2026年临床执业医师实践技能考题（含答案）网友回忆版

2026年临床执业医师实践技能考题（含答案）网友回忆版第一站临床思维能力（一）病史采集病例摘要：患者，男性，58岁，因“反复上腹痛3年，加重伴黑便2天”就诊。要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。答案：现病史：1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无饮食不当（如饮酒、进食粗糙或刺激性食物）、服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬等）、劳累或精神紧张。（2）腹痛特点：具体部位（剑突下、中上腹）、性质（隐痛、胀痛、烧灼痛、绞痛）、规律性（与进食的关系，如餐后痛、饥饿痛、夜间痛）、放射痛（有无向肩背部放射）、加重与缓解因素。（3）黑便情况：次数、量、性状（柏油样便）、有无鲜血便、有无呕血（颜色、量）。（4）伴随症状：有无反酸、嗳气、烧心、恶心、呕吐（呕吐物性状）、腹胀、食欲不振、乏力、头晕、心悸、晕厥。有无发热、黄疸。（5）发病以来的一般情况：精神、睡眠、食欲、体重变化情况。2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查（如血常规、粪便常规+隐血、胃镜、腹部B超等），检查结果如何。（2）治疗情况：是否用过抑酸药（如奥美拉唑）、胃黏膜保护剂等药物治疗，疗效如何。相关病史：1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史：有无消化性溃疡病史、肝炎病史、肝硬化病史、肿瘤病史。有无长期服用非甾体抗炎药、抗凝药史。有无烟酒嗜好（量及时间）。有无相关家族史（如胃癌家族史）。（二）病例分析病例摘要：患者，女性，35岁。因“发现颈前肿大伴心悸、多汗、消瘦3个月”就诊。患者3个月前无明显诱因出现颈前肿大，自觉颈部增粗，伴心悸，活动后明显，安静时心率常在90-100次/分。怕热、多汗，尤以手掌、足底及腋下为甚。情绪易激动、失眠。食欲亢进，但体重下降约5kg。大便每日2-3次，呈糊状。无发热、颈痛，无声音嘶哑、饮水呛咳。月经量减少。发病以来精神尚可。既往体健，无特殊病史。家族中其母有“甲状腺疾病”史。查体：T36.8℃，P108次/分，R20次/分，BP130/70mmHg。神志清楚，言语流利，自动体位。双眼略突出，眼裂增宽，瞬目减少。甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质地软，未触及明显结节，可闻及血管杂音。双手平举有细微震颤。心率108次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。双肺未闻及干湿性啰音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：门诊查甲状腺功能示：FT312.5pmol/L（参考值3.5-6.5），FT435.2pmol/L（参考值11.5-22.7），TSH0.01mIU/L（参考值0.55-4.78）。血常规、肝肾功能正常。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。答案：初步诊断：1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）2.甲状腺功能亢进症诊断依据：1.青年女性，慢性病程，有家族史。2.典型临床表现：高代谢症候群（怕热、多汗、心悸、消瘦、食欲亢进、大便次数增多）；精神神经系统症状（情绪激动、失眠、手颤）；甲状腺肿大（弥漫性、伴血管杂音）；眼征（轻度突眼、眼裂增宽、瞬目减少）；月经改变。3.查体：甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，有血管杂音。心率增快，手颤。4.辅助检查：甲状腺功能示FT3、FT4显著升高，TSH显著降低。鉴别诊断：1.亚急性甲状腺炎：常有上呼吸道感染前驱症状，甲状腺部位疼痛和压痛，血沉增快，甲状腺摄碘率降低。2.桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）：甲状腺质地多韧如橡皮，甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb）常显著升高，病程后期可表现为甲状腺功能减退。3.单纯性甲状腺肿：甲状腺肿大但无甲亢症状，甲状腺功能正常。4.结节性毒性甲状腺肿：甲状腺可触及多个结节，甲状腺超声及放射性核素扫描可助鉴别。进一步检查：1.甲状腺自身抗体检查：TRAb（TSH受体抗体）、TPOAb、TgAb，有助于Graves病诊断及病因判断。2.甲状腺超声：评估甲状腺大小、形态、血流情况（“火海征”），排除结节。3.甲状腺摄碘率测定：Graves病常升高，且高峰前移。可用于鉴别甲状腺炎。4.心电图：了解有无心律失常（如房颤）。5.血电解质、血糖、血脂。6.必要时行甲状腺核素扫描。治疗原则：1.一般治疗：休息，补充足够热量和营养（糖、蛋白质、维生素B族）。避免含碘丰富食物。精神紧张、失眠者可予镇静剂。2.抗甲状腺药物（ATD）治疗：为一线治疗。首选甲巯咪唑（MMI）或丙硫氧嘧啶（PTU）。治疗分为初治期、减量期、维持期，总疗程通常1.5-2年。监测血常规、肝功能及甲状腺功能调整剂量。3.放射性碘治疗：适用于药物治疗失败或复发、有手术禁忌证或不愿手术者。4.手术治疗（甲状腺次全切除术）：适用于中、重度甲亢，长期服药无效或停药后复发，甲状腺巨大有压迫症状，胸骨后甲状腺肿，可疑恶变者。5.对症治疗：普萘洛尔等β受体阻滞剂可控制心率过快、震颤等症状。6.Graves眼病的治疗：保护眼睛，使用免疫抑制剂，严重者可行眶内减压手术。第二站体格检查（三）体格检查操作要求：请为患者进行心脏叩诊检查（要求边操作边口述）。答案：（操作前准备：洗手，向被检者说明检查目的，取得配合。被检者取仰卧位或坐位，充分暴露胸部，检查者位于被检者右侧。）1.叩诊方法：采用间接叩诊法，以左手中指作为板指，平置于肋间隙，右手中指指端垂直叩击左手中指第二指骨前端。叩诊力度适中，均匀。2.叩诊顺序：先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。3.左侧心界叩诊：从心尖搏动最强点（通常在第5肋间左锁骨中线内侧1-2cm）外2-3cm处开始，由外向内叩诊，当叩诊音由清音变为浊音时，标记此点为心界左缘。从心尖搏动最强点（通常在第5肋间左锁骨中线内侧1-2cm）外2-3cm处开始，由外向内叩诊，当叩诊音由清音变为浊音时，标记此点为心界左缘。依次叩诊第5、4、3、2肋间。叩诊第4肋间时从左侧腋前线开始，第3肋间从腋中线开始，第2肋间从锁骨中线开始。依次叩诊第5、4、3、2肋间。叩诊第4肋间时从左侧腋前线开始，第3肋间从腋中线开始，第2肋间从锁骨中线开始。4.右侧心界叩诊：先叩出肝上界（通常位于右锁骨中线第5肋间），在其上一肋间（第4肋间）开始叩诊。先叩出肝上界（通常位于右锁骨中线第5肋间），在其上一肋间（第4肋间）开始叩诊。由外向内（通常从右锁骨中线或胸骨右缘旁）叩诊，当清音变为浊音时，标记为心界右缘。由外向内（通常从右锁骨中线或胸骨右缘旁）叩诊，当清音变为浊音时，标记为心界右缘。依次向上叩诊第3、2肋间。依次向上叩诊第3、2肋间。5.测量与记录：用直尺测量各肋间标记点距前正中线的垂直距离（以厘米表示）。用直尺测量各肋间标记点距前正中线的垂直距离（以厘米表示）。正常成人心脏相对浊音界：正常成人心脏相对浊音界：右界（cm）：第2肋间：2-3；第3肋间：2-3；第4肋间：3-4。左界（cm）：第2肋间：2-3；第3肋间：3.5-4.5；第4肋间：5-6；第5肋间：7-9（左锁骨中线距前正中线8-10cm）。口述测量结果，并判断是否正常。口述测量结果，并判断是否正常。6.操作结束，为被检者整理衣物。（四）体格检查提问1.心脏浊音界向左下扩大常见于哪些疾病？2.坐位时心界呈烧瓶样改变提示什么？答案：1.心脏浊音界向左下扩大常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等引起的左心室增大。2.坐位时心界呈烧瓶样改变（心底部浊音界增宽，心腰饱满或膨出）提示心包积液。第三站基本操作（五）基本操作要求：患者，男性，45岁，因车祸导致右前臂开放性骨折，伤口有活动性出血。你作为现场首诊医师，请完成伤口加压包扎止血操作（使用考场提供的绷带、敷料等物品）。答案：（操作前：戴好帽子、口罩、无菌手套。评估环境安全。向患者解释操作目的，取得配合。）1.检查伤情：快速检查患者生命体征及右前臂伤口情况，判断为活动性动脉或静脉出血。注意有无骨折端外露。2.紧急止血：立即用于净敷料或纱布直接覆盖在伤口上。3.加压包扎：将敷料完全覆盖伤口，范围超过伤口边缘至少3cm。将敷料完全覆盖伤口，范围超过伤口边缘至少3cm。用绷带进行环形包扎法加压包扎。第一圈环绕稍作斜状，第二、三圈作环形，并将第一圈斜出的一角压于环形圈内，这样固定更牢靠。用绷带进行环形包扎法加压包扎。第一圈环绕稍作斜状，第二、三圈作环形，并将第一圈斜出的一角压于环形圈内，这样固定更牢靠。包扎时用力均匀，松紧适度，以达到加压止血目的为准。压力以能止血且不影响远端血运（检查桡动脉搏动、甲床颜色和毛细血管充盈时间）为宜。包扎时用力均匀，松紧适度，以达到加压止血目的为准。压力以能止血且不影响远端血运（检查桡动脉搏动、甲床颜色和毛细血管充盈时间）为宜。包扎范围应超过伤口上下至少5-10cm。包扎范围应超过伤口上下至少5-10cm。包扎完毕，用胶布或绷带尾端打结固定，结打在敷料外侧，避免压在伤口或骨隆突处。包扎完毕，用胶布或绷带尾端打结固定，结打在敷料外侧，避免压在伤口或骨隆突处。4.检查效果：检查包扎后远端肢体的血运（皮温、颜色、感觉、动脉搏动）、运动及有无剧痛。若出现肢端苍白、发绀、麻木、剧痛或动脉搏动消失，提示包扎过紧，需稍松解。5.固定患肢：由于存在骨折，在加压包扎止血后，应用夹板或就地取材（木板、硬纸板）对右前臂进行临时固定，固定范围应超过腕关节和肘关节，以减少疼痛和避免二次损伤。6.后续处理：口述：操作完毕，安慰患者，监测生命体征，呼叫救援或尽快转运至医院进行清创、骨折复位等进一步处理。记录操作过程及时间。（六）操作相关问题1.如果现场没有无菌敷料，可用什么替代？2.指压法止血常用的压迫点有哪些？（至少说出3个）答案：1.如果现场没有无菌敷料，可用于净的毛巾、衣物、手帕等相对清洁的布类物品替代，以尽快控制出血为首要目标。2.常用指压止血点包括：①面动脉：压迫下颌角前约1.5cm凹陷处（咬肌前缘），用于面部出血。②颞浅动脉：压迫耳屏前方，用于头顶部出血。③肱动脉：在上臂中段内侧，将动脉压向肱骨，用于前臂出血。④桡动脉和尺动脉：在腕部掌侧两侧，用于手部出血。⑤股动脉：在腹股沟韧带中点下方，用力压向耻骨上支，用于下肢大出血。第四站辅助检查结果判读（七）心电图判读提供心电图图片（描述特征：心率约150次/分，节律绝对规则，QRS波群形态及时限正常（<0.12s），未见明显P波）。要求：请给出心电图诊断。答案：诊断：阵发性室上性心动过速（PSVT）。（八）X线片判读提供胸部后前位X线片（描述特征：胸廓对称，双肺野透亮度增高，肺纹理稀疏，肋间隙增宽，膈肌低平，心影狭长呈垂位心）。要求：请给出X线诊断。答案：诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）或肺气肿。（九）实验室检查结果分析提供血常规报告单：WBC15.8×10⁹/L，N%88%，L%10%，Hb120g/L，PLT210×10⁹/L。提供尿常规报告单：尿蛋白（++），尿潜血（+++），红细胞满视野/HP，白细胞5-8/HP，可见红细胞管型。要求：请分析上述检查结果的主要异常及其临床意义。答案：1.血常规：白细胞总数（WBC）及中性粒细胞百分比（N%）显著升高，提示存在细菌感染。2.尿常规：尿蛋白（++）：提示肾小球滤过膜损伤，血浆蛋白漏出。尿蛋白（++）：提示肾小球滤过膜损伤，血浆蛋白漏出。尿潜血（+++）及红细胞满视野/HP：提示存在肉眼或镜下血尿，红细胞来源于肾小球。尿潜血（+++）及红细胞满视野/HP：提示存在肉眼或镜下血尿，红细胞来源于肾小球。可见红细胞管型：是肾小球出血的特异性表现，强烈提示肾小球肾炎。可见红细胞管型：是肾小球出血的特异性表现，强烈提示肾小球肾炎。综合尿检结果（血尿、蛋白尿、红细胞管型），高度提示急性肾小球肾炎。综合尿检结果（血尿、蛋白尿、红细胞管型），高度提示急性肾小球肾炎。第五站综合应用题（十）急诊处理流程病例：夜间急诊，一名70岁男性被家属送来，主诉“突发胸骨后压榨性疼痛2小时，伴大汗、恶心”。患者有高血压病史10年，糖尿病史5年，吸烟史40年。作为接诊医师，请简述你接诊后10分钟内的紧急处理流程。答案：1.快速评估与监测：立即将患者安置于抢救室，嘱绝对卧床休息。迅速连接心电监护仪，监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度。同时给予鼻导管吸氧（4-6L/min）。2.简短重点问诊与查体：边操作边询问疼痛性质、部位、放射情况、有无濒死感。重点查体：听诊双肺底有无湿啰音（心衰征象），心脏听诊有无奔马律、杂音，检查四肢皮温、颈静脉充盈情况。3.建立静脉通路：立即建立至少一条大口径静脉通路，采血送检（心肌损伤标志物：肌钙蛋白I/T、CK-MB；血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂）。4.紧急药物治疗（“MONA”原则及扩展）：M（吗啡）：如疼痛剧烈，可静脉注射吗啡3-5mg，缓解疼痛和焦虑，降低心肌耗氧。O（氧气）：已执行。N（硝酸甘油）：如收缩压>90mmHg，无严重心动过缓或心动过速，可舌下含服硝酸甘油0.5mg，每5分钟可重复，最多3次，注意血压变化。A（阿司匹林）：立即让患者嚼服阿司匹林肠溶片300mg（除非有明确禁忌证如活动性出血、阿司匹林过敏）。P（抗血小板药）：在阿司匹林基础上，加用氯吡格雷300-600mg或替格瑞洛180mg负荷剂量口服。抗凝治疗：根据情况，尽快启动抗凝治疗，如皮下注射低分子肝素。5.完成心电图：在患者到达后10分钟内完成首份18导联心电图，并立即阅片，明确是否为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。6.初步诊断与沟通：根据症状、体征、心电图，初步诊断为“急性冠脉综合征”。向家属告知病情的严重性及下一步治疗方案（如STEMI需紧急再灌注治疗：直接PCI或静脉溶栓）。7.启动绿色通道：若诊断为STEMI，立即启动医院胸痛中心绿色通道，联系心内科导管室准备急诊PCI，或评估静脉溶栓适应证。（十一）医患沟通情景：一位52岁女性患者，体检发现肺部有一个直径1.5cm的磨玻璃结节，非常焦虑，反复询问“是不是肺癌？”“要不要马上手术？”“我还能活多久？”。你作为主管医生，需要进行沟通。要求：请模拟与患者进行沟通的关键内容。答案：（请坐，用平和、关切的语气）王女士，您好。我非常理解您现在担心和焦虑的心情，任何人看到检查报告上有“结节”两个字都会紧张。我们一步一步来分析，您先别太着急。首先，关于“是不是肺癌”这个问题。您体检发现的这个结节，在CT上表现为“磨玻璃结节”，这只是一种影像学的描述，就像我们看东西有不同影子一样。它确实需要引起我们的重视，因为有一部分磨玻璃结节可能是早期肺癌，或者癌前病变。但是，请您一定知道，有相当大比例的磨玻璃结节是良性的，比如局部