2020 中国系统性红斑狼疮诊疗指南

2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南系统性红斑狼疮（SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成，并介导多器官、多组织损伤的慢性自身免疫性疾病，临床以多系统受累、血清中存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体为主要特征。我国SLE患病率约为30~70/10万，显著高于欧美国家，好发于15~45岁生育年龄女性，疾病可反复复发进展，对患者生育健康、生活质量及远期生存造成严重威胁。本指南由中华医学会风湿病学分会基于国内外循证医学证据，结合我国临床实践修订，替代2010版中国SLE诊疗指南，旨在规范临床诊疗行为，改善患者预后。一、诊断SLE诊断需结合临床表现、血清自身抗体、组织病理学检查综合判断，同时需排除其他结缔组织病、感染性疾病及恶性肿瘤等病因。1.临床表现SLE临床表现异质性强，早期症状常不典型，可仅表现为低热、乏力、关节痛、脱发等非特异性症状，也可急性起病，快速进展为多脏器衰竭。常见受累表现包括：皮肤黏膜：颊部蝶形红斑、盘状红斑、光过敏、反复口腔溃疡、脱发、网状青斑、雷诺现象等肌肉骨骼：对称性多关节肿痛，多无关节骨破坏，少数可出现肌痛、肌无力、肌炎肾脏：狼疮肾炎（LN）是SLE最常见的严重脏器并发症，可表现为蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压，严重者进展为终末期肾病心血管：心包炎最常见，也可出现心肌炎、心瓣膜病变、肺动脉高压、血管炎等呼吸系统：胸膜炎、狼疮肺炎、肺间质病变、肺动脉高压、肺泡出血等，其中急性肺泡出血死亡率较高神经系统：神经精神性狼疮可表现为头痛、癫痫发作、脑血管病、认知功能减退、精神异常、脊髓病变等血液系统：贫血、白细胞减少、血小板减少，可合并淋巴结肿大、脾大，重症可出现血栓性血小板减少性紫癜消化系统：可出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐，严重者可因肠系膜血管炎出现肠穿孔、出血2.辅助检查（1）自身抗体检测：推荐常规筛查抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体、抗可提取核抗原（ENA）抗体（抗Sm、抗U1RNP、抗SSA、抗SSB）、抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白I抗体、狼疮抗凝物）。ANA是SLE最佳筛选试验，抗dsDNA抗体滴度与疾病活动度正相关，抗Sm抗体是SLE的特异性标记抗体。（2）炎症与脏器功能评估：红细胞沉降率（ESR）可反映疾病活动，C反应蛋白（CRP）多轻度升高，合并感染时可显著升高；根据受累系统完善血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、凝血功能、影像学检查及组织活检，明确脏器损伤程度。3.分类诊断标准本指南推荐采用2019年EULAR/ACRSLE分类标准，以ANA滴度≥1:80（HEp-2细胞法）为准入条件，对7项临床维度、6项免疫学维度累计积分，总分≥10分即可诊断SLE，该标准敏感性和特异性优于旧版标准，适合我国人群使用。二、治疗SLE治疗原则为：早期诊断、早期个体化治疗，控制疾病活动，保护脏器功能，减少药物不良反应，降低复发率，改善长期生存质量。1.一般治疗对患者进行疾病健康教育，避免诱发因素：避免暴晒紫外线照射，避免使用可能诱发SLE的药物（如异烟肼、普鲁卡因胺、肼屈嗪等），避免过度劳累，避免感染，活动期避免妊娠，无禁忌者推荐全程使用羟氯喹；对症处理：发热、关节痛者可予非甾体抗炎药缓解症状，合并干燥综合征者予人工泪液、唾液替代治疗，合并高血压、糖尿病、骨质疏松者予对应干预。2.药物治疗（1）基础治疗药物羟氯喹：所有无禁忌证的SLE患者均推荐长期使用羟氯喹作为基础治疗，可降低疾病活动度，减少脏器损伤，降低血栓事件发生风险，改善长期预后，推荐剂量为≤6.5mg/kg·d，妊娠患者可全程使用，用药期间每年筛查眼底，排查视网膜病变。糖皮质激素：根据疾病活动度和脏器受累程度选择剂量：轻度活动予中小剂量泼尼松（≤0.5mg/kg·d），中度活动予中等剂量（0.5~1mg/kg·d），重度活动予大剂量泼尼松（≥1mg/kg·d），狼疮危象予甲泼尼龙冲击治疗（500~1000mg/d，静脉滴注，连用3~5天），后续序贯口服激素并逐渐减量，激素需联合免疫抑制剂使用，以减少激素用量，降低不良反应。（2）免疫抑制剂对于中度及以上活动、脏器受累、激素减量困难的患者，需尽早联合免疫抑制剂治疗。常用方案：吗替麦考酚酯：推荐用于狼疮肾炎、系统性血管炎等脏器受累患者，尤其适合生育年龄患者，疗效确切，不良反应相对较轻，诱导缓解剂量为1.0~2.0g/d环磷酰胺：推荐用于Ⅲ/Ⅳ型狼疮肾炎、神经精神性狼疮等重度活动患者，常用静脉冲击方案，不良反应主要为骨髓抑制、性腺抑制、感染风险增加钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢素）：适用于难治性狼疮肾炎、对其他免疫抑制剂不耐受的患者，用药期间需监测血药浓度、血压及肾功能硫唑嘌呤：适用于病情稳定后的维持治疗，也可用于妊娠期病情活动患者，不良反应主要为骨髓抑制、肝损伤甲氨蝶呤：适用于以皮肤关节病变为主的轻症SLE患者，不良反应主要为肝损伤、胃肠道反应（3）生物制剂对于经常规糖皮质激素和免疫抑制剂治疗无效、复发难治的SLE患者，可选用生物制剂治疗，目前国内获批用于SLE的生物制剂为贝利尤单抗、泰它西普，可有效控制疾病活动，减少激素用量，降低复发风险。3.特殊类型SLE治疗原则（1）狼疮肾炎：所有疑似狼疮肾炎患者均建议行肾穿刺活检明确病理分型，根据分型制定方案，诱导缓解阶段优先选择吗替麦考酚酯或环磷酰胺联合激素，维持缓解阶段优先选择吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤，定期监测尿蛋白、肾功能评估疗效。（2）神经精神性狼疮：首先排除感染、药物代谢性病因，重度活动患者予激素冲击联合环磷酰胺治疗，难治性患者可联合生物制剂或血浆置换。（3）妊娠期SLE：要求病情稳定至少6个月，停用致畸免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯等）至少3~6个月后可妊娠，妊娠期可使用羟氯喹、低剂量激素、硫唑嘌呤等安全药物，由风湿免疫科与妇产科联合管理，定期监测病情和胎儿情况。（4）合并抗磷脂综合征：既往有血栓史患者需长期抗凝治疗，无症状高滴度抗磷脂抗体患者可予小剂量阿司匹林预防血栓。三、疾病管理与随访SLE是慢性复发性疾病，需要长期规范随访管理，疾病活动期每1~4周随访1次，评估治疗反应和不良反应，调整治疗方案；病情稳定后每3~6个月随访1次，随访内容包括临床症状评估、血常规、肝肾功能、尿常规