临床高级实践护士主导下肠内营养半固化技术应用于重型颅脑损伤患者喂养不耐受的个案管理

高级实践护士主导下肠内营养半固化技术应用于重型颅脑损伤患者喂养不耐受的个案管理汇报人：工作单位：汇报时间：背景病例介绍高级实践护士主导的护理评估高级实践护士主导的护理措施效果评价目

录010203040506总结1

背景Nelson-Aalen

Estimator:traumaticbraininjury0200.150.10Moderate一

Severe0.05d442714213060

90Timefrom

ICUadmission,days√

重型颅脑损伤：指精神状态改变或意识丧失持续6h以上，格拉斯哥昏迷量表

(Glasgow

Coma

Scale,GCS)评分为3-8分的颅脑损伤，死亡率高达60%背景低蛋白血症负氮平衡免疫功能下降感染

风险增加有效改善患者营养状况减少感染等并发症提高患者免疫力营养不良的发生率高达100%影响

临床

结局早期营养支持hazardformortalityMalnutrition

risk0.002;

0(PNIscore)Cumulatve—Normal喂养不耐受在重症患者的发生率高达30.5%~75%营养达标率低喂养不耐受

02

住院时间延长03

死亡率增加喂养不耐受(feedingintolerance,FI):(1)

经过72h的肠内营养喂养，不能

完成患者的能量需求目标(20

kcal-kg-

¹·d-¹)(1kcal=4.184kJ)。(2)肠内营

养后出现胃肠道不良反应症状，如呕吐/反流、腹泻、腹胀、误吸和胃残余

量≥500

ml/d

。(3)因临床原因需停止肠内营养。符合以上3项中的一项或多项可诊断为FI背景背景√

高级实践护士

(advancedpracticenurse,APN):拥有深厚的专科知识、复杂问

题的决策能力及扩展实践才能的注册护士神经外科APN护士具体工作参与多学科协调参与患者全程管理疑难危重患者管理专科专项优化护理06多元化健康教育专科技术标准化010

3020405并发症含血糖监测等营养制剂整蛋白、短肽血常规胃肠耐受性血生化等吞咽障碍程度胃

肠

道

功

能检

验

结

果吞

咽

功

能背景意识状态生命体征疾病状态风险评估吞咽/营养风险筛查吞咽功能评定/营养评定神经外科APN护士参与患者全面评估管道通路EN

、PN背景APN

每日工作内容√肠内营养半固化：在传统肠内营养液的基础上，添加果胶、琼脂和瓜尔胶等半固

化剂，使之在人体胃内或体外融合成半固化乳糜物，类似经胃研磨过的食糜样，

接近人体正常的生理饮食状态，利于人体消化吸收，预防肠内喂养不耐受肠内营养半固化肠内营养半固化剂和肠内营养剂在

胃内的内窥镜图像--呈现蛋花汤状肠内营养半固化剂和肠内营养剂混合后一可见细小凝胶2

病例介绍次/分，R:36次/分，◆9月27日外院

BP:132/75mmhg,行“去骨瓣减身高：164cm,

体

压+血肿清除术”重：62kg,BMI:23.05kg/m²◆意识浅昏迷，GCS评分E1VTM2,带入气管插管呼吸机辅助呼吸，四肢肌病例介绍岁◆现病史：被树木砸

伤颅脑，120送往

当地医院，行手术

治疗，术后昏迷，

为进一步治疗于2025年9月28日收

入我科◆重型颅脑损伤◆脑挫伤◆创伤性硬膜外

血肿◆脑出血术后◆呼吸衰竭◆马某某，女性，60◆

T:38.5℃,P:143◆无既往病史基本信息

入院查体既往史

手术史入院诊断力2级意识浅昏迷，GCS

评分E1VTM2,双瞳3mm,

光反迟钝，四肢肌力2级，气管插管呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，最高体温38.5℃,P143次/分，R36次/分，

BP132/75mmhg,

外院CT示：左侧去骨瓣术后，右侧额颞叶脑挫裂伤。启动

EN百普力500ml,SPN氨基酸200ml+脂肪乳250ml行气管切开术，呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，白蛋白10g泵入Bid血常规危急值：RBC2.37×10¹²/L,HB71g/L,输红细胞3U空腹血糖12.0mmol/L,内分泌会诊后皮下胰岛素泵入调节血糖更换EN为康全力500mlBid调整呼吸机为CPAP模

式

，呕吐物隐血试验：阳性SBT脱机试验成功，停用呼吸机诊疗过程29/9入院当天30/9入院2天1/10入院3天2/10入院4天4/10入院6天5/10入院7天6/10入院8天持续腹泻，水样便，调节EN为伊力佳500ml由监护室转出至普通病房，意识状态较前好转，模糊，GCS

评分E3VTM5,大便隐血试验：

阳性。启动多学科会诊，肢体康复、肺康复、中医康复

使用肠内营养增稠剂-要顺，90gTid,

停止腹泻增

加EN为伊力佳500mlBid7/10入院9天9/10入院11天10/10入院12天12/10入院14天14/10入院16天腹泻

，水样便，予蒙脱石散，黄连素止泻，增加布拉氏酵母菌散调节肠道。

复查CT:

左侧额颞部硬膜外血肿，较厚处约12mm,

少许SAH,中线左偏

8mm,

双侧少许胸腔积液，双肺散在炎性病变協和院诊疗过程复查CT示：左侧额颞部硬膜外血肿较前吸收，硬膜下少许积液，较前减少。双侧胸腔积液完全吸收，双肺少许炎性病变较前明显减少。转康复医院继续治疗诊疗过程17/10入院19天高级实践护士主导的护理评估3评估项目

评估结果生命体征10/10转出后体温：36.8℃血压：120/70mmHg

脉搏：83次/分血糖：6.8~12mmol/L,皮下胰岛素泵调控血糖意

识

(

G

C

S

评

分

)10/10转出监护室后患者意识模糊，GCS评分E3VTM5瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左3mm右3mm肌力四肢肌力三级营养肠内营养+肠外营养，腹泻皮

肤

情

况肛周皮肤潮红，失禁性皮炎血栓双小腿部分肌间静脉血栓形成手术史9月27日外院行“去骨瓣减压+血肿清除术”社

会

支

持子女及护工照顾，家庭经济支持情况良好

护理评估

整体健康状况--评估项目评估结果营养NRS2002评分5分

：前一周食物摄入量为正常需求量0%~25%、颅脑损伤病史Braden评分10分：卧床、移动非常受限、皮肤经常潮湿、营养极差、摩擦力剪切力潜在问题Barthel评分0

分

：洗澡修饰、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯需全部依赖帮助跌倒Morse评分70分：近3个月有跌倒史、两个以上诊断、意识障碍、降糖药物管道风险评估1

8

分

：气管切开、胃管、尿管、氧管、picc多种高风险管道肠道耐受性评估表3分：轻度腹胀、稀便大于5次/天会阴评估工具PAT1

0

分

：水样便、护理垫频繁更换、会阴皮肤潮红、感染、管饲、低蛋白患者营养、压疮、自理能力、跌倒、失禁性皮炎评分均呈高风险，且存在肠道不耐受情况护理评估--专科风险诊断依据(E)大便次数增多(>3次/日),

粪便性状改变(呈稀水样或糊状),肠鸣音亢进皮下脂肪减少、肌肉消瘦、血清白蛋白水平降低、疲

乏无力肛周、臀部、会阴部皮肤

出现潮红、红斑无法完成日常活动或既定

活动量腹泻(核心问题)营养不良(核心后果)失禁性皮炎(局部并发症)活动无耐力(全身性功能障碍)相关因素(S)与肠道感染、菌群失调、药物不良反应(如抗生素)、肠内营养不耐受等

因素有关腹泻导致营养吸收障碍、

摄入不足、机体消耗增加

等因素有关腹泻所致粪便频繁刺激、浸渍皮肤有关与营养不良导致能量供给不足、腹泻导致体液电解质失衡所致有关护理问题(P)腹

泻营养不良：低于机体需要量失禁性皮炎活动无耐力护理评估

高级实践护士主导--4

护理措施第

一

阶段：入院第一天，患者

处于高应激状态，存在一定程

度胃肠功能障碍，选

择

预

消

化

短肽配方百普力第二阶段：入院第四天，患者

出现应激性高血糖，更换为糖

尿病专用配方康全力，特

点高

脂低糖、富含膳食纤维第三阶段：入院第11天，患者

出现持续腹泻，更换为整蛋白

型配方伊力佳，特点高蛋白、

高能量密度、不含膳食纤维保安全

促吸收护肠道代谢管理强

化修

复

调节免疫

支持康复腹泻原因药物相关：使用哌舒西林广谱抗生素，易导致抗生素相关腹泻；铁剂、氯化钾口服液，刺激胃肠道粘膜，易引起腹泻肠内营养不耐受神经源性肠功能障碍肠道菌群失调低蛋白血症肠道菌群紊乱的调节对症治疗：蒙脱石散(在肠道黏膜形成保

护膜，吸附毒素和病

原体，快速止泻)布拉氏酵母菌散(快速补充有益菌，抑制致病菌，纠正菌群失调)双歧杆菌四联活菌片(补充多种肠道原籍菌，恢复肠道微生态平衡)APN护士主导下肠内营养不耐受的精细化动态调整营养支持方案的动态调整腹泻ASud

ar

ubarougSeml-sold

feds

Control

Risk

Ratio

Risk

RatioEranta

IotL

Easta

Te

Waahl

MHAnad.22%CL

显Lgd.35%CLMavyama

2020Shao

2020Tabe

2018Toh

2016Wang

20232017Zang

20197

26154555626213101912161210047127255636318.2%14.0%1.6%9.8%17.0%22.5%16.9%0.160.04,0.68]0.51j0.19.1.38]0.50

p.06,11.50]0.1810.02.1.360.33j0.11,0.970.4410.20.1.050.17j0.04,0.73Tot105%C0

343

412100.0%

0221020.0.50116vr

2Hotorogonay-394,=6P=0.68KP=0%Test

for

overal

effoct73Z=4.95P<0.00001)0.01

0.1

10

t0

Favou[som-sokd

food

vous

foonrodB

S4lsolldfoeds

Control

Risk

RatioStudy

or

Suboroup

Events

Iotal

Erants

TotaL

Walght

显HFlund.95%CLRiskRatioShao

2020Tabei2018Wang

2023×2017Zang

201912123461556262348310471255636310.5%15.7%28.3%10.5%35.0%0.3410.04,3.16]0.40[0.09,183]0.13|0.02,0

97]0.68[0.12,3920.30|0.09,1Tot1195%CI240

240100%03110.15.0.561Totalovant

9

28Hesorogenety.Ch²=163,df=4(P=0.80kP=0%Testfor

ovral

oect:Z=3.15(P=0.002)0.02

0.1

10Favours[semsold

feeds]Favouns

foortrol]c

Samlsolld

foeds

Control

Risk

Ratio

Risk

RatioShdyor

Suboroun

Errnt

Io

taL

Events

TotalWeight显HFia

d

.

95%CLShao

2020Wang

2023X

2017Zang

2019324446558262585144755636315.6%25.2%15.6%43.7%0.610.16,242]025|0.06,1.12]0.810.23,2890290.10,0.83]Tot5195%C)

225

2281000%

041022.0761Toti

everts

13

32Heterogenety.Ch²=227,d=3(P=0.52XP=0%Tet

for

overal

ofoctZ=281(P=0.005)核心发现：显著降低三类不良事件风险腹泻风险降低68%(RR=0.32,p<0.001)

误吸/肺炎风险降低69%(RR=0.31,p=0.002)腹胀/呕吐风险降低59%

(RR=0.41,

p=0.005)腹泻--肠内营养半固化B

误吸/肺炎0

.31(0

.

15-0

.64)

0.0020%半固化喂养对管饲患者不良事件影响的Meta分析显示：亚组

结局指标合并RR(95%CL)

P值

I²A

腹泻

0.32(0.20-0.50)

<0.001

0%C腹胀/呕吐0.41(0.22-0.76)0.0050%2核心发现：缩短住院时长，不降低死亡率ICU住院时长显著缩短P值=0

.

02总住院时长显著缩短P值<0

.

0130天死亡率无显著差异P值=0

.2644Fixed-3.61-6.74to-0.480.020

Fixed-7.14

-10.31to-397

<0.015

Fixed

0.55

0.19-156

0.26合并RR/MD(95%CL)

P值

I²-0.36(-6.74~-0.48)

0.02

44%-7.14(-10.31~-3.97)

<0.01

0%0.55(0.19~1.56)

0.26

5%腹泻--肠内营养半固化lengthofCUsayenghofhospial

stay30-Daymortality结局指标I

C

U

住

院时

长总住院时长30天死亡率半固化喂养对管饲患者临床结局的进一步影响：223研

究

数223OutcomeNumberofindudedRCTs

1ModelformetanalysisRMD

95%CI

P要顺使用推荐EN输注方式要顺+EN推荐使用一次性投给要顺90g+EN200~300ml/次间歇性重力滴注要顺90g+EN250ml~500ml/次，建议每次

30~60分钟完成EN连续输注要顺45g或90g/次，间隔3小时左右，重

复至肠内营养液全天总量完成●

使

用

方

法1、拧开盖子

2

、插入饲

管蛋白质脂肪0g碳水化合物3.2g腹泻--肠内营养半固化要顺营养成分表(每袋90g)钠

99mg对该患者选取使用肠内营养泵

连续输注，营养液持续加温37℃的输注方式腹泻--肠内营养半固化营养半固化4天

营养半固化5天1000ml4

5g在EN前、泵入500mlEN后注入80ml/h

100ml/h1.5gtid启动启动营养半固化1天|营养半固化2天

营养半固化3天500ml90g分别在EN前、3小时后、结束后注入20ml/h

40ml/h60ml/h营养方案伊力佳要顺鼻胃管双歧杆菌四

联活菌片中医针灸穴位刺激、

揉腹腹泻--肠内营养半固化停止腹泻

排黄条状成形软便

腹胀根据布里斯托大便分类法，

患

者大便由第七型褐色水样便

→

第四型黄色条状大便，腹泻控

制有效营养半固化前

患者状态34.6g/L60g/L83g/L伊力佳20ml/h泵入，EN提供能量不足30%,

提供蛋白质不足40%3分，水样便，腹泻>5次/天出院状态白蛋白34.6→48.6总蛋白60→75.6血红蛋白83→84实现全量喂养肠内营养可耐受腹泻--肠内营养半固化白蛋白总蛋白血红

蛋白营养摄

入状况肠道耐受性A

G

I

分

级定义1级胃肠功能

部

分

竖

损。

表

规

为

病因明确的、暂时的胃肠

道

症

状。何

如

，障

码

评估患者AGI为Ⅱ级11级(

胃

道

功

能

不聘短的吸收功能不能锅足机珠对服和尔的需来

，响到患者的

全身

情

况。

例

如，四轻噻

伴

有

大

最胃留/

反

流、下消

化

道

麻

绑。

膜泻，胸腔内高1级

(IAP12-15mmHa)、丙内容物或粪便中可见出血，

食物不耐受[EN72n内未达到20kca/(kg

d目标)】H级C

四

胎

功

能

衰

喝》四肠功

能

丧

失，

尽

管

采

取

治

疗

干

瓶，胃胎功能

仍

不能

恢

复

而

且

全

身

情况没有改善。例如：特

续

食

物

不附

受导

致

大

量四

淋留、

待

续胃肠

道

麻

痹、

肠

管

扩

张，

腹

腔内高压

进

展(I

A

P

15

-

2

0

m

m

H

g

)、

酸

腔

灌

注

压

下降(

=6

0

m

m

Hg

)IV级(

四肠

功

能

衰

竭并严重影响其共他脏器的功能)A

GI发展

成

为

直

接

放

及

生

命的因

素，

并

伴

有

多

脏

溺

功

能

不

全

和

体

克

，例

如，

肠

缺

血

坏

死、导

致

失

血

性

体

克的胃

肠

道出

血、

O

gi

t

vi

c

s

综

合

征、

需

要

积

极

减

压

的

腹

腔

向

隔

室

合

征营养不良AGI为Ⅱ~Ⅲ级的患者：尝试初始速度为

10~15

ml/h的短肽型配方，并加强耐受性

监测高营养风险或重度营养不良的患者，若

48~72

h内EN无法达到目标量的60%时，建成人胃肠功能障碍患者医学营养治疗指南(2025版)通

信

作

：明

纬，画家画院

委

所

种国家

老

年医

学中

邱医学

科院

老

年医学

研定院

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件件编时时叶机流方前腾贴炸毒者的音曲疗现游应用快

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关

储

词】

岩

肠

枝

鸦

：

成

人

地

者

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蜘内首希

：

易

营

：

酒

出收术学会食星科柱居金120

e14议给予SPN

√

蛋白质需要量为93g√

患者身高164cm,

体重62kg营养目标量为1550kcal-1860kcal胃肠功能损伤(AGI)

分级表第一阶段一保安全、促吸收、护肠道患者外伤早期(第1-3天)处于高应激状态，同时伴有颅高压，胃肠功能因缺血再灌

注损伤，存在一定功能障碍，首选预消化短肽配方，百普力富含MCT,

易被小肠吸收营养底物剂量供能达到目标量E

N

百

普

力SP

N氨基酸SP

N脂肪乳白蛋白500ml500kcal60%20.65g250ml500kcal20g营养不良--营养支持ESPEN

指南推荐：急性早期给与低热量供给(<70%EE)肠内营养1.0

20ml/h泵入开始第

二

阶

段

一

代

谢

管

理

患者出现应激性高血糖(第4-10天),调整营养制剂为整蛋白型糖尿病专用制剂康全力

低糖、高脂肪，富含单不饱和脂肪酸、高膳食纤维营养底物剂量供能达到目标量E

N

康

全

力SP

N氨基酸SP

N脂肪乳白蛋白1000ml900kcal87%20.65g250ml500kcal20g患者血糖逐步稳定营养不良--营养支持肠内营养2.0

每8小时增加10ml/h泵入第三阶段一强化修复、调节免疫、支持康复患者腹泻，身体处于高分解、高消耗状态，出现低蛋白血症，更换为整蛋白型制剂伊力佳增加(要顺)柑橘果胶肠内营养半固化剂，增加可溶性膳食纤维，改善腹泻营养底物剂量供能达到目标量E

N

伊

力

佳SP

N氨基酸SP

N脂肪乳白蛋白500ml→1000ml560-1120kcal66%→100%20.65g250ml20g500kcal逐渐实现全量喂养肠内营养3.020ml/h滋养型开始，每8小时增加10ml/h泵入营养不良--营养支持预

防IAD的关键环节：治疗引起失禁的病因预防和处理IAD的重要措施：

清洗和保护皮肤处理失禁局部清洗保护皮肤03涂粉

喷膜

30S待干后再次喷膜失禁性皮炎待干造口粉+液体敷料(粉-膜-膜)的使用0203涂抹液体敷料Cavilon液体敷料的使用清洗

待干02待干清洗失禁性皮炎行IDA

皮肤护理三天后成效尽早地康复训练可使受损神经功能得到替代，中枢神经系统得到替代，脑组周围病灶得到重组与代偿，促进侧支循环的构建，加快运功功能的恢复

康复师床边行肢体运动康复，抗阻训练·急性期后，尽早启动多学科协作活动无耐力·

外科护理活动无耐力APN护士主导的多学科联动协作处置：强化营养疗效，改善结局预后

运动康复

针灸康复床旁超声

心肺康复内分泌会诊认知康复吞咽康复营养康复精细运动锻炼以ERAS理念为核心，优化围术期管理，实现更快康复，更好疗效活动无耐力离床活动上肢抗阻训练手部功能锻炼呼吸功能训练抗阻训练坐位训练气道廓清纳入标准

排除标准√

意识清楚或GCS评分≥12分√

全身状态稳定√

能产生吞咽反射√少量误咽能通过随意咳嗽咳出√

意识障碍且GCS评分<12分√完全丧失自理能力且家属无法配合√存在精神障碍、听力和智力障碍、认知功

能障碍等无法自主配合的患者√合并其他系统严重疾病(如严重心肺功能障碍)、颅底恶性肿瘤以及终末期疾病的患者带管摄食训练·初始评估：SSA联合V-VST筛查分级·

启动训练·饮水增稠：2~3ml/口，每日2~3次·

进阶：中稠→低稠·

晋级：安全进食3次以上·食物：细泥食物·辅助：吞咽功能与肌肉训练·

目标：可晋级下一阶段进阶：细泥→细馅→软食·

标准：30min进食>70%餐量目标：每餐进食≥200ml拔除胃管·

过渡至一般饮食定期吞咽随访带管摄食训练适应期训练过渡期训练巩固期训练拔管随访①125一口量2-3ml.

每

归

5

2

-

3次2-

全进口

量

5ml.进食总量不L持读双慕3次议上安全进食一口M10ml,热

续

次以上安

全进食

，达

跑

水

股

训

标：Smin

内安全进食100

-

200凝胶n段

食配合进行吞略功临肌肉招

离

食

地

及

量

的标准

：进

餐JOmin内播食量

翻过70%辐垦，陈续欢

以上安全进应正常还口避食，绿口

迟验量达心链200ml过渡期引人图体食物，选取炉食素U加入合适比例场.荫某及肉关中配合进行石哂动肌

周

练带管摄食训练流程图中度管闻饮食珍

四

性

带

营征

食分期SSA

.WST

香研评估筛查分

级饮水增树中模低评估与启动细蟹第软

食盗应期：水动胶

摄食5巩E

期训练用凝胶舒

食燕练的使用方法对于液体不耐受的患者，使用增

稠剂以增加食物黏稠度搅

拌

溶

解

静置后服用低稠中稠提高一口量到5ml

进食总量不减观察持续3次以上

的安全进食·注意：从喂食凝胶起，要全程观察安全性指标：咳嗽、音色改变、指脉氧的变化，必要

时可颈部听诊。观察满3次以上无任何不适才可提高一口量训练指征：意识清醒，愿意配合，VVST-CV至少有一个

稠度可通过，全身状态稳定，有少量误吸可通过随意咳嗽

咳出带管摄食训练逐步递增到进食总量≥100ml/次观察持续3次以上的安全进食观察持续3次以上的安全进食逐渐达到水凝胶训练目标水凝胶训练目标：5min内安全进食200ml水凝水/茶凝胶训练方法一口量2-3m