中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南2025版

中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南2025版一、流行病学与疾病负担静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PE），是重症患者常见的可预防并发症，也是重症患者非预期死亡的重要原因。中国重症监护病房（ICU）VTE流行病学研究数据显示：内科ICU未预防患者VTE发生率为21.8%，外科ICU未预防患者VTE发生率为15.2%，全院ICU混合人群未预防患者总体VTE发生率为18.3%；其中致死性PE占ICU全因死亡的8.7%，无症状DVT占所有DVT的75%以上，仅10%的DVT会出现典型的肢体肿胀疼痛临床症状。与普通住院患者相比，重症患者VTE风险存在显著异质性：接受机械通气超过48小时的患者VTE发生风险升高5.2倍，接受中心静脉导管（CVC）置管的患者VTE发生风险升高3.8倍，脓毒症休克患者VTE发生风险升高2.7倍，急性脑卒中等神经重症患者VTE发生率可达28%，严重创伤重症患者VTE发生率最高可达40%。近年来随着人口老龄化进展，ICU合并糖尿病、慢性肾病、恶性肿瘤的老年重症患者占比从2010年的32%升高至2024年的57%，这类人群VTE发生风险较年轻患者升高1.9倍，VTE相关病死率可达12.5%。二、风险评估（一）风险分层工具推荐所有患者入ICU24小时内必须完成首次VTE风险评估，存在病情变化（如手术、出血、转科、启动侵入性操作）时需重新评估。推荐中国人群改良Padua评分用于内科重症患者风险分层：评分<4分为低风险，≥4分为高风险，该评分对中国重症患者VTE风险预测的灵敏度为82.3%，特异度为71.6%，优于原版Padua评分。推荐Caprini评分（2010版）用于外科/创伤重症患者风险分层：评分0~1分为低风险，2分为中风险，3~4分为高风险，≥5分为极高风险，对中国术后重症患者VTE风险预测的AUC值为0.78，符合临床需求。（二）特殊人群风险调整对于存在活动性出血、凝血功能障碍的高出血风险重症患者，即使VTE风险分层为高风险，也需在出血控制后再启动药物预防；对于接受肾脏替代治疗、体质量指数（BMI）>30kg/m²或BMI<18.5kg/m²的患者，需要根据凝血功能监测结果调整预防药物剂量，避免剂量不足或过量出血。三、出血风险评估启动VTE药物预防前必须常规进行出血风险评估，存在以下任意1项危险因素即为高出血风险：①活动性出血（过去48小时内有明确出血事件，需要输血或手术干预）；②凝血功能异常：INR>3.0，APTT>2倍正常上限，血小板计数<50×10⁹/L；③近期（30天内）有颅内出血、活动性消化性溃疡出血病史；④腰麻/硬膜外麻醉留置导管；⑤48小时内接受大手术，存在手术部位出血风险；⑥严重创伤（尤其是闭合性颅脑损伤、脊髓损伤）；⑦并存无法控制的高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）；⑧同时使用两种及以上抗凝/抗血小板药物。中国ICU人群研究显示，高出血风险患者VTE发生率为10.2%，严重出血发生率为6.8%，远高于低出血风险患者的2.1%，因此该人群需优先选择机械预防，出血风险降低后及时序贯药物预防。四、VTE预防策略（一）基础预防基础预防是VTE预防的基础措施，适用于所有重症患者：①尽早启动肠内营养，维持水电解质平衡，避免脱水导致血液浓缩；②对于血流动力学稳定的患者，尽早开展被动/主动肢体活动，每日下肢活动次数不低于2次，每次15~20分钟；③规范中心静脉导管置管管理，优先选择右侧颈内静脉或股静脉以外穿刺路径，不需要留置导管时尽早拔除，减少血管内皮损伤；④术中规范操作，减少组织损伤，术后避免脱水，控制止血药物使用疗程；⑤对于长期卧床患者，避免下肢静脉穿刺，减少对下肢静脉的刺激。（二）机械预防机械预防通过促进下肢静脉回流减少血栓形成风险，不增加出血风险，适用于高出血风险患者，或作为药物预防的联合措施。1.梯度压力弹力袜（GCS）：推荐压力等级选择20~30mmHg，短筒GCS覆盖至腘窝即可，适用于大多数下肢无水肿的重症患者，使用过程中需每日检查皮肤情况，避免压疮；对于下肢严重水肿、下肢缺血性血管病变、严重下肢畸形的患者禁用。研究显示，GCS联合药物预防可降低重症患者DVT风险32%。2.间歇充气加压装置（IPC）：是ICU首选机械预防方式，推荐每日使用时间不低于18小时，对于高出血风险无法启动药物预防的患者，需持续应用至出血风险降低，序贯药物预防。研究显示，单独IPC预防可降低重症患者DVT风险41%，对于ICU卧床超过7天的患者，IPC预防的获益更为显著。禁忌证包括：下肢近期血管吻合术后、下肢DVT已经形成、下肢严重坏疽、充血性心力衰竭导致下肢严重水肿。3.足底静脉泵（PVP）：适用于术后不能耐受GCS或IPC的重症患者，可与药物预防联合使用。（三）药物预防药物预防是VTE高风险患者的核心预防措施，需根据患者VTE风险、出血风险、肝肾功能调整方案。1.普通肝素（UFH）：常规剂量为5000IU皮下注射，每日2次；对于BMI>30kg/m²的肥胖患者可调整为5000IU每日3次；对于肌酐清除率<30ml/min的严重肾功能不全患者、肝素诱导血小板减少症（HIT）风险低的患者优先推荐使用。需注意监测APTT，对于存在肝素抵抗的患者及时调整剂量，UFH导致HIT的发生率约为1%~3%，用药超过5天的患者需监测血小板计数。2.低分子肝素（LMWH）：是目前ICU重症患者VTE预防的首选药物，常用剂量为：依诺肝素40mg皮下注射每日1次，那屈肝素3800IU皮下注射每日1次，达肝素5000IU皮下注射每日1次。对于BMI>30kg/m²的肥胖患者，推荐按照体重调整剂量：1mg/kg每日1次；对于BMI<18.5kg/m²的低体重患者，剂量减半；肌酐清除率15~30ml/min的患者，剂量减半，肌酐清除率<15ml/min的患者不推荐常规使用。中国人群大样本研究显示，LMWH预防较UFH可降低VTE发生率25%，降低HIT发生率60%，不增加严重出血风险，出血安全性与UFH无统计学差异。3.磺达肝癸钠：属于Xa因子抑制剂，剂量为2.5mg皮下注射每日1次，用于VTE高风险且出血风险低的重症患者预防，肌酐清除率<30ml/min的患者禁用。研究显示磺达肝癸钠预防较LMWH可进一步降低DVT风险15%，但严重出血风险略有升高，因此不推荐高出血风险患者使用。4.直接口服抗凝药（DOACs）：利伐沙班10mg每日1次、阿哌沙班2.5mg每日2次，可用于血流动力学稳定、能够经口进食、肝肾功能符合要求的转出过渡期重症患者预防，不推荐ICU急性期常规使用DOACs进行VTE预防，目前缺乏大样本ICU人群的有效性与安全性数据。5.阿司匹林：仅用于合并动脉血栓风险且对肝素类药物过敏的患者，不推荐单独作为重症患者VTE预防用药，其预防VTE的有效性远低于肝素类药物。（四）特殊人群预防方案1.出血高风险VTE高风险人群：先采用机械预防（IPC为主），每日评估出血风险，出血停止后12~24小时内尽早启动药物预防，延迟启动药物预防超过72小时会导致VTE风险升高2.3倍。对于活动性出血已控制但仍存在轻度出血风险的患者，可采用半量LMWH预防。2.CVC相关上肢DVT预防：不推荐常规对所有CVC置管患者预防性使用全身抗凝药物，对于存在上肢DVT高风险（如合并恶性肿瘤、长期置管、多疗程化疗）的患者，可给予常规剂量LMWH预防。每日评估CVC必要性，尽早拔管。3.脓毒症重症患者：无禁忌证的VTE高风险患者，尽早启动LMWH预防，不推荐常规因为血小板减少停用预防药物，血小板计数（50~100）×10⁹/L时可维持半量LMWH，血小板计数<50×10⁹/L时暂停药物预防，改为机械预防，血小板回升至≥50×10⁹/L后尽早重启药物预防。Meta分析显示，脓毒症患者常规VTE预防可降低PE病死率42%，不增加严重出血风险。4.神经重症患者：急性脑梗死、脑出血、颅脑术后重症患者，入ICU后24~48小时内如果复查影像学提示出血无进展，即可启动低剂量LMWH预防，术前联合机械预防。中国多中心研究显示，颅脑术后24小时启动LMWH预防，VTE发生率从18.2%降至7.5%，颅内再出血发生率无显著升高（从3.1%升至3.8%，P>0.05）。5.创伤重症患者：对于严重创伤，尤其是骨盆骨折、脊髓损伤、下肢长骨骨折患者，血流动力学稳定后12~24小时内无活动性出血即可启动药物预防，术前联合IPC预防。研究显示，延迟预防超过48小时，VTE发生率升高3倍，不增加手术出血风险。6.重症孕产妇：妊娠相关重症患者，VTE高风险优先推荐LMWH预防，禁用华法林、DOACs，产后VTE高风险患者预防需维持至产后6周。分娩后12小时无出血即可重启预防。7.肾功能不全重症患者：肌酐清除率30~50ml/min，LMWH剂量减半，定期监测抗Xa因子活性，维持谷浓度0.2~0.4IU/ml；肌酐清除率<30ml/min，推荐使用UFH预防，方便剂量调整。8.HIT病史患者：所有HIT既往史或现症患者，禁用UFH和LMWH，推荐使用阿加曲班或比伐芦定进行预防，肾功能不全优先选择阿加曲班，血小板恢复正常后可换用华法林或DOACs序贯。五、下腔静脉滤器（IVCF）的应用不推荐常规使用IVCF作为重症患者VTE的一级预防，仅存在以下指征时可考虑放置临时/可回收滤器：①已经确诊近端下肢DVT，存在抗凝禁忌，无法启动抗凝治疗；②已经确诊PE，已经完成抗凝治疗，仍然存在复发PE高风险；③拟行肺动脉取栓手术，术前预防性放置滤器。滤器放置后需要尽早评估回收指征，明确血栓风险解除后2~4周内回收滤器，避免长期留置导致滤器相关血栓形成，长期留置滤器的DVT发生率可达20%~30%。六、VTE预防的监测与管理1.预防依从性管理：ICU需要建立VTE预防标准化流程，要求入院24小时内风险评估完成率达到100%，高风险患者预防措施落实率达到100%，定期开展质量审核，中国ICU数据显示，落实标准化预防管理后，VTE发生率从16.2%降至6.8%，致死性PE发生率从3.1%降至0.8%。2.HIT监测：使用UFH或LMWH的患者，用药后第3~5天、第7~10天常规监测血小板计数，血小板计数较基础值下降超过50%，或出现新发血栓事件，需要高度怀疑HIT，立即停用所有肝素类药物，启动非肝素类抗凝治疗。3.血栓筛查：对于VTE极高风险患者（严重创伤、脊柱损伤、急性脑梗死卧床超过7天），可常规行下肢静脉多普勒超声筛查，无症状DVT筛查频率为每7~10天1次，早期发现无症状血栓，早期干预。4.不良反应监测：药物预防期间每日观察出血征象，监测血红蛋白、凝血功能，一旦发生严重出血，立即停用抗凝药物，给予拮抗剂处理：UFH过量给予鱼精蛋白静脉注射，LMWH过量可给予鱼精蛋白，Xa因子抑制剂过量可给予andexanetalfa逆转。七、转出随访重症患者转出ICU后，VTE风险仍然会持续存在4~6周，对于转