中国糖尿病患者随访指南2025版

中国糖尿病患者随访指南2025版一、随访目的糖尿病是慢性进展性代谢疾病，规范随访可早期发现并发症、及时调整治疗方案、降低致残致死率。《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》数据显示，我国成人糖尿病患病率已达11.9%，患者规范随访率不足40%，血糖达标率仅为50.1%。本指南旨在统一我国糖尿病患者随访标准，提升基层随访管理质量，改善患者长期预后。二、随访对象与随访频率（一）随访对象所有确诊的1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病患者。（二）随访频率1.病情稳定者：血糖达标、无并发症、治疗方案固定的2型糖尿病患者，每3个月随访1次；1型糖尿病及胰岛素泵治疗患者，每1~2个月随访1次。2.病情不稳定者：血糖未达标、调整治疗方案、出现急性并发症或慢性并发症进展者，每1~2周随访1次，直至病情平稳后调整为常规频率。3.特殊人群：妊娠期糖尿病：孕早期每1~2周随访1次，孕中晚期每周随访1次，产后6~12周进行随访复查。老年糖尿病（≥65岁）：合并多器官功能不全、认知障碍者每1个月随访1次。围手术期糖尿病：术前每周随访1~2次，术后根据手术类型每1~2周随访1次，直至伤口愈合、病情稳定。三、基线评估与随访核心内容（一）首次随访基线评估所有新确诊患者需完成完整基线评估，为后续随访建立对照：1.基本信息：年龄、性别、糖尿病病程、既往病史（高血压、冠心病、血脂异常、脑血管病等）、家族史、吸烟饮酒史、过敏史、月经生育史。2.病史采集：起病症状、治疗方案（药物种类、剂量、给药方式）、既往血糖控制情况、急性/慢性并发症发生史。3.体格检查：身高、体重、体重指数（BMI）、腰围、臀围、血压（坐位非同日3次测量）、心率、足部检查（足部皮肤颜色、温度、感觉、足背动脉搏动）。4.实验室与辅助检查：空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化白蛋白（GA）、空腹C肽、餐后2小时C肽、肝肾功能、电解质、血脂四项（总胆固醇TC、甘油三酯TG、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇HDL-C）、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、估算肾小球滤过率（eGFR）、眼底检查、心电图、神经病变筛查（10g尼龙丝触觉、温度觉、踝反射）。（二）常规随访核心内容1.血糖及代谢指标监测评估指标随访检测频率控制目标（非妊娠成人）备注空腹血糖/餐前血糖每次随访4.4~7.0mmol/L自我监测患者需携带连续3~7天监测记录餐后2小时血糖每1次随访至少检测1次，血糖波动大时每次随访检测<10.0mmol/L糖化血红蛋白（HbA1c）病情稳定每3个月1次，调整治疗每1~2个月1次<7.0%；年轻无并发症<6.5%；老年合并严重并发症7.0%~8.5%反映近2~3个月平均血糖，为血糖控制金标准糖化白蛋白（GA）怀疑血糖波动、贫血、血红蛋白异常时检测11%~17%反映近2~4周平均血糖，弥补HbA1c误差血压每次随访一般患者<130/80mmHg；老年患者<140/90mmHg诊室血压不合格者需行动态血压监测BMI每3个月1次18.5~23.9kg/m²评估体重管理效果腰围每3个月1次男性<90cm，女性<85cm反映腹型肥胖情况血脂每半年1次，血脂异常治疗中每3个月1次LDL-C：极高危<1.4mmol/L，高危<1.8mmol/L，中低危<2.6mmol/L；TG<1.7mmol/L极高危定义为合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）肝肾功能每3~6个月1次谷丙转氨酶<40U/L，eGFR≥60ml/min/1.73m²使用二甲双胍需定期监测肾功能，使用GLP-1受体激动剂需监测肝功能UACR、eGFR每半年1次，糖尿病肾病患者每3个月1次UACR<30mg/g早期筛查糖尿病肾病核心指标（1）糖尿病大血管并发症心血管：每年随访完善1次心电图，存在胸闷、胸痛等心肌缺血症状或合并高血压、血脂异常等高危因素者，每1~2年完善1次冠脉CT或运动平板试验；确诊冠心病者每次随访评估心功能，记录心绞痛发作频率。我国糖尿病患者合并ASCVD比例达32.2%，规范随访可降低心梗发生风险20%~30%。脑血管：每年询问头晕、肢体麻木等症状，合并高危因素者每2年完善1次颈动脉超声，评估颈动脉内膜中层厚度（IMT）及斑块情况。下肢血管：每次随访进行足背动脉触诊，每年完善1次踝肱指数（ABI）检测，ABI<0.9者进一步行下肢血管超声检查。（2）糖尿病微血管并发症糖尿病视网膜病变：新确诊2型糖尿病、1型糖尿病病程5年以内者每年筛查1次；无视网膜病变者每1~2年筛查1次；轻度非增殖期视网膜病变每年1次，中度每6个月1次，重度每3个月1次；必要时转眼科行荧光造影及激光治疗。我国糖尿病患者视网膜病变患病率为24.7%~37.5%，定期筛查可降低失明风险90%以上。糖尿病肾病：每次随访检测UACR与eGFR，根据分期调整随访频率：G1~G2期A1~A2每6个月1次，G3期每3个月1次，G4~G5期每1~2个月1次；根据分期调整降糖药物种类，控制血压、蛋白尿达标。（3）糖尿病神经病变每年至少筛查1次，诊断明确者每半年筛查1次；筛查项目包括：10g尼龙丝压力觉、温度觉、音叉振动觉、跟腱反射；存在肢体麻木、疼痛、感觉异常者增加筛查频率。我国50岁以上糖尿病患者神经病变患病率达60%以上，早期筛查干预可延缓溃疡发生。（4）糖尿病足病每次随访必须进行足部检查，包括：足部皮肤完整性、有无破溃/胼胝/甲癣、足背动脉搏动、足部感觉；存在足部畸形、既往溃疡史等高危患者每1~3个月检查1次；对患者进行足部护理教育，指导选择合适鞋袜，避免烫脚。糖尿病足溃疡患者年死亡率达11%，截肢率达22%，规范随访可降低40%以上的截肢风险。3.治疗依从性与生活方式评估每次随访需评估：药物依从性：询问药物服用剂量、漏服次数，统计依从率，依从性差者分析原因（经济、不良反应、认知不足等），针对性干预。研究显示，我国糖尿病患者药物依从率仅为50%左右，依从性差者HbA1c达标率降低30%。生活方式：询问每日膳食总热量、碳水化合物/蛋白质/脂肪占比、蔬菜摄入量、盐摄入情况；每周运动频率、运动时长、运动类型；吸烟饮酒情况，睡眠质量；评估BMI、腰围变化，动态调整生活方式方案。4.低血糖事件评估每次随访必须询问近3个月低血糖发生情况，记录低血糖发作次数、发作时间、严重程度：轻度低血糖可自行缓解，严重低血糖需他人协助，出现昏迷者为危重低血糖；分析低血糖原因（药物剂量、饮食、运动），调整治疗方案。我国门诊糖尿病患者低血糖发生率达19.3%，住院患者达44.9%，反复低血糖增加心脑血管事件风险，需重点干预。四、不同类型糖尿病的个体化随访方案（一）1型糖尿病1.随访频率：血糖稳定者每1~2个月随访1次，血糖波动大每月至少随访1次。2.核心内容：每次随访必须评估血糖波动、低血糖事件，每年检测C肽水平评估胰岛功能；每年筛查眼底、肾功能、神经病变；青少年起病患者每3个月评估生长发育情况（身高、体重、性发育）。3.特殊要求：胰岛素泵治疗患者每次随访评估输注部位皮肤情况，每1~3个月更换输注部位指导，监测泵设置参数合理性。（二）2型糖尿病根据合并风险分层调整随访：1.低危（无并发症、不合并ASCVD危险因素、HbA1c达标）：每3个月随访常规代谢指标，每年筛查并发症。2.中危（合并1~2项ASCVD危险因素、血糖未达标但无并发症）：每2个月随访代谢指标，每半年筛查并发症，根据血糖调整治疗方案。3.高危（合并ASCVD或慢性并发症、血糖波动大）：每1个月随访，每3个月评估并发症进展，每3个月检测HbA1c，及时调整多危险因素干预方案。（三）妊娠期糖尿病1.孕期随访：确诊后每1~2周随访1次，监测空腹及餐后血糖，根据血糖调整饮食及胰岛素治疗，每次随访监测体重、血压、尿酮体，定期评估胎儿发育情况。2.产后随访：产后6~12周随访行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），评估糖代谢状态，正常者此后每1~3年随访1次血糖，因为妊娠期糖尿病患者产后20年2型糖尿病发生风险达50%，需长期监测。（四）老年糖尿病（≥65岁）根据功能状态分层随访：1.健康状态良好（无严重并发症、认知功能正常）：HbA1c目标<7.5%，每3个月随访1次，每年筛查并发症。2.健康状态中等（合并2~3种慢性疾病、轻度认知障碍）：HbA1c目标7.0%~8.0%，每2个月随访1次，每半年筛查并发症，重点监测低血糖。3.健康状态差（合并终末期肾病、严重心脑血管病、中重度认知障碍）：HbA1c目标7.5%~8.5%，每个月随访1次，重点评估治疗安全性，避免低血糖，评估日常活动能力。五、随访异常结果处理流程1.血糖未达标：HbA1c高于目标值0.5%以上，首先评估饮食、运动及药物依从性，排除依从性因素后，单药治疗不达标者加用不同作用机制的第二种降糖药物，联合治疗不达标者加用基础胰岛素或调整胰岛素剂量，随访1~2周后复测血糖，直至达标。2.反复低血糖：对于血糖＜3.9mmol/L的低血糖事件，首先调整药物剂量，减少促泌剂或胰岛素用量，指导患者规律进餐，随身携带糖块，调整血糖控制目标，随访1周后评估低血糖发作情况，持续存在者动态监测血糖，排查胰岛素瘤等其他病因。3.尿白蛋白升高：UACR30~300mg/g者，3个月内重复检测2次，排除感染、运动、发热等干扰因素后确诊糖尿病肾病，启动RAS阻断剂治疗，控制血压＜130/80mmHg，每3个月复查UACR。4.视网膜病变异常：筛查发现中度以上非增殖期视网膜病变，立即转诊眼科进一步诊治，增殖期视网膜病变需1个月内干预，随访每3个月复查眼底评估治疗效果。5.ABI异常（ABI＜0.9）：合并下肢间歇性跛行患者，转诊血管外科评估血管狭窄程度，轻度狭窄予抗血小板、调脂治疗，每3个月随访ABI，重度狭窄需介入或手术治疗。六、患者自我管理与随访教育每次随访必须开展个体化健康教育，内容包括：1.血糖自我监测：指导血糖达标患者每周监测2~4次空腹或餐后血糖，血糖未达标患者每日监测4~7次血糖（三餐前、三餐后2小时、睡前），记录监测结果供随访参考。2.生活方式教育：指导控制总热量，碳水化合物占每日总热量50%~65%，蛋白质占15%~20%，脂肪占20%~30%，每日食盐摄入量＜5g，添加糖摄入＜25g；每周进行150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳），每周2次抗阻运动，避免空腹运动。3.并发症预防教育：指导糖尿病足高危患者每日检查足部，避免皮肤破损，选择宽松鞋袜，戒烟限酒，控制血压血脂达标，降低大血管并发症风险。4.药物知识教育：指导患者掌握各类降糖药物的服用时间、方法、常见不良反应，胰岛素注射患者掌握注射部位轮换、无菌操作、药物储存方法，避免注射部位脂肪增生。七、随访信息化管理要求1.所有随访患者需建立统一电子健康档案，记录每次随访的血糖、代谢指标、并发症筛查结果、治疗方案调整情况，实现随访数据连续可追溯。2.基层医疗机构需对接上级医院糖尿病诊疗数据，实现双向转诊信息互通，对于复杂并发症患者及时向上转诊，稳定期患者转回基层随访管理。3.对随访患者可依托互联网平台推送健康教育信息，线上预约随访时间，线上反馈自我监测