨密度，避免肾性骨病影响骨骼发育。4.妊娠ESRD患者：透析妊娠患者需增加透析剂量，HD改为每周5-6次，每次4小时，总Kt/V≥1.4，维持血清尿素<15mmol/L，避免毒素影响胎儿发育，容量管理适当放宽干体重，逐步增加干体重适应妊娠生理变化，密切监测胎儿发育与母体并发症，优先选择对胎儿影响小的降压、补铁、纠正贫血药物。六、长期管理与随访1.残余肾功能保护：残余肾功能是影响透析患者生存率的独立保护因素，透析患者无论HD还是PD均需积极保护残余肾功能，避免使用肾毒性药物（非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素等），控制血糖血压，PD患者避免长期高容量负荷，HD患者避免透析中低血压反复发生。HD患者残余尿量>100ml/天者每3个月评估一次残余肾功能，PD患者每1-2个月评估一次。2.营养管理：推荐透析患者每日蛋白质摄入量：HD患者1.0-1.2g/kg标准体重，PD患者1.2-1.3g/kg标准体重，每日热量摄入30-35kcal/kg标准体重，年龄≥60岁者可调整为25-30kcal/kg。每1-3个月监测血清白蛋白、前白蛋白、体重指数，体重指数<18.5kg/m²者予营养干预，合并炎症状态者纠正炎症后再调整营养方案。3.心血管风险防控：透析患者全因死亡中心血管事件占比约50%，需全面防控危险因素：戒烟，控制血压达标，维持血钙磷iPTH达标，控制血脂：低密度脂蛋白胆固醇<1.8mmol/L，合并高尿酸血症者血尿酸控制<420μmol/L，规律评估血管钙化，合并严重血管钙化者避免使用含钙磷结合剂。4.随访频率：维持性HD患者每次透析监测生命体征、体重，每月检测血常规、肝肾功能、电解质、血脂、甲状旁腺素，每3个月检测透析充分性，每6个月检测心脏超声、血管通路超声；维持性PD患者每日监测体重、血压、透出液性状，每月检测血常规、肝肾功能