医院感染的诊断

医院感染的诊断指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发病的感染；但不包括入院前已存在或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。是在医院外罹患的感染性疾病，包括具有明确潜伏期的病原体而在入院后平均潜伏期内发病的感染性疾病。在医学服务中，因病原体传播引起的感染。医院感染外源性感染内源性感染交叉感染自身感染按来源分类例如：SARS、输血后感染乙（丙）肝、植入物相关感染（人工关节）外源性感染——交叉感染外界环境污染的医用设备其他病人医务人员的手单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、结核病潜在活化主动、被动移位细菌移位二重感染菌群失调内源性感染——自身感染具有血管系统的活体组织对损伤因子(如生物因子、理化因子、缺血、异常免疫等)所发生的防御反应。是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。微生物在皮肤、黏膜、开放性伤口、分泌物或排泄物中存在，但并不引起临床症状和体征。痰培养、尿培养、伤口分泌物：致病菌？定植菌？污染菌？血培养、胸水培养：致病菌？污染菌？是否是感染？临床表现，WBC，CRP/PCT，影像学，病理学......感染部位在哪里？局部？全身？细菌？病毒？真菌？涂片？培养？活检？分子生物学？血清学？m1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；m2.有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。m3.本次感染直接与上次住院有关。m4.在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。m1.皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。m2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。m3.新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。m4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作(如：慢性阑尾炎急性发作)。m5.感染性疾病的并发症不列人医院感染，如：阑尾炎穿孔并腹膜炎、菌血症并肝脓肿。m6.邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染统计，如：肺部感染所致脓胸。l呼吸系统：m上呼吸道感染m下呼吸道感染m呼吸机相关肺炎（VAP）☆m胸膜腔感染l血液系统：m

血流感染☆m中央血管导管相关血流感染（CLABSI）☆m输血相关感染l腹部和消化系统：m

感染性腹泻m

胃肠道感染m

腹（盆）腔内组织感染m腹水感染m

抗菌药物相关性腹泻m

病毒性肝炎l泌尿系统：m

有症状的泌尿系统感染☆m无症状菌尿☆m导尿管相关尿路感染（CAUTI）☆l手术部位：m

表浅手术切口感染m深部手术切口感染m器官（或腔隙）感染l心血管系统：m

心内膜炎m心肌炎或心包炎l中枢神经系统：m

细菌性脑膜炎、脑室炎m颅内脓肿m椎管内感染l皮肤和软组织：m

皮肤感染m

软组织感染m

褥疮感染m

烧伤感染m

乳腺脓肿或乳腺炎m

脐炎m

婴儿脓疱病l骨、关节：m

关节和关节囊感染m

骨髓炎m

椎间盘感染l生殖道：m

外阴切口感染m

阴道穹隆部感染m

急性盆腔炎m

子宫内膜炎m

男女生殖道的其他感染l口腔感染l其他部位感染l脑室引流相关感染☆l腹腔（肝、胆）引流相关感染☆l肝脏介入诊疗相关感染☆m发热(≥38.0℃，超过两天)，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。m必须排除：1.“普通感冒”2.非感染性病因(如过敏等)所致的上呼吸道急性炎症。临床诊断：1．咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一:（1）发热。（2）白细胞总数和(或)中性粒细胞比例增高。（3）X线显示肺部有炎性浸润性病变。2．慢性气道疾病患者（慢支、COPD、哮喘、支扩）稳定期继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。m病原学诊断：m1．痰细菌培养分离病原菌数≥106cfu/ml。m2．血培养或并发胸腔积液者的胸水分离到病原体。m3．经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数≥104cfu/ml；经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/ml。合格标本m必须排除：肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。m注意：病人同时有“上呼吸道感染”和“下呼吸道感染”时，仅需报告“下呼吸道感染”。m呼吸机相关肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）m建立人工气道(气管插管或气管切开)并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。1呼吸道和全身防御技能受损5细菌生物背膜2口咽部定植菌的误吸6医务人员手、呼吸机管道3胃十二指肠定植菌逆行和移位4吸入带菌的气溶胶重症监护病房医院感染预防与控制规范(WS/T509-2016)临床诊断：1.胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。2.如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L。（3）气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病中华医学会重症医学分会《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》微生物学诊断：1.与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B）（1）（推荐）经气管导管内吸引（ETA）分泌物培养≥105cfu/ml。敏感性38%-100%，特异度14%-100%（2）经气管镜支气管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage，BAL）标本培养≥104cfu/ml。敏感性65%，特异度82%（3）经气管镜保护性毛刷（protectedspecimenbrush，PSA）标本培养≥103cfu/ml。敏感性50%，特异度90%2.气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别（1C）不作为初始经验性治疗的抗菌药物选择的唯一依据。有研究显示，分泌物图片阴性，特别是革兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义。中华医学会重症医学分会《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》其他检查：（1）血培养（与其他感染来源无关）（敏感性25%）（2）胸膜腔积液培养（研究少）中华医学会重症医学分会《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》l血液系统：m

血流感染☆m中央血管导管相关血流感染（CLABSI）☆常见皮肤污染菌：类白喉杆菌（棒状杆菌属）、芽孢杆菌属（非炭疽杆菌）、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌）、草绿色链球菌、气球菌属、微球菌属。至少1套或1套以上的血液培养出确认的病原体，并且血中微生物与其他部位感染无关。标准一（1）患者至少有以下一种症状或体征：发热（体温＞38℃）、寒颤、低血压（收缩压≤90mmHg）。（2）至少2套不同时段的血培养分离出常见的皮肤污染菌，并且患者体征、症状和阳性实验室结果与其他感染部位无关。

（1）、（2）两点必须都满足。标准二（1）1岁及1岁以下的婴儿至少具有下列一项症状或体征：发热（肛温＞38℃）、体温过低（肛温＜37℃）、呼吸暂停、心动过缓。（2）至少2套不同时段的血液培养分离出常见的皮肤污染菌，并且患儿体征、症状和阳性实验室结果与其他感染部位无关。（1）、（2）两点必须都满足。标准三美国CDC/NHSN2008年《急性诊疗机构医院感染监测定义和特定感染类型的标准》中央导管（centralline，CL）：末端位置接近心脏或下列大血管之一的，用于输液、输血、采血、血流动力学监测的血管导管。这些大血管包括主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂外静脉、股静脉，以及新生儿的脐动脉或脐静脉。m是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。m实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。管导脉静周外件条断判果结++能可ISBRC++钟分021快阳报周外较管导ISBRC倍5高周外较度浓菌细管导+-定确能不--ISBRC非m中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管）m保留导管情况：采至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记；另外的一套则从导管中心采集，两个来源的采血时间必须接近（不大于5分钟），各自做好标记。端尖管导1脉静周外2脉静周外断判果结+++能可ISBRC++--++其乏缺且，菌珠念或菌葡金为养培ISBRC为能可示提则据证的染感他-+-+--菌植定管导---ISBRC非m中心静脉导管CRBSI病原学诊断（不保留导管）m不保留导管情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下去出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养。血流感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔除导管全身感染征象好转，可认为是CRBSI的间接证据。有症状的泌尿系统感染m临床诊断：m患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热:m尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。m病原学诊断：m1．清洁中段尿或导尿留取尿液培养革兰阳性球菌菌数≥104cfu/ml、革兰阴性杆菌菌数≥105cfu/ml。m2．耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数≥103cfu/ml。m患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养阳性（革兰阳性球菌浓度≥104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度≥105cfu/ml），应视为泌尿系统感染。m一、依据《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》文件要求，手术切口根据清洁程度分为四类：Ⅰ类切口（清洁切口）、Ⅱ类切口（清洁-污染切口）、Ⅲ类切口（污染切口）、IV类切口（感染切口）。m二、依据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求，手术切口根据切口类型分为四类：0类切口（有手术但体表无切口或腔镜手术切口）、Ⅰ类切口（无菌切口）、Ⅱ类切口（沾染切口）、Ⅲ类切口（感染切口）。切口类型 标准 感染率清洁切口手术未进入感染炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。一般不超过1.5%清洁-污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染。例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。5%-10%污染切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性感染炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显污染(如开胸心脏按压）者。大于10%感染切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。40%m仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。m临床诊断：m表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。m病原学诊断：

细菌培养阳性。说明：

1．切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。

2．切口脂肪液化，渗出液体清亮，不属于切口感染。m无植入物手术后30天内,有植入物术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。(植入物包括人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)m临床诊断：m1．从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。

m

2．自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。m

3．再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。m病原学诊断：m分泌物细菌培养阳性。m无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。m临床诊断:

m1．引流或穿刺有脓液。

m

2．再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的证据。m病原学诊断:m细菌培养阳性。仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。PART1表浅手术切口感染无植入物手术后30天内,有植入物术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。(植入物包括人工心脏瓣膜、人工关节等)PART2深部手术切口感染无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。PART3器官/腔隙感染m说明：m1．临床(或有关检查）显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。m2．污染伤口经清创后的感染属医院内切口感染。m3．经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。m

手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。临床诊断：符合下述三条之一即可诊断。1．急性腹泻，粪便常规白细胞≥10个／高倍视野。2.急性腹泻，伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。3．急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1．粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。2．常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。3．从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。4．从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致。说明：应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。临床诊断：近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜可合并下列情况之一：1．发热≥38℃。2.腹痛或腹部压痛、反跳痛。3．周围血白细胞升高。病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1．大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。2．如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm—20mm灰黄(白)色斑块伪膜。3，细菌毒素测定证实。说明：应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。难辨梭状芽孢杆菌（艰难梭菌，CD）•G+粗大杆菌，厌氧菌。•是抗菌药物相关性腹泻的常见病原菌，约占20-30%。潜伏期不明确，多在使用抗菌药物的1-10天发病。•主要危险因素：艰难梭菌接触、抗菌药物暴露、年龄大、基础疾病、免疫功能受抑、抑酸剂、住院时间过长。•外源性感染：粪—口途径；•内源性感染：大量使用抗菌药物后由肠生的艰难梭菌引起。•氨苄西林、阿莫西林、头孢菌素、克林霉素、氟喹诺酮类药物最常引起CDI。

•临床表现：主要是稀便或水样便，血便，发热，腹部痉挛、腹痛和外周血WBC升高，可导脓毒症、致伪膜性肠炎、肠穿孔、甚至死亡。•诊断：PCR检测艰难梭菌A和B毒素、粪便艰难梭菌培养、内镜•治疗：尽可能停用现用的抗菌药物，选甲硝唑、万古霉素。粪便移植疗效极佳，但面临伦理学、审批和接受度的问题。临床诊断：

烧伤表面的形态或特点发生变化，如：焦痂迅速分离，焦痂变成棕黑、黑或紫罗兰色，烧伤边缘水肿。同时具有下述两