2026年儿科医生儿科急症处理技能考核试题及答案解析

2026年儿科医生儿科急症处理技能考核试题及答案解析一、案例分析题（共6题，每题30分）案例1：患儿，男，1岁8月龄，因“发热3天，抽搐1次”急诊就诊。3天前无明显诱因出现发热，最高体温39.8℃，口服布洛芬后体温可降至38℃左右，无咳嗽、腹泻。1小时前家长发现患儿突然意识丧失，双眼上翻，四肢强直抖动，持续约2分钟后自行缓解，缓解后嗜睡。查体：T39.5℃，P145次/分，R30次/分，BP85/50mmHg；嗜睡状态，前囟已闭，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在；咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及啰音；心腹查体无异常；颈软，克氏征、布氏征阴性；四肢肌张力正常，病理征未引出。血常规：WBC12.6×10⁹/L，N78%，L20%，CRP25mg/L；急诊电解质：Na⁺138mmol/L，K⁺4.1mmol/L，Ca²⁺2.1mmol/L；头颅CT未见异常。问题1：该患儿最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？问题2：请列出该患儿的紧急处理步骤及依据。问题3：若患儿再次出现抽搐（持续5分钟未缓解），应如何调整止惊方案？答案解析问题1：最可能诊断为“热性惊厥（单纯型）”。需与以下疾病鉴别：①中枢神经系统感染（如化脓性脑膜炎）：患儿虽有发热、抽搐，但无颈强直、克氏征阳性等脑膜刺激征，头颅CT无异常，需动态观察精神反应及脑脊液检查；②电解质紊乱（如低钙惊厥）：血钙正常可排除；③癫痫首次发作：热性惊厥多有发热诱因，且本次为首次发作，无无热惊厥史；④中毒性脑病：多有严重感染中毒症状（如持续高热、意识障碍进行性加重），该患儿目前无此表现。问题2：紧急处理步骤及依据：①保持气道通畅：侧卧位防止误吸，清除口鼻腔分泌物，避免强行约束肢体（防止骨折或脱臼）；②退热：布洛芬（5-10mg/kg）或对乙酰氨基酚（10-15mg/kg）口服或栓剂（患儿已口服布洛芬但体温仍高，可考虑交替使用），配合物理降温（温水擦浴，避免酒精）；③止惊：首次抽搐已自行缓解，若再次发作需及时给药。首选地西泮（0.3-0.5mg/kg，最大剂量10mg，缓慢静推，速度≤1mg/min），或咪达唑仑（0.1-0.2mg/kg静推或0.2mg/kg肌内注射），因直肠给药吸收快（0.5mg/kg）也可作为备选；④病因治疗：患儿白细胞及CRP升高提示细菌感染可能，需完善血培养，经验性使用抗生素（如头孢曲松50-100mg/kg·d）；⑤监测：持续心电监护（心率、呼吸、血氧饱和度），观察意识、瞳孔变化，记录抽搐持续时间及频率。问题3：若抽搐持续5分钟未缓解（惊厥持续状态），需升级止惊方案：①地西泮首剂无效时，可重复给药1次（间隔10-15分钟）；②若仍未控制，换用苯巴比妥（负荷量20mg/kg，静推速度≤1mg/kg·min，12小时后给维持量5mg/kg·d）；③若苯巴比妥无效，考虑咪达唑仑持续静脉输注（0.05-0.4mg/kg·h）或丙戊酸钠（15-30mg/kg静推，1小时后1mg/kg·h维持）；④同时需注意呼吸支持，必要时气管插管机械通气；⑤完善血气分析（警惕酸中毒）、血糖（低血糖可诱发或加重抽搐，需静脉注射葡萄糖）。案例2：患儿，女，3岁，因“喘息、呼吸困难2小时”急诊就诊。2小时前进食花生后突然出现剧烈咳嗽，随后出现喘息、呼吸费力，家长予拍背未缓解。查体：T36.8℃，P150次/分，R40次/分，SPO₂88%（未吸氧）；神清，烦躁，三凹征（+），双肺呼吸音减弱，右肺未闻及哮鸣音，左肺可闻及散在哮鸣音；心率150次/分，律齐；腹软，肝脾未触及。问题1：该患儿最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？问题2：请简述该患儿的急救流程及关键操作要点。问题3：若经初步处理后患儿意识丧失、呼吸停止，应如何处理？答案解析问题1：最可能诊断为“气管异物（右主支气管异物）”。诊断依据：①明确异物吸入史（进食花生后突发咳嗽、呼吸困难）；②体征：单侧肺呼吸音减弱（右肺），与异物阻塞部位一致；③三凹征阳性提示上气道或大气道梗阻。问题2：急救流程及关键操作要点：①快速评估：确认异物吸入史，观察意识、呼吸、血氧，判断梗阻程度（轻度：能咳嗽、发声；重度：不能说话、呼吸微弱、意识改变）；②轻度梗阻：鼓励患儿自主咳嗽，避免拍背（可能将异物推至更深处）；③重度梗阻：立即行海姆立克法（儿童版：站立位时施救者站于背后，双臂环抱患儿腰部，一手握拳，拳眼对准脐上两横指，另一手包住拳头，快速向内上方冲击5次；小于1岁婴儿取头低脚高位，用掌根叩击两肩胛骨间5次，若无效转为胸部冲击5次）；④若海姆立克法无效且患儿意识丧失，立即开始心肺复苏（CPR），并在开放气道时检查口腔，可见异物则用手指清除（避免盲目掏挖）；⑤尽早联系耳鼻喉科行支气管镜检查及异物取出（黄金时间为6小时内，避免继发肺炎、肺不张）；⑥氧疗：维持SPO₂≥92%，但需注意高浓度氧可能抑制呼吸驱动（需动态监测）。问题3：患儿意识丧失、呼吸停止时处理：①立即开放气道（仰头提颏法），检查口腔有无可见异物，有则清除；②开始正压通气（球囊-面罩，潮气量10-15ml/kg，频率20-30次/分），同时触摸颈动脉（儿童）或肱动脉（婴儿）评估循环；③若无脉搏（婴儿心率＜60次/分且伴灌注不良，儿童无脉搏），立即开始CPR（胸外按压：婴儿双指按压乳头连线中点下，深度4cm；儿童单掌或双掌按压，深度5cm；按压-通气比30:2）；④同时联系麻醉科及耳鼻喉科紧急气管插管或硬质支气管镜取异物；⑤建立静脉通路，监测血气（警惕高碳酸血症、酸中毒），必要时给予碳酸氢钠纠酸（需根据血气结果调整）。案例3：患儿，男，5岁，因“腹泻4天，精神萎靡1天”急诊就诊。4天前因进食不洁食物后出现腹泻，每日10-15次，为黄色稀水样便，无脓血，伴呕吐3次（胃内容物），无发热。1天前患儿精神差，尿量明显减少（约3小时1次，量少）。查体：T36.5℃，P140次/分，R30次/分，BP70/40mmHg；嗜睡，皮肤弹性差，眼窝及前囟凹陷，口唇干燥，肢端凉（毛细血管再充盈时间4秒）；心肺无异常；腹软，肠鸣音活跃；神经系统查体无异常。实验室检查：血常规：WBC11.2×10⁹/L，N65%，L30%；血生化：Na⁺128mmol/L，K⁺3.0mmol/L，Cl⁻95mmol/L，HCO₃⁻12mmol/L，BUN8.5mmol/L，Cr70μmol/L；大便常规：白细胞0-2/HP，未见红细胞。问题1：该患儿脱水程度及性质如何判断？问题2：请制定该患儿的液体复苏方案（需包含补液总量、张力、速度及注意事项）。问题3：若补液后患儿出现腹胀、心音低钝，应考虑何种并发症？如何处理？答案解析问题1：脱水程度判断：患儿精神萎靡、尿量明显减少、皮肤弹性差、眼窝凹陷、肢端凉（CRT4秒），符合重度脱水（失水量约10-12%体重）。脱水性质判断：血钠128mmol/L（＜130mmol/L），为低渗性脱水（常见于腹泻丢失大量等渗液后补充非电解质液过多）。问题2：液体复苏方案：①快速扩容：重度脱水伴循环衰竭（BP下降、肢端凉）需首先扩容，用等张液（0.9%氯化钠或2:1等张含钠液），剂量20ml/kg，15-30分钟内快速静滴（若1小时后循环未改善，可重复1次，总量≤40ml/kg）；②继续补液：扩容后评估循环状态，若改善则进入继续补液阶段。总补液量=累积损失量+继续损失量+生理需要量。累积损失量：重度脱水按100-120ml/kg计算（已补20ml/kg，剩余80-100ml/kg）；继续损失量：按实际腹泻量的1/2-2/3补充（约10-20ml/kg·d）；生理需要量：按100ml/kg·d（＜10kg）或50ml/kg·d（10-20kg）计算（该患儿5岁约18kg，生理需要量约900ml/d）。总补液量（24小时）≈（80×18）+（15×18）+900=1440+270+900=2610ml。补液张力：低渗性脱水需补充2/3张液（4:3:2液，即4份0.9%氯化钠、3份5%葡萄糖、2份1.4%碳酸氢钠）；③补液速度：扩容后前8小时补总补液量的1/2（约1305ml），速度约163ml/h；后16小时补剩余1/2（约1305ml），速度约82ml/h；④纠正酸中毒：血HCO₃⁻12mmol/L（正常22-27mmol/L），需补碱。所需碳酸氢钠量=（22-12）×体重（kg）×0.5=10×18×0.5=90mmol（1.4%碳酸氢钠含167mmol/L，需90/167≈0.54L，即540ml，可加入补液中滴注）；⑤补钾：患儿血钾3.0mmol/L（低血钾），需见尿补钾（扩容后有尿即可开始），浓度≤0.3%（即100ml液体中加10%氯化钾≤3ml），速度≤0.3mmol/kg·h（该患儿18kg，每小时补钾≤5.4mmol，10%氯化钾1ml=1.34mmol，故每小时≤4ml），总量3-4mmol/kg·d（18kg×3=54mmol，约10%氯化钾40ml）。问题3：补液后出现腹胀、心音低钝，应考虑低钾血症加重（补钾不足或输入葡萄糖后血钾向细胞内转移）。处理：①立即复查血钾（可能＜3.0mmol/L）；②增加补钾量（可增至4-6mmol/kg·d），但需保持浓度≤0.3%，速度≤0.3mmol/kg·h；③监测心电图（可见U波、ST段压低）；④若合并低镁（低钾难以纠正时），可补充硫酸镁（25%硫酸镁0.1-0.2ml/kg深部肌内注射）。案例4：患儿，女，8月龄，因“突发青紫、呼吸暂停30秒”急诊就诊。家长诉患儿平卧位吃奶时突然出现口唇发绀，呼吸停止，四肢松软，刺激后约30秒恢复呼吸，哭声响。查体：T36.7℃，P130次/分，R35次/分，SPO₂98%（吸氧下）；神清，反应可，前囟平软，双肺呼吸音清，心率130次/分，律齐；腹软，肝脾未触及；神经系统查体无异常。既往史：3月龄时曾有1次“呛奶后青紫”，未就诊。问题1：该患儿最可能的诊断是什么？需完善哪些检查？问题2：如何向家长解释该现象的风险及家庭急救措施？答案解析问题1：最可能诊断为“婴儿窒息（胃食管反流/呛奶所致）”。需完善检查：①视频多导睡眠监测（评估睡眠中呼吸、心率、血氧变化，排除婴儿睡眠呼吸暂停综合征）；②上消化道钡餐（明确胃食管反流程度）；③心脏彩超（排除先天性心脏病如法洛四联症、大血管转位等导致的青紫）；④头颅MRI（排除中枢性呼吸暂停，如脑发育异常）；⑤血气分析（发作时若能监测可了解缺氧程度）。问题2：家长宣教：①风险解释：婴儿因胃呈水平位、贲门括约肌松弛，易发生胃食管反流，奶液反流入咽喉部可刺激喉痉挛或误吸至气管，导致窒息；反复窒息可能引起缺氧性脑损伤，严重时可导致婴儿猝死综合征（SIDS）；②家庭急救措施：发生呛奶/青紫时，立即将患儿置于头低脚高位（侧卧位），用空心掌拍击背部（两肩胛骨间）促进异物排出；若呼吸停止，立即清理口腔分泌物，行人工呼吸（口对口鼻，送气至胸廓抬起），同时触摸肱动脉判断循环，无脉搏时开始CPR；③预防措施：喂奶后竖抱拍背15-20分钟，避免立即平卧位；喂奶时控制流速（母乳喂养时用手夹住乳头，奶瓶喂养选择小流量奶嘴）；睡眠时可抬高床头15-30度（用毛巾垫高床垫，避免枕头）；若频繁发作，需儿科消化专科就诊，必要时予促胃肠动力药（如多潘立酮，需严格掌握适应症）或调整喂养方式（少量多餐）。案例5：患儿，男，6岁，因“被狗咬伤右小腿30分钟”急诊就诊。30分钟前在小区玩耍时被流浪狗咬伤右小腿，可见2处皮肤破损（分别约1.5cm×1cm、0.8cm×0.5cm），有活动性出血。查体：T36.8℃，P100次/分，R22次/分；右小腿下段外侧见2处不规则伤口，深达皮下，周围红肿，无组织缺损；心肺腹无异常。问题1：该患儿的暴露分级及依据是什么？问题2：请列出伤口处理及免疫预防的具体步骤（需包含药物选择、剂量及注意事项）。答案解析问题1：暴露分级为Ⅲ级。依据：《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》规定，单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤，或破损皮肤被舔舐，或开放性伤口、黏膜被唾液污染，均为Ⅲ级暴露（该患儿有2处皮肤破损且活动性出血，符合Ⅲ级）。问题2：处理步骤：①伤口处理（关键步骤）：用20%肥皂水（或弱碱性清洁剂）与流动清水交替冲洗伤口15分钟（重点冲洗伤口深部）；冲洗后用0.05%-0.1%碘伏或75%酒精消毒伤口周围皮肤（避免冲洗伤口内部，以免破坏局部免疫力）；若伤口较大需缝合，应在完成被动免疫（注射狂犬病免疫球蛋白）后，在抗狂犬病血清或免疫球蛋白浸润伤口周围后再缝合（延迟缝合，减少病毒扩散）；②被动免疫：注射狂犬病免疫球蛋白（HRIG），剂量20IU/kg（马源抗狂犬病血清为40IU/kg），将总剂量的1/2在伤口周围浸润注射（每个伤口周围均匀注射），剩余1/2肌内注射（选择大腿前外侧或上臂三角肌）；③主动免疫：接种狂犬病疫苗（首选vero细胞疫苗或人二倍体细胞疫苗），采用“5针法”（0、3、7、14、28天各接种1剂，儿童剂量与成人相同，注射部位：2岁以下大腿前外侧，2岁以上上臂三角肌）；④其他：若狗来源不明或高度怀疑病犬，需同时注射破伤风抗毒素（1500IU，皮试阴性后注射）或破伤风免疫球蛋白（250IU，无需皮试）；⑤观察与随访：告知家长若出现发热、伤口化脓等情况及时复诊，完成全程疫苗接种后可检测狂犬病抗体（若抗体滴度＜0.5IU/ml需加强接种）。案例6：患儿，男，4岁，因“突发意识丧失、抽搐10分钟”急诊就诊。10分钟前无明显诱因出现意识丧失，四肢强直阵挛性抽搐，口吐白沫，无发热、呕吐。既往史：1岁时曾有1次“无热抽搐”（持续2分钟缓解），未规律随访。查体：T36.5℃，P160次/分，R25次/分，BP90/60mmHg；深昏迷，双侧瞳孔直径5mm，对光反射消失；双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音；心率160次/分，律齐；腹软；颈抵抗（+），克氏征（+）；四肢肌张力增高，病理征（+）。急诊查血糖2.1mmol/L（低血糖），血气分析：pH7.25，PaCO₂50mmHg，PaO₂85mmHg，BE-8mmol/L；头颅CT：左侧颞叶低密度影（考虑梗死可能）。问题1：该患儿抽搐的可能病因有哪些？最关键的鉴别点是什么？问题2：请制定该患儿的紧急处理方案（需涵盖呼吸支持、止惊、病因治疗及并发症处理）。答案解析问题1：可能病因：①癫痫持续状态（患儿既往有抽搐史，本次无热抽搐＞5分钟）；②低血糖脑病（血糖2.1mmol/L＜2.2mmol/L，可诱发抽搐）；③中枢神经系统感染（颈抵抗、克氏