护理文书书写规范试题及答案

护理文书书写规范试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.护理文书书写应当遵循的基本原则是：A.客观、真实、准确、及时、完整、合法B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、真实、准确、延迟、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、合法答案：A2.下列哪项不属于体温单底栏的填写项目？A.大便次数B.尿量C.血压D.身高答案：D3.护理记录中，患者入院后首次护理记录的完成时限是：A.患者入院后2小时内B.患者入院后4小时内C.患者入院后8小时内D.患者入院后24小时内答案：C4.关于护理记录书写的时间要求，以下说法正确的是：A.记录时间一律使用12小时制B.因抢救急危患者未能及时书写记录的，应当在抢救结束后12小时内据实补记C.记录时间应具体到分钟D.交班报告可以提前书写答案：C5.在护理记录中记录患者24小时出入量时，总结的时间点是：A.每日中午12时B.每日下午6时C.每日晨7时D.每日午夜12时答案：D6.医嘱单上，长期备用医嘱的缩写是：A.prnB.sosC.stD.qd答案：A7.患者因病情变化需要转科时，应由谁书写转科护理记录？A.转出科室护士B.转入科室护士C.主管医生D.护士长答案：A8.护理记录中，对于患者疼痛的评估，最常使用的量化工具是：A.血压计B.体温计C.疼痛数字评分法（NRS）D.心电图机答案：C9.下列哪项内容不应出现在一般护理记录单中？A.患者主诉B.护士的主观判断和猜测C.实施的护理措施及效果D.患者的生命体征答案：B10.手术清点记录应当在何时完成？A.手术开始前B.手术结束后C.手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后D.仅手术结束后清点一次即可答案：C11.体温单上，脉搏与体温重叠时，正确的绘制方法是：A.先画体温，再将脉搏画在体温符号外面B.先画脉搏，再将体温画在脉搏符号外面C.在体温符号外画红圈表示脉搏D.在脉搏符号外画蓝叉表示体温答案：C12.护理记录书写过程中出现错字时，正确的修改方法是：A.使用涂改液覆盖B.用刀片刮除C.用红笔在错字上划双线，并签名及注明修改时间D.用蓝黑墨水在错字上划双线，就近书写正确内容并签名及注明修改时间答案：D13.病危患者护理记录的频次要求至少是：A.每班记录一次B.每日记录一次C.每4小时记录一次D.根据病情变化随时记录，至少每班一次答案：D14.下列哪项是出院护理记录中必须包含的内容？A.对患者未来工作的建议B.患者出院时的健康状况、健康指导及出院带药C.患者家属的联系方式D.住院期间的全部费用明细答案：B15.对于“压疮”的护理记录，除了记录部位、范围、分期，还应重点描述：A.患者的经济状况B.创面的颜色、气味、渗出液性状及量C.患者家属的探视频率D.同病房其他患者的情况答案：B16.医嘱执行后，执行护士应在医嘱单上签名并注明：A.执行时间（精确到小时）B.执行时间（精确到分钟）C.仅签名即可D.患者的床号答案：B17.护理记录中，关于患者意识的描述，以下哪项是正确的专业术语？A.“患者好像睡着了”B.“患者迷迷糊糊”C.“患者意识模糊”D.“患者神志不清”答案：C18.下列哪种情况，护士可以执行口头医嘱？A.日常治疗时B.患者家属要求时C.抢救危重患者时D.夜班人手不足时答案：C19.在交班报告中，对于新入院患者，首先应报告的内容是：A.患者的诊断B.患者的入院时间、主诉、病情、治疗及护理要点C.患者的住院费用D.患者的主管医生答案：B20.护理文书书写应当使用的书写工具及墨水颜色是：A.铅笔或圆珠笔B.蓝色或黑色墨水、签字笔C.红色墨水D.任何颜色均可，只要清晰答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.护理文书包括以下哪些类别？A.体温单B.医嘱单C.手术清点记录单D.病室交班报告E.护理记录单（含一般、危重、手术等）答案：A,B,C,D,E2.下列哪些内容是体温单眉栏必须填写的项目？A.科室、床号B.姓名、性别、年龄C.住院病历号（病案号）D.入院日期E.患者职业答案：A,B,C,D3.关于医嘱的处理与执行，以下说法正确的有：A.护士必须严格执行医嘱，发现有疑问时也应先执行再询问B.一般情况下，护士不得执行口头医嘱C.临时备用医嘱（sos）有效时间在24小时以上D.执行医嘱后，应及时、准确地在医嘱单上签名并注明时间E.对于需要做过敏试验的医嘱，试验结果应记录在医嘱单上答案：B,D,E4.护理记录书写的基本要求包括：A.使用中文和医学术语，通用的外文缩写可使用B.记录内容应客观、真实，避免主观臆断C.记录者须签全名，实习或试用期护士记录应由带教老师审阅签名D.记录应突出重点，简明扼要，但必须完整E.可以使用“患者病情同前”等笼统描述答案：A,B,C,D5.在危重患者护理记录中，需要重点观察和记录的项目包括：A.生命体征B.意识状态C.瞳孔变化D.出入液量E.皮肤情况答案：A,B,C,D,E6.下列哪些情况属于护理文书书写中常见的缺陷？A.涂改、刮擦、粘贴掩盖原有字迹B.记录内容与医嘱或医疗记录不符C.使用规范医学术语描述病情和护理措施D.记录不及时，事后补记且未注明补记时间E.签名不规范，使用代号或潦草难以辨认答案：A,B,D,E7.关于患者出入量的记录，以下正确的有：A.出入量总结应每24小时一次，于次日晨7时总结前24小时总量B.摄入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量等C.排出量包括尿量、大便量、呕吐物量、引流液量等D.大便量以“克”为单位记录E.出入量记录是了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据答案：B,C,E8.手术护理记录单应记录的内容包括：A.患者姓名、性别、年龄、住院病历号B.手术日期、手术名称、术中诊断C.手术物品清点情况（器械、敷料、缝针等）D.术中输血、输液、用药情况E.患者离开手术室时的生命体征、皮肤情况等答案：A,B,C,D,E9.护理记录中，关于“健康教育”的内容，可以包括：A.向患者及家属讲解的疾病相关知识B.指导患者进行的康复训练方法C.对患者饮食、用药、活动的具体指导D.患者的接受程度及效果E.患者家属对护士的个人评价答案：A,B,C,D10.护理文书具有的法律意义体现在：A.是病历资料的重要组成部分B.是医疗纠纷或事故处理中的关键证据C.是衡量护理质量与技术水平的重要资料D.仅用于医院内部管理，无外部法律效力E.是医保付费的审核依据之一答案：A,B,C,E三、填空题（每空1分，共20分）1.护理文书书写应当使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.体温单上，呼吸的记录以______形式记录在相应时间格内。答案：数字3.医嘱必须由在本医疗机构拥有______和______的医师开具方可执行。答案：执业资格，处方权4.长期医嘱的有效期在______小时以上，当医生注明停止时间后失效。答案：245.临时医嘱的有效时间在______小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。答案：246.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：67.护理记录书写过程中出现错别字，应当用______色墨水笔在错字上划双线，并签名及注明修改时间。答案：原书写8.护理记录应体现护理行为的______性、______性和______性。答案：连续，系统，整体9.患者入院后，护士应为其进行入院评估，并书写______护理记录。答案：首次10.手术安全核查记录需由______、______和______三方共同核查并签名。答案：手术医师，麻醉医师，手术室护士11.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应当具体到______。答案：分钟12.护理记录中，对于引流管的描述应包括引流管的______、______、______及引流液的性状和量。答案：类型，位置，通畅情况13.出院护理记录应在患者出院______完成。答案：前四、简答题（每题5分，共20分）1.简述护理文书书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字原则中“及时”的具体要求。答案：“及时”是指护理文书书写必须在规定时间内完成，不得拖延、提前或漏记。具体要求包括：入院评估及首次护理记录在患者入院后8小时内完成；因抢救急危患者未能及时书写记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记；护理记录应随病情变化及时记录，病危患者至少每班记录一次，病重患者至少每日记录一次，病情稳定者至少每3天记录一次；手术护理记录应在手术结束后即时完成；出院记录应在患者出院前完成。及时记录能保证信息的时效性，为连续的诊疗护理提供准确依据。2.简述体温单绘制中，体温、脉搏、呼吸的绘制规范与特殊情况的处理。答案：体温绘制：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示，相邻两次体温用蓝线相连。脉搏绘制：以红“●”表示，相邻脉搏用红线相连。呼吸以数字形式记录在呼吸栏相应格内。特殊情况处理：①体温与脉搏重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画“○”表示脉搏。②体温不升时，在35℃线以下用蓝笔写“不升”。③患者拒测或外出未能测量时，在相应时间格内用蓝笔纵向填写“拒测”或“外出”，前后两次体温不连线。④物理降温30分钟后测得的体温，用红“○”表示，画在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连。3.列出至少五项护理记录中禁止使用的笼统、含糊或不规范的描述用语。答案：①“患者病情平稳/无特殊/同前”。②“患者一般情况可/良好”。③“已通知医生，未处理/未回复”。④“患者睡眠尚可/不好”。⑤“患者精神差/食欲差”。⑥“给予对症处理”。⑦“患者诉不适”。正确的记录应具体描述：生命体征数值、主诉的具体内容、实施的护理措施名称及效果、医生的具体处理意见、睡眠总时长及是否中断、进食的具体种类及量、精神食欲的具体表现等。4.简述在何种特殊情况下可以执行口头医嘱，以及执行时的正确流程与记录要求。答案：仅在抢救危重患者或手术中可执行口头医嘱。正确流程与记录要求：①护士必须向医生清晰复述一遍医嘱内容，经医生确认无误后方可执行。②执行时，应有另一名护士在场聆听并核对。③抢救结束后，医生应当立即据实补记医嘱。④执行护士应在医嘱单上记录执行时间并签名。⑤在护理记录中，应详细记录抢救过程、执行的医嘱内容（药物名称、剂量、用法、时间等）及患者的反应。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.【案例】患者张某，男性，68岁，因“突发胸痛3小时”于2023年10月26日14:30急诊平车入院，诊断为“急性前壁心肌梗死”。入院时神志清楚，表情痛苦，面色苍白，大汗淋漓。查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，SpO₂92%。医嘱：一级护理，病危，绝对卧床休息，吸氧5L/min，心电监护，建立静脉通道，急查心电图、心肌酶，并给予“阿司匹林300mg嚼服”、“氯吡格雷300mg口服”、“吗啡3mg静脉注射”等治疗。问题：请根据以上案例，书写一份规范的首次护理记录（要求包含眉栏、记录主体内容及签名，时间设定为入院后2小时即16:30）。答案：【眉栏】科室：心血管内科床号：15姓名：张某住院病历号：20231026001【记录时间】2023-10-2616:30【记录内容】患者于14:30因“突发胸痛3小时”由急诊平车送入病房。入院时神志清楚，表情痛苦，面色苍白，大汗淋漓。查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，SpO₂92%。医嘱予一级护理、病危、绝对卧床休息。即刻予吸氧5L/min，氧气导管通畅，SpO₂升至96%。予心电监护示窦性心动过速，ST段抬高。于左侧上肢建立静脉留置通道一条，通畅。协助患者于14:35嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。于14:40遵医嘱静脉注射吗啡3mg，约5分钟后患者主诉胸痛较前稍有缓解。已留取血标本送检心电图及心肌酶。向患者及家属进行入院介绍，并告知绝对卧床、保持情绪稳定的重要性，患者表示理解。现患者仍诉胸闷痛，但较前减轻，持续心电监护中。密切观察病情变化。【签名】护士：李华（签全名）2.【案例】患者王某，女性，72岁，因“右股骨颈骨折”于术后第2天。患者带有右髋部切口引流管一根、保留导尿管一根。今日（2023年11月1日）上午8时，护士小赵交接班时记录：引流管通畅，引流液为淡血性，约50ml；尿管通畅，尿液清亮，昨日24小时尿量共计1800ml。上午10时，患者主诉切口疼痛加剧，评分为6分（NRS）。小赵查看引流管，发现引流液颜色变为鲜红色，量较前明显增多，1小时内引流出约100ml。患者面色较苍白，脉搏增快至100次/分，血压由120/80mmHg降至105/65mmHg。问题：请根据病情变化，以护士小赵的身份，书