中国银屑病诊疗指南2025版

中国银屑病诊疗指南2025版一、概述银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性、复发性、炎症性系统性疾病，典型临床表现为边界清楚的鳞屑性红斑或斑块，局限或泛发，可伴发关节损害、代谢综合征、心血管疾病等共病。我国流行病学数据显示，银屑病患病率约为0.47%，患者基数超650万，其中约30%为中重度银屑病，近25%患者发病年龄小于20岁，严重影响患者生活质量。本指南基于近年国内外循证医学证据、我国真实世界研究数据，结合国内临床实践更新，旨在规范银屑病诊疗，改善患者长期预后。二、病因与发病机制（一）遗传因素银屑病具有遗传易感性，全基因组关联研究已发现超过80个银屑病易感位点，我国人群易感位点以HLA-Cw6最为明确，携带该位点人群患病风险提升10~15倍，约28%患者有明确银屑病家族史。遗传因素仅决定易感性，发病需环境因素触发。（二）环境因素常见触发因素包括：①感染：上呼吸道A组β溶血性链球菌感染是点滴状银屑病最明确的触发因素，约45%新发点滴状银屑病患者发病前2周内有链球菌感染史；②精神压力：约37%患者病情加重与精神创伤、过度焦虑相关，压力可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴激活促炎通路；③外伤：皮肤外伤后可出现同形反应（Koebner现象），约25%活动期银屑病患者可出现该表现；④药物：β受体阻滞剂、锂剂、非甾体抗炎药、抗疟药、TNF-α抑制剂撤药等可诱发或加重银屑病；⑤不良生活方式：吸烟、肥胖、过量饮酒可使银屑病发病风险提升2~3倍，且降低治疗应答率。（三）免疫机制固有免疫与适应性免疫共同参与发病，IL-23/IL-17促炎轴是核心通路：皮肤屏障损伤后，朗格汉斯细胞、树突状细胞激活，分泌IL-23，诱导Th17细胞分化增殖，后者分泌IL-17A、IL-17F、IL-22等促炎因子，刺激角质形成细胞过度增殖、产生炎症因子，形成“炎症-增殖”正反馈循环，维持银屑病慢性炎症状态。三、诊断与分类分型（一）诊断1.临床诊断根据典型临床表现、好发部位、慢性复发性病程即可诊断：寻常型银屑病：典型损害为边界清楚的红色斑块，上覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见半透明薄膜（薄膜现象），剥去薄膜可见点状出血（Auspitz征）；好发于头皮、四肢伸侧，可伴不同程度瘙痒。关节病型银屑病：除皮肤损害外，存在炎性关节病变，可累及外周关节、脊柱，表现为关节肿胀、疼痛、活动受限，严重者可出现关节畸形。红皮病型银屑病：全身皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀，伴大量糠状鳞屑，其间可见片状正常皮肤（皮岛），可伴发热、淋巴结肿大、低蛋白血症等全身症状。脓疱型银屑病：分为泛发性与局限性，泛发性表现为无菌性浅在脓疱，可融合成脓湖，伴寒战、高热；局限性表现为掌跖部位反复出现脓疱，局限于手掌、足跖。2.辅助检查组织病理：临床不典型患者可行组织病理检查，寻常型银屑病表现为表皮角化过度伴角化不全，角质层内可见munro微脓肿，棘层肥厚，表皮突下延呈规则杵状，真皮乳头层血管扩张迂曲，血管周围淋巴细胞浸润；脓疱型银屑病可见表皮内Kogoj海绵状脓疱。影像学检查：关节病型银屑病患者常规行X线检查，怀疑中轴关节受累时行骶髂关节MRI/CT检查，可采用CASPAR分类标准诊断。共病筛查：所有患者初诊时需完善血糖、血脂、肝肾功能、血尿酸检测，中重度患者需评估心血管疾病风险，关节病型患者需筛查炎症指标（血沉、C反应蛋白）。（二）分类分型1.根据发病年龄分型Ⅰ型（早发型）：发病年龄<40岁，占比约75%，与HLA-Cw6关联更强，家族史阳性率更高，病情更易反复；Ⅱ型（晚发型）：发病年龄≥40岁，占比约25%，共病发生率更高，病情相对稳定。2.根据病情严重程度分型采用PASI（银屑病面积与严重程度指数）、BSA（体表面积受累百分比）、DLQI（皮肤病生活质量指数）联合评估：轻度：BSA<3%，PASI<3，DLQI<6；中度：BSA3%~10%，PASI3~10，DLQI6~10；重度：BSA>10%，PASI>10，DLQI>10。特殊部位（头皮、颜面、外阴、掌跖、甲）银屑病即使面积小，若严重影响生活质量，也按照中度银屑病管理。四、治疗（一）治疗原则1.银屑病目前无法根治，治疗目标为控制症状、改善生活质量、减少复发、预防共病、避免严重不良反应；2.个体化治疗：根据患者病情严重程度、分型、部位、治疗需求、共病情况选择方案；3.长期管理：强调规律随访，关注长期安全性，避免不规范治疗导致的严重不良反应。（二）外用药物治疗适用于所有轻中度银屑病，作为中重度银屑病联合治疗基础，常用药物如下：1.维生素D₃衍生物卡泊三醇、他卡西醇，是轻度银屑病一线用药，可抑制角质形成细胞增殖、调节免疫，每日外用1~2次，起效时间约2~4周，持续使用可维持疗效。局部不良反应为轻度刺激，避免用于面部、皱褶部位，大面积使用需监测血钙，我国真实世界数据显示，卡泊三醇联合糖皮质激素治疗，PASI50应答率达78%，优于单药治疗。2.糖皮质激素根据部位选择不同强度：面部、皱褶部位选择弱效激素（氢化可的松），躯干四肢选择中强效（糠酸莫米松），肥厚斑块选择超强效（卤米松），连续使用不超过4周，避免突然停药，不良反应包括皮肤萎缩、毛细血管扩张、停药反跳，限用于面积<10%体表面积的皮损。3.钙调磷酸酶抑制剂他克莫司软膏、吡美莫司乳膏，适用于面部、外阴、皱褶等薄嫩部位银屑病，无皮肤萎缩不良反应，每日外用2次，不良反应为局部灼热感。4.维A酸类药物他扎罗汀凝胶，适用于斑块型银屑病，每晚1次外用，起效时间4~8周，有致畸性，禁用于备孕期、妊娠期女性。5.本维莫德我国自主研发的非激素小分子外用药物，通过抑制炎症通路发挥作用，适用于轻中度寻常型银屑病，每日外用2次，PASI90应答率可达40%，不良反应轻，长期使用安全性较好。（三）物理治疗1.窄谱中波紫外线（NB-UVB）波长311~313nm，是目前银屑病首选物理治疗，适用于中重度斑块型银屑病、点滴状银屑病，每周治疗2~3次，起始剂量根据皮肤类型确定，逐渐递增剂量，平均疗程8~12周，PASI75应答率约60%~70%，长期随访复发间隔长于系统糖皮质激素，不良反应为红斑、瘙痒、色素沉着，需注意眼部、生殖器防护。2.308nm准分子激光/光适用于局限性斑块型银屑病、头皮银屑病，靶向治疗仅照射皮损，对正常皮肤损伤小，疗效优于NB-UVB，每周治疗1~2次，疗程6~8周。3.浴疗包括淀粉浴、矿泉浴、药浴，可作为辅助治疗，去除鳞屑、改善皮肤屏障。（四）系统药物治疗适用于中重度银屑病、关节病型银屑病、红皮病型/脓疱型银屑病：1.甲氨蝶呤（MTX）一线传统系统用药，通过抑制二氢叶酸还原酶抑制炎症增殖，起始剂量每周5~10mg，逐渐递增至每周15~25mg，分2次口服，用药期间补充叶酸5~10mg/周，PASI75应答率约60%~70%。禁忌证：妊娠、哺乳期、严重肝肾功能不全、骨髓抑制、酗酒。不良反应：恶心、肝酶升高、骨髓抑制，长期用药需每1~3个月监测血常规、肝肾功能，每6~12个月监测肝脏纤维化，我国人群累积剂量超过1.5g需密切监测肝纤维化。2.阿维A适用于泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病、斑块型银屑病，起始剂量0.25~0.5mg/(kg·d)，可递增至0.5~1.0mg/(kg·d)，起效时间4~8周，不良反应：口唇干燥、脱发、血脂升高、致畸性，禁用于备孕期、妊娠期、哺乳期，停药后2年内需避孕。3.环孢素起效快，适用于红皮病型、脓疱型、难治性斑块型银屑病，短期使用（3~6个月），剂量3~5mg/(kg·d)，分两次口服，PASI75应答率可达75%以上，不良反应：肾毒性、高血压、牙龈增生，用药期间需监测血压、血肌酐，连续使用不超过2年。4.生物制剂以IL-23/IL-17通路抑制剂为一线用药，适用于中重度斑块型银屑病、关节病型银屑病，对传统系统治疗应答不佳、禁忌、复发的患者优先推荐：TNF-α抑制剂：依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗，上市时间长，安全性明确，同时可改善关节症状，PASI90应答率约50%~70%；IL-17A抑制剂：司库奇尤单抗、依奇珠单抗，PASI90应答率可达70%~80%，PASI100应答率约30%~40%，起效快，2~4周即可明显改善皮损，适用于快速控制病情需求的患者；IL-23抑制剂：乌司奴单抗、古塞奇尤单抗，半衰期长，给药间隔长（每8~12周1次），长期维持疗效好，PASI90应答率可达75%~85%，安全性良好，复发率低。生物制剂使用前需筛查结核、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、恶性肿瘤，活动性结核、活动性严重感染禁用，我国真实世界研究显示，生物制剂治疗1年，约82%中重度患者DLQI降至0~1，生活质量显著改善。5.新型口服小分子药物磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂阿普米司特，适用于轻中度中重度银屑病、关节病型银屑病，口服给药，无需注射，无需常规实验室监测，PASI75应答率约45%~55%，不良反应为轻度恶心、腹泻，多可耐受；JAK抑制剂托法替布、乌帕替尼，适用于关节病型银屑病合并银屑病皮损，可同时改善皮肤与关节症状。（五）中医中药治疗遵循辨证论治原则，血热证以清热解毒凉血为主，代表方犀角地黄汤加减；血燥证以养血润燥为主，代表方当归饮子加减；血瘀证以活血化瘀为主，代表方桃红四物汤加减。复方甘草酸苷、雷公藤多苷等中成药可用于辅助治疗，雷公藤多苷需监测性腺毒性、肝酶异常。中药药浴、拔罐可作为辅助治疗改善症状。（六）特殊类型银屑病治疗1.关节病型银屑病以外用药物+NB-UVB为基础，单药治疗效果不佳时，优先选择同时改善皮损与关节的药物：TNF-α抑制剂、IL-17抑制剂、IL-23抑制剂，可有效抑制关节结构破坏，改善关节功能，非甾体抗炎药可用于缓解关节疼痛症状。2.红皮病型银屑病停用刺激性外用药物，纠正水电解质紊乱、低蛋白血症，初始治疗可选择阿维A、环孢素，病情严重者可使用生物制剂，避免系统使用糖皮质激素（仅用于病情极重危及生命时短期使用）。3.泛发性脓疱型银屑病阿维A为一线用药，无效者可选择环孢素、生物制剂，维持水电解质平衡，高热者予降温处理，避免外用刺激性药物。4.特殊部位银屑病头皮银屑病：选择卡泊三醇搽剂、糖皮质激素溶液，联合煤焦油洗剂洗头；甲银屑病：优先选择生物制剂系统治疗，局部可予糖皮质激素皮损内注射；颜面银屑病：选择钙调磷酸酶抑制剂、本维莫德，避免激素长期使用。五、共病管理银屑病为系统性疾病，共病发生率显著高于普通人群，需全程筛查管理：1.代谢综合征：我国银屑病患者代谢综合征患病率约21.2%，是普通人群的1.8倍，初诊及随访每年评估体重指数、腰围、血压、血糖、血脂，建议患者控制体重、戒烟限酒，合并代谢异常时需同时干预，选择对代谢无不良影响的治疗药物（生物制剂可改善银屑病患者血脂血糖炎症状态）。2.心血管疾病：中重度银屑病患者冠心病发病风险提升1.5倍，卒中风险提升1.3倍，需定期评估心血管风险，对高危人群尽早启动干预。3.精神疾病：约30%银屑病患者合并焦虑抑郁，自杀风险是普通人群的2倍，初诊时需评估心理健康状态，必要时转诊精神心理科干预。4.自身免疫性疾病：银屑病患者合并克罗恩病、类风湿关节炎、甲状腺疾病风险升高，需注意相关症状筛查。六、患者管理与预防1.患者教育：告知患者疾病性质，避免轻信“根治”虚假宣传，指导患者正确护肤，避免过度清洁，坚持使用保湿润肤剂修复皮肤屏障，避免诱发因素（感染、外伤、精神压力、吸烟酗酒）。2.长期随访：轻度患者每3~6个月随访1次，中重度系统/生物治疗患者，初始每1~3个月随访评估疗效与安全性，病情稳定后每3~6个月随访，定期筛查共病。3.复发预防：皮损清除后坚持维持治疗可延长复发间隔，NB-UVB维持治疗、外用药物维持治疗、生物制剂长期维持治疗均可降低复发率，减少严重复发风险。七、特殊人群治疗1.儿童银屑病：轻度以外用药物为主，可选择糖皮质激素、维生素D₃衍生物、钙调磷酸酶抑制剂；