临床谵妄评估及护理要点

谵妄评估及护理要点01

谵妄的临床特征与病理机制02

谵妄的标准化评估方法03

关键评估流程与临床判断04

谵妄的系统性护理干预05

高危人群识别与早期预防06

多学科协作与质量改进Content谵妄是一种急性、波动性的意识障碍，以注意力受损和认知功能急性起病谵妄通常在数小时至数天内急性发作，表现为突然出现的意识混乱。其症状进展迅速，常成为重症或术后患者病情变化的早期信号。核心障碍以注意力受损和认知功能紊乱为核心，患者难以集中或维持注意力。同时伴有定向力、记忆及思维能力的急性改变。波动性程症状在一天内可反复波动，时轻时重，

常伴有间歇性清醒期。这种动态变化

是识别谵妄的重要临床特征之一。紊乱为核心表现混合型特点

混合型症状波动明显，兴奋与抑制状态交替出现。病程复杂多变，评估难度大，需要持续监测与动态调整治疗。抑制型特点抑制型表现为精神菱靡、反应迟钝和言

语减少，易被误认为疲劳或恢复期。在ICU中占比超60%,隐匿性强，漏诊率

高

，危害较大。兴奋型特点兴奋型患者常有言语增多、易激惹及夜

间加重的幻觉。症状明显，识别较容易，但存在自伤或伤人的风险，需加强安全

防护。●流行病学分布在重症监护中，抑制型最常见，超过六

成，兴奋型约占25%,混合型约15%。

不同类型分布差异显著,影响临床判断与资源配置。诊断识别难点抑制型和混合型因症状不典型，常被忽

视或误判。早期识别困难，依赖细致观察与专业评估工具。提高警觉性有助于

减少漏诊误诊。■

对预后的影响不同分型与预后密切相关，抑制型虽隐匿但风险高。未及时干预可延长机械通

气时间和住院周期。准确分型有助于降临床分型包括兴奋型、抑制型与混合型，不同类型在重症患者中表现差异显著0403o2050607谵妄由多种病因共同驱动，涉及神经炎症、代谢紊乱、药物影响及脑功能失调药物影响镇静剂、抗胆碱能药、

阿片类药物等易诱发谵妄，尤其在老年患者中风险更高。药物蓄积或相互作用加剧脑功能失调。神经炎症全身性感染或创伤可触发炎症因子释放，破坏

血脑屏障，引发脑内炎

症反应。这直接干扰神

经传导，促进谵妄发生。多因协同谵妄由多种因素共同作用引发，包括神经炎症、代谢紊乱、药物毒性及

脑功能障碍。这些因素相互交织，导致中枢神经系统急性失衡。代谢紊乱电解质失衡、低氧血症、肝肾功能异常等可影响

脑能量代谢。代谢产物堆积或供能不足导致神经元功能障碍。需与痴呆、抑郁及精神疾病相鉴别，尤其注意其急性起病与症状波动性特点认知障碍谵妄特征症状特点病因因素诊断要点

鉴别诊断

治疗原则急性起病，数小

时至数天内迅速

发病。症状一日内波动，

白天轻、夜间重。感染如肺炎、尿

一路感染可诱发谵

妄。依据急性起病和

注意力障碍进行

判断。与痴呆区分，后者进展缓慢且不可逆。识别并去除潜在病因是治疗的关

键。注意力障碍，难

以集中或维持注可逆性病程，病

因去除后功能可

恢复。代谢紊乱如低钠、

缺氧导致脑功能

异常。结合意识水平变

化和症状波动确与抑郁症区别，

避免误诊为精神

疾病。支持治疗包括维

持水电解质平衡。CAM-I

CU是临床最常用的评估工具，适用于非精神科医护人员及无法言语交流的患者CAM-ICU简介CAM-ICU是专为非精神科医

护人员设计的谵妄评估工具，

适用于气管插管或无法言语

交流的重症患者，操作简便

且可靠性高。临床优势CAM-ICU快捷准确，可

在

数

分钟内完成评估，广泛应用

于ICU环境，显著提升医护人

员对谵妄的识别效率与准确

性。四大特征评估包括急性意识改变、注

意力障碍、思维紊乱和意识

水平波动四项核心特征，需

全部判断后综合得出是否谵

妄。RASS配合使用通过RASS评分评估患者觉醒程度，若不为0则提示意识水平异常，是

CAM-ICU

评估中

判断特征的重要依据之一。4AT量表操作简便，适合普通病房快速筛查，无需专业培训即可实施量表构成4AT包含警觉性、简化

认知测试、注意力任务

和急性改变4个维度。每个项目独立评分，总

分4分及以上提示可能

存在谵妄，便于快速识

别。筛查优势AMT-4和倒背月份等任务客观易判，减少主观

偏差。家属可参与提供

病史信息，提升早期识别准确率。适用广泛可用于言语障碍或轻度意识模糊患者，对无法配合CAM-ICU者更具

优势。在术后及老年患

者中应用尤为实用。操作便捷评估过程仅需2分钟，无需专业精神科培训。

非专科护士在普通病房即可独立完成，适合日

常筛查使用。ICDSC量表敏感度高，但特异性较低，适用于重症监护环境下的持续监测01量表构成ICDSC量表包含8项指标，涵盖意识水平、注意力及睡眠周期等维度，每项采用0-3分评分，总分越高提示谵妄可能性越大。02适用人群适用于机械通气等沟通受限

的重症患者，便于护士快速

实施评估，适合在ICU

环境

中由非精神科医护人员操作。04局限性特异性较低，易受镇静药物和代谢紊乱干扰导致假阳性，需结合临床判断和其他工具综合评估以提高准确性。03优势特点敏感度高，能识别早期和不典型症状，支持持续监测与频繁筛查，有助于实现全天候病情观察。!--范围从-5到+4,量化患者觉醒水平。-

-0分表示清醒平静，是评估基础。--≥-4时可进行进一步谵妄筛查。--

轻度镇静(-1至-3)仍可配合指令。短暂唤醒有助于完成评估流程。深度镇静可能影响评估可行性。--

表现为意识清晰度或注意力的突然变化。是启动CAM-ICU

评估的关键指征。-常见于谵妄患者，需专项筛查。--

可通过指令性任务进行临床检测。RASS评分日镇静状态谵妄评估

急性意识改变注意力障碍结合RASS评分评估觉醒水平，确保在镇静状态下仍能准确识别谵妄征象-

专为重症患者设计的谵妄诊断工具。-依

赖RASS评分结果确定适用性CAM-ICU评

估首先确认患者基础意识状态，通过家属或护理记录了解近期精神变化04识别急性变化判断精神状态是否在数小时

至数天内发生明显改变，是

诊断谵妄的核心标准之一。即使患者表现轻微躁动或淡

漠，只要存在急性偏离基线，均应高度警惕。02收集病史线索重点询问近期手术、感染、用药变更或代谢异常等情况，这些常为谵妄诱因。同时了

解患者日常作息、精神状态

及有无酗酒等生活习惯，提

升判断准确性。01明确基线状态通过家属或护理人员了解患

者发病前的认知与行为模式，建立个体化基线。这对于识

别急性改变至关重要，尤其在老年或基础认知障碍患者中更需细致询问。03利用护理记录查阅护理交班记录和生命体征趋势图，发现意识波动或

行为异常的早期迹象。连续

性观察资料有助于识别症状

的波动性和进展规律，辅助

临床决策。评估注意力障碍，采用数字跨度测试或简易定向任务进行快速筛查简易定向任务询问简单问题如‘现在是星期几’或‘你在哪个医院’,判断患者时间与地点定向力。回答错误可能反映认知功能急性改变。注意力核心注意力障碍是谵妄的核心特征之一，表现为难以集中、维持或转移注意。早期识别有助于区分谵妄与其他认知障碍。数字跨度测验通过正向或逆向重复数字序列评估注意力，如连续正确

复述7位数为正常。错误增多

提示存在注意力受损可能。快速筛查应用数字跨度和定向任务操作简便，可在2分钟内完成，适

合在ICU

或普通病房进行常规注意力快速筛查。识别急性改变或症状波动，重点关注24小时内意识水平的动态演变关注波动谵妄症状常在24小时内波动，需多次评估意识水平变化。注意清醒期与恶化期交替，避免因短暂正常表现而漏诊。急性改变新发的精神状态改变提示可能为谵妄，如突然注意力涣散或定向力丧失。即使症状短暂也应高度重视，及时启动评估流程。识别基线通过家属或护理记录了解患者平时的意识状态，明确其认知功能基础水平。这是判断是

否出现急性改变的前提和关键依据。工具辅助使用RASS评分监测觉醒程度变化，结合CAM-ICU判断急性波动。量表可量化病情演变，提高临床判断的准确性与一致性。整合多维度信息，依据DSM-5-TR

标准完成诊断推理与临床决策决策路径在CAM-ICU

或4AT筛查阳性基础上，结合RASS评估觉醒

水平，形成完整判断链条。多维度信息支持及时干预与

个体化护理方案制定。信息整合结合病史、体格检查与辅助

检查结果，全面评估潜在病因。家属提供的基线认知状

态对判断急性改变具有重要

参考价值。诊断标准依据DSM-5-TR,

谵妄需满

足注意力障碍、意识改变及

急性病程等核心特征。症状

在数小时至数天内出现，并存在波动性，是鉴别关键。临床推理通过排除痴呆、抑郁等慢性

精神障碍，明确谵妄的急性

可逆性质。需识别潜在诱因

如感染、代谢紊乱或药物影

响以指导治疗。调节光照白天保持病房明亮，促进患者感知昼夜节律；夜间调暗灯光，减少对睡眠的干扰，帮助恢复正常的睡眠-觉醒周期。规律作息建立每日作息表，固定睡眠和唤醒时间；鼓励白天清醒活动，避免长时间卧床，增强夜

间入睡能力。优化睡眠-觉醒周期，减少噪音与光照干扰，促进昼夜节律恢复控制噪音减少仪器报警、交谈等环境噪音，使用耳塞

或播放舒缓音乐；营造安静氛围，提升睡眠

质量与连续性。加强心理支持，鼓励家属陪伴，使用熟悉物品增强环境认同感环境认同强化在床边放置家庭照片、常用物品等熟悉物件，增强现实感。有助于改善定向力障碍，降低因陌生环境引发的精神症状。沟通技巧指导指导家属使用简单、清晰的语言与患者交流，避免争执。保持耐心倾听，及时回应需求，促进心理安抚与信任建立。情感陪伴支持鼓励家属定期探视，通过温和语言和肢体接触传递安全感。熟悉的声音与面容有助于稳定患者情绪，减少焦虑与激越行为。认知刺激干预通过讲述往事、播放喜爱音

乐等方式进行良性认知刺激。

有助于维持大脑活跃度，减

缓谵妄所致的意识混乱进程。术后易发手术创伤、麻醉药物及炎症反应可直接干扰脑功能，尤其心脏和骨科

大手术后谵妄发生率高达10%-50%。

围术期

管理至关重要。高龄风险65岁以上患者大脑代偿能力下降，神经递质调节失衡，易受内外因素

影响引发谵妄。年龄越大，术后或重症期间发

生率显著升高。机械通气长时间机械通气导致缺氧、二氧化碳潴留及睡眠破碎，加上镇静药物使用，显著增加谵妄风

险。每日评估脱机可能性有助于预防。认知基础病原有痴呆、轻度认知障

碍者脑储备降低，轻微

应激即可诱发急性谵妄。此类患者症状更重，并发症更多，需高度警惕。高龄、术后、机械通气及有认知基础疾病的患者为谵妄高发群体ICU特殊环境如持续照明、仪器警报和探视限制显著增加发病风险昼夜节律紊乱持续照明和频繁警报干扰患者生物钟，导致睡眠周期混乱。环境缺乏自然光变化加剧节律失调。睡眠碎片化是诱发谵妄的重要因素。社会支持缺失探视限制减少情感联结，增加孤独感与焦虑情绪。缺乏外界互动影响心理稳定性。患者易出现定向力障碍和情绪波动。环境干预措施实施安静时段改善睡眠质

量。调节光照模拟昼夜变

化。引入熟悉物品增强环

境安全感，降低谵妄风险。感官过度刺激机械通气与镇静药物影响

意识清晰度。反复医疗干

预造成感知混乱。多重刺激叠加提升谵妄发生风险。推行ABCDEF集束化策略，整合镇痛镇静管理、早期活动与认知干预01ABCDEF策略ABCDEF集束化策略整合了疼痛管理、自

主呼吸试验、镇静剂调节、谵妄筛查、早期活动和家庭参与六大核心要素，是预防

ICU谵妄的关键措施。该策略通过系统性干预降低发病率。02镇痛镇静优化合理使用镇痛与镇静药物，避免过度镇静，

选择对认知影响小的药物如右美托咪定，并实施每日唤醒和自发呼吸试验，有助于

减少谵妄发生风险。03早期活动干预在患者病情稳定后尽早开展床上坐起、床

边站立及步行等渐进式活动，可改善脑血

流、促进觉醒，显著降低谵妄持续时间和重症住院周期。●建立预警机制利用电子病历或护理记录单实现自动化风险标记，推动闭环管理，提升临床响应效率。实施筛查干预每日使用CAM-ICU

或4AT量表进行标准化筛查，结合环境优化与认知刺激等非

药物措施遏制病情发展。评估多重诱因系统分析药物、感染、代谢紊乱和睡眠

剥夺等诱因，明确可干预环节，支持前瞻性护理决策。识别高危人群聚焦高龄、术后、机械通气及认知障碍患

者

，结合病史与ICU

暴露因素，早期识别谵妄高风险个体。建立风险预警机制，对高危患者实施每日筛查与前瞻性护理干预强化医护沟通，统一评估标准，提升谵妄识别的一致性与及时性统一评估工具全科推广CAM-ICU和4AT等标准化量表，确保医护使用相同工具进行谵妄筛查。定期组织培训与考核，提升评估结果的一致性与可靠性。建立沟通机制每日交班时汇报患者谵妄风险等级与评估结果，实现信息无缝传递。设置专项记录单，便于医护实时查阅与协同干预。质控持续改进将谵妄识别率纳入科室质量监控指标，定期反馈数据。通过病例讨论优化流程，推动临床实践持续提升。识别隐匿表现加强对抑制型谵妄的警觉，避免因症状不典型而漏诊。通过多时段评估捕捉症状波动

性

，提高早期识别率。开展护理人员专项培训，提高对抑制型谵妄等隐匿表现的警觉性统一评估标准建立科室内标准化评估流程，确保每位护士掌

握一致的判断依据。减少个体判断差异，提高

诊断准确性。识别隐匿征象抑制型谵妄表现为淡漠、嗜睡、反应迟钝，易被误认为安静恢复’。护理人员需警惕此类非

典型表现，避免漏诊。强化专项培训定期开展谵妄评估培训，重点讲解CAM-ICU和4AT工具的使用方法。

提升护士对低活动型谵

妄的识别能力。注重动态观察谵妄症状具有波动性，

需每日多次评估患者注

意力与意识水平变化。

记录细微行为改变，