中国糖尿病胰岛素治疗指南2025版

中国糖尿病胰岛素治疗指南2025版一、胰岛素治疗起始指征（一）1型糖尿病（T1DM）T1DM患者由于胰岛β细胞功能进行性衰竭，自身胰岛素绝对缺乏，一经确诊需立即启动胰岛素治疗，并终身维持，不可随意中断。我国T1DM全年龄段发病率为1.01/10万人年，青少年T1DM占新发T1DM的62.5%，所有新发T1DM患者无论血糖水平高低，均需起始胰岛素治疗。对于成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA），当谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）滴度高、空腹C肽<0.3nmol/L时，需直接起始胰岛素治疗；GAD-Ab低滴度且C肽水平尚可的LADA患者，可短期尝试口服降糖药，若3个月内血糖仍不达标（HbA1c>7.0%），需立即更换为胰岛素治疗。（二）2型糖尿病（T2DM）1.新诊断T2DM：当糖化血红蛋白（HbA1c）≥9.0%或空腹血糖（FPG）≥11.1mmol/L，伴有明显高血糖症状（多饮、多尿、多食、体重下降）时，需起始短期胰岛素强化治疗，疗程2~12周，待高糖毒性解除、胰岛β细胞功能部分恢复后，可根据病情评估调整治疗方案；新诊断T2DM无明显高血糖症状，但HbA1c≥10.0%也推荐起始胰岛素治疗。2.口服降糖药治疗失效：经生活方式干预联合至少2种足量口服降糖药治疗3个月，HbA1c仍≥7.0%，需起始胰岛素治疗；对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭的T2DM患者，若经GLP-1RA、SGLT2i等靶器官保护药物治疗后血糖仍不达标，需尽早联合基础胰岛素治疗。3.围手术期、感染、妊娠等特殊情况：围手术期患者术前血糖>7.8mmol/L且需大中小手术，急性感染、创伤等应激状态导致血糖持续升高，妊娠糖尿病经饮食运动干预后FPG>5.3mmol/L或餐后2小时血糖>6.7mmol/L，均需起始胰岛素治疗。二、胰岛素的分类与选择根据起效和作用持续时间，胰岛素分为以下5类，临床需根据患者血糖特点、病程、合并症情况个体化选择：分类代表药物起效时间峰值时间作用持续时间临床用途超短效胰岛素类似物（速效）门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素10~15min1~2h4~6h餐时注射，匹配餐后血糖升高，可餐前立即注射，依从性优于人胰岛素短效人胰岛素普通胰岛素30min2~4h6~8h餐时注射，需餐前30min注射，适合无法获得类似物的地区使用中效人胰岛素（NPH）低精蛋白锌胰岛素2~4h6~10h12~18h基础胰岛素，存在峰值，夜间低血糖风险高于长效类似物长效胰岛素类似物甘精胰岛素U100/U300、地特胰岛素、德谷胰岛素2~4h无明显峰值24~42h每日1次注射的基础胰岛素，低血糖风险低，优先推荐用于T1DM、T2DM的基础血糖控制预混胰岛素/预混胰岛素类似物预混人胰岛素30R/50R、预混门冬胰岛素30、预混赖脯胰岛素25预混人胰岛素：30min，预混类似物：10~15min双峰12~16h同时提供基础和餐时胰岛素，适合每日2次注射方案，便捷性高1.T1DM：优先推荐“基础胰岛素+餐时胰岛素”的每日多次胰岛素注射方案（MDI），或持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵）治疗；经济条件受限者可选择每日2次预混胰岛素注射，需密切监测血糖调整剂量。2.T2DM：起始胰岛素优先选择每日1次基础胰岛素治疗，联合口服降糖药；空腹血糖达标但HbA1c仍不达标者，可根据餐后血糖水平加用餐时胰岛素；对于不愿意接受多次注射的患者，可起始每日1~2次预混胰岛素治疗；老年、低血糖风险高的患者，优先选择无峰值长效胰岛素类似物，降低低血糖事件风险。三、起始剂量与剂量调整（一）起始剂量计算1.T1DM：未接受过胰岛素治疗的患者，起始每日总剂量（TDD）为0.4~0.5U/kg/d；酮症酸中毒缓解后、新诊断无酮症患者可从0.2~0.4U/kg/d起始；儿童患者起始TDD为0.5~0.8U/kg/d，青春期可临时增加至1.0~1.5U/kg/d。2.T2DM：基础胰岛素起始：0.1~0.2U/kg/d，HbA1c>8.0%者可从0.2~0.3U/kg/d起始；预混胰岛素起始：每日1次方案起始剂量为0.2U/kg/d，晚餐前注射；每日2次方案起始剂量为0.2~0.4U/kg/d，按1:1比例分配至早、晚餐前；短期胰岛素强化治疗：TDD为0.3~0.5U/kg/d，体重偏瘦、老年患者从低剂量起始，肥胖患者可适当加量。（二）剂量分配1.MDI方案：基础胰岛素占TDD的40%~50%，剩余剂量按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配至三餐前餐时胰岛素。2.每日2次预混胰岛素方案：早餐前占TDD的2/3，晚餐前占1/3，也可根据餐后血糖水平调整比例，早餐后血糖高者可适当增加早餐前比例。（三）剂量调整原则所有胰岛素治疗患者需根据监测的血糖结果每2~3天调整1次剂量，每次调整基础或单次餐时胰岛素剂量2~4U或10%~15%：1.基础胰岛素调整：根据空腹血糖目标调整剂量，空腹血糖<4.4mmol/L减2~4U，4.4~6.1mmol/L维持原剂量，6.1~7.8mmol/L加2U，7.8~10.0mmol/L加4U，>10.0mmol/L加6U；长效胰岛素类似物德谷胰岛素半衰期42小时，调整周期可延长至每3~5天1次。2.餐时胰岛素调整：根据对应餐后血糖或下一餐前血糖调整，餐后血糖>目标值2mmol/L以上，增加该餐餐时胰岛素2~4U。3.预混胰岛素调整：每日1次预混胰岛素根据空腹血糖调整，空腹血糖不达标可逐步加量，或改为每日2次方案；每日2次预混胰岛素根据空腹血糖调整晚餐前剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前剂量。四、不同治疗方案的临床应用（一）基础胰岛素联合口服降糖药方案该方案是T2DM起始胰岛素治疗的首选方案，保留口服降糖药的作用，注射次数少，患者依从性高。适用人群：口服降糖药血糖不达标的T2DM，新诊断HbA1c<9.0%的T2DM，LADAC肽水平尚可的患者。治疗要点：继续保留二甲双胍（无禁忌证时），联合基础胰岛素每日1次睡前注射；若空腹血糖达标后HbA1c仍未达标，可根据餐后血糖水平加用餐时胰岛素，优先加用餐后血糖升高最明显那一餐的餐时胰岛素，逐步过渡到基础-餐时方案。研究显示，T2DM患者起始基础胰岛素治疗后，HbA1c达标率可达61%~68%，长效胰岛素类似物较NPH夜间低血糖风险降低32%。（二）预混胰岛素方案适用人群：T2DM起始胰岛素治疗，不愿意接受多次注射的患者，T1DM经济条件受限者。方案分为每日1次、每日2次、每日3次三种：1.每日1次预混胰岛素：起始0.2U/kg/d晚餐前注射，适合HbA1c<8.5%的T2DM患者，若血糖不达标可改为每日2次方案。2.每日2次预混胰岛素：最常用，早、晚餐前两次注射，兼顾基础和三餐餐后血糖，便捷性高，适合基层推广；需要注意的是，午餐后血糖容易不达标，可加用α-糖苷酶抑制剂或格列奈类药物口服控制午餐后血糖。3.每日3次预混胰岛素类似物：适合HbA1c较高、每日2次注射血糖不达标的患者，能更好覆盖三餐后血糖，低血糖风险低于MDI方案，适合病程较长、自我管理能力尚可的T2DM患者。（三）基础-餐时胰岛素方案（每日多次胰岛素注射，MDI）适用人群：T1DM，需要长期胰岛素治疗的LADA，新诊断HbA1c≥9.0%的T2DM短期强化，T2DM预混或基础方案血糖不达标，围手术期、应激状态血糖管理。治疗要点：长效基础胰岛素每日1~2次注射，三餐前注射速效或短效胰岛素，可根据进食量、活动量灵活调整餐时胰岛素剂量，血糖控制达标率高；T1DM患者长期应用该方案，可降低糖尿病微血管并发症发生风险，研究显示，T1DM患者MDI治疗较每日2次注射，HbA1c降低0.3%~0.5%，严重低血糖发生率无显著增加。（四）持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵）适用人群：T1DM，需要胰岛素治疗的LADA，血糖波动大的T2DM，围手术期血糖管理，备孕及妊娠糖尿病血糖控制不佳者。治疗要点：CSII可以模拟生理胰岛素分泌模式，基础胰岛素可分段设置剂量，更精准控制黎明现象、夜间低血糖；起始TDD为MDI剂量的70%~80%，基础率占TDD的40%~60%，剩余为餐时大剂量，按三餐分配；CSII治疗较MDI可降低HbA1c0.3%~0.6%，降低严重低血糖发生率达40%，更适合血糖波动大、容易发生低血糖的T1DM患者；我国T1DM患者CSII治疗占比约12%，随着医保覆盖范围扩大，推荐有条件的T1DM优先选择。（五）短期胰岛素强化治疗适用人群：新诊断T2DMHbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，伴或不伴高血糖症状；T2DM病程中，口服降糖药联合治疗失效，HbA1c≥9.0%的患者；应激状态血糖升高的过渡治疗。疗程：通常为2~12周，待血糖达标、高糖毒性解除后，可评估胰岛功能调整方案：新诊断T2DM经过强化治疗后，约50%~70%的患者可获得1~2年以上的临床缓解（不用降糖药血糖维持达标），可暂停降糖药仅生活方式干预，定期监测血糖；对于病程较长的T2DM，强化后可改为口服降糖药联合胰岛素或继续胰岛素治疗。推荐方案：优先选择CSII或MDI方案，不推荐每日2次预混胰岛素作为强化治疗方案，血糖控制目标为FPG4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，避免严重低血糖发生。五、特殊人群胰岛素治疗（一）老年糖尿病老年糖尿病指年龄≥65岁的糖尿病患者，需根据健康分层确定血糖目标和胰岛素治疗方案：1.健康分层：健康状态良好（无合并症、认知功能正常）：HbA1c目标<7.5%，FPG4.4~7.0mmol/L；健康状态中等（合并2~3种慢性疾病、轻度认知功能异常）：HbA1c目标<8.0%，FPG5.0~8.0mmol/L；健康状态差（终末期肾病、痴呆、晚期恶性肿瘤）：HbA1c目标<8.5%，FPG5.5~10.0mmol/L，避免低血糖即可。2.治疗原则：优先选择低血糖风险低的长效胰岛素类似物，起始剂量宜小，剂量调整速度宜慢，避免大剂量胰岛素导致的体重增加和低血糖；避免使用NPH，减少夜间低血糖发生；对于健康状态差的老年患者，可简化治疗方案，优先选择每日1次基础胰岛素联合口服降糖药，减少注射次数，提高依从性。我国老年糖尿病患者低血糖发生率达22.6%，其中胰岛素治疗相关严重低血糖死亡率可达15%，因此血糖控制目标需放宽，优先保证不发生低血糖。（二）妊娠糖尿病妊娠期间糖尿病包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM），所有妊娠期间高血糖，经饮食运动干预不达标者，需起始胰岛素治疗，胰岛素不通过胎盘，对胎儿安全。1.血糖目标：FPG≤5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L，HbA1c尽可能控制在<6.0%，避免低血糖。2.治疗方案：推荐用人胰岛素或速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素），长效胰岛素类似物中地特胰岛素可用于妊娠，德谷胰岛素、甘精胰岛素仅在充分评估获益后使用；起始剂量孕早期0.1~0.2U/kg/d，孕中晚期根据血糖逐步增加，孕晚期可达0.3~0.8U/kg/d；方案选择基础+餐时胰岛素方案，优先推荐，可更好控制餐后血糖；也可选择每日2次预混人胰岛素，不推荐预混胰岛素类似物用于妊娠。3.产后调整：GDM患者产后多数可停用胰岛素，PGDM患者产后可根据血糖情况减少胰岛素剂量，约60%GDM患者产后6周血糖可恢复正常，但未来患T2DM风险升高4~8倍，需定期筛查。（三）围手术期糖尿病术前评估：小手术（术后进食不受影响）：原口服降糖药方案可维持，但需监测血糖；中大手术、术前血糖>7.8mmol/L、需要全身麻醉，推荐改为胰岛素治疗。血糖控制目标：择期手术FPG4.4~7.8mmol/L，随机血糖<10.0mmol/L；急诊手术血糖目标<12.0mmol/L，避免酮症酸中毒。治疗方案：术中推荐静脉输注胰岛素，术后恢复进食后改为皮下胰岛素治疗，中小型手术可选择基础联合餐时胰岛素，大手术、危重患者可继续静脉胰岛素控制血糖；术前每日胰岛素剂量<0.4U/kg/d的患者，术后可恢复原治疗方案，剂量根据血糖调整。（四）慢性肾脏病（CKD）与肝功能不全胰岛素经肾脏降解，CKD患者肾小球滤过率（eGFR）下降后，胰岛素清除减慢，半衰期延长，容易发生低血糖，因此CKD患者胰岛素剂量需酌情减少，eGFR<15ml/min/1.73m²时，胰岛素剂量需减少20%~30%，优先选择速效胰岛素类似物和长效胰岛素类似物，血糖监测频率需增加；所有种类胰岛素在肝功能不全时均无需调整剂量，但肝功能不全患者对胰岛素清除能力下降，需监测血糖，从小剂量起始调整。（五）儿童青少年糖尿病T1DM是儿童青少年糖尿病的主要类型，一经确诊立即起始胰岛素治疗：1.剂量：青春期前儿童TDD为0.5~0.8U/kg/d，青春期为0.8~1.5U/kg/d，黎明现象明显者可将基础胰岛素分为早晚两次注射。2.方案：推荐CSII或基础+餐时方案，优先选择速效胰岛素类似物和长效胰岛素类似物，减少低血糖风险；血糖目标：餐前血糖4.4~7.0mmol/L，睡前血糖5.0~8.3mmol/L，HbA1c<7.5%，年龄<6岁的儿童可适当放宽至<8.0%，避免低血糖影响大脑发育。六、血糖监测与不良反应管理（一）血糖监测胰岛素治疗患者需常规开展血糖监测：1.MDI方案：每日监测空腹+三餐后2小时+睡前血糖，血糖达标后可每日监测2~4次，优先测空腹和餐前血糖；2.每日1~2次胰岛素注射方案：每周监测3天空腹+2次餐后血糖，根据监测结果调整剂量；3.推荐所有胰岛素治疗患者每3个月检测1次HbA1c，有条件者可使用持续葡萄糖监测（CGM），评估血糖波动、低血糖发生情况，调整胰岛素剂量；CGM的目标范围时间（TIR）>70%，低于目标范围时间（TBR）<4%，可降低慢性并发症发生风险。（二）不良反应管理1.低血糖：是胰岛素治疗最常见的不良反应，血糖<3.9mmol/L即为低血糖，分为轻度（可自行进食纠正）、重度（需要他人协助，意识障碍）。预防：胰岛素从小剂量起始，根据血糖逐步调整，定时定量进餐，运动前适当减少胰岛素剂量或补充碳水化合物，优先选择低血糖风险低的胰岛素类似物。处理：轻度低血糖口服15g葡萄糖（约半杯糖水或3块方糖），15分钟后复测血糖，若仍<3.9mmol/L再次补充15g碳水化合物，直至血糖达标；重度低血糖需要静脉输注葡萄糖，合并意识障碍者可肌肉注射胰高糖素1mg。胰岛素治疗患者严重低血糖发生率约每年1~3次/100患者年，规范剂量调整和血糖监测可降低50%以上风险。2.体重增加：胰岛素治疗可导致体重增加，机制为血糖从尿中排出减少、能量储存增加，低