26年老年青光眼急性发作案例课件

26年老年青光眼急性发作案例课件演讲人病例基础临床资料01个体化治疗方案的制定与实施02入院评估与诊断确立03预后随访与病例总结04目录我是一名三级甲等医院眼科的青光眼专业主治医师，从事临床诊疗工作12年，接诊过数百例不同病程的青光眼急性发作病例，今天分享的这例病程长达26年的老年青光眼急性发作病例，是我1年前值夜班时接诊的，患者的诊疗过程跌宕起伏，对基层和专科临床都有很强的参考价值，我将以亲身诊疗的视角梳理整个病例，课件内容如下。01病例基础临床资料1患者基本情况患者为78岁女性，退休中学教师，身高158cm，体重52kg，既往有原发性高血压病史10年，2型糖尿病病史8年，平时规律服用苯磺酸氨氯地平片控制血压，空腹血糖长期维持在7.2~8.1mmol/L之间，全身状态尚可，日常可独立完成买菜、散步等活动，无吸烟饮酒史，无眼部外伤史、手术史，无青光眼家族史。患者原发性青光眼病史26年，1997年因“双眼视物模糊伴酸胀”在当地医院确诊为“双眼原发性闭角型青光眼”，长期坚持滴用马来酸噻吗洛尔滴眼液控制眼压，发病前20余年未出现过明显眼痛、头痛等急性发作症状，每1~2年自行测量眼压，眼压波动在16~22mmHg之间，自认为控制情况良好，未规律进行眼底和视野检查。2发病诱因与就诊背景本次发病前1天，患者子女带其参加社区组织的老年健康体检，体检项目包含眼底检查，医生给予复方托吡卡胺散瞳后观察眼底，未提示明显异常。患者回家后6小时逐渐出现右侧眼胀、头痛，伴随恶心、食欲下降，以为是体检劳累引发的肠胃不适，卧床休息后症状没有缓解，反而逐渐加重，出现右侧眼眶搏动性疼痛，呕吐1次，呕吐后头痛没有明显缓解，视力下降明显，只能模糊看清人影。3院前诊疗经过患者家属夜间将其送往社区医院就诊，社区医院根据患者恶心呕吐的症状，初步诊断为“急性肠胃炎”，给予甲氧氯普胺肌注、奥美拉唑静脉滴注处理，用药2小时后症状没有任何缓解，患者眼痛头痛已经无法耐受，社区医院医生建议立即转往上级医院眼科排查眼部疾病，因此于凌晨2点转至我院急诊，我当时刚处理完一例眼外伤患者，接到急诊通知后立即接诊了该患者，第一眼就看到患者蜷在诊椅上，满头冷汗，精神状态极差，凭临床经验我第一时间就考虑到了青光眼急性发作的可能。02入院评估与诊断确立入院评估与诊断确立明确患者病史后，我立即启动了眼科急诊的青光眼专项评估，逐步排查明确诊断，具体过程如下：1专科体格检查1.1视力检查右眼裸眼视力为手动/30cm，左眼裸眼视力为0.4，矫正视力无提高，符合急性发作后患眼视力严重受损的表现。1专科体格检查1.2眼压测量指测右眼眼压为T+3，换算后眼压＞60mmHg，远超出正常眼压范围，左眼指测Tn，非接触眼压计测量为18mmHg，处于正常范围。1专科体格检查1.3裂隙灯检查右眼结膜混合性充血，角膜上皮弥漫性水肿，呈现雾状混浊，对光反射模糊，前房极浅，周边前房深度＜1/4角膜厚度（CT），瞳孔呈竖椭圆形散大，直径约6mm，直接对光反射消失，间接对光反射迟钝，晶状体皮质轻度混浊，眼底无法窥清；左眼结膜无充血，角膜透明，周边前房深度约1/2CT，瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，晶状体皮质轻度混浊，眼底可窥清。1专科体格检查1.4神经系统专科检查因为患者伴随头痛呕吐，我常规排查了神经系统体征，患者神志清楚，言语流利，双侧肢体肌力、肌张力正常，病理征未引出，初步排除中枢神经系统病变引发的头痛呕吐。2辅助检查结果2.1影像学与全身检查急诊完善头颅CT平扫，排除颅内出血、梗死占位等病变，血常规、血生化、凝血功能检查提示肝肾功能正常，空腹血糖8.2mmol/L，血压152/94mmHg，符合患者基础病的血糖血压波动情况，无手术禁忌的全身异常指标。2辅助检查结果2.2眼科专科辅助检查急诊降眼压后角膜水肿消退，次日完善房角镜检查：右眼全周房角关闭，未见开放，左眼窄III度房角，1/2象限房角可见周边虹膜前粘连；左眼视野检查提示存在弓形暗点、鼻侧阶梯，符合慢性青光眼视神经损害表现；光学相干断层扫描（OCT）提示右眼视盘周围神经纤维层弥漫性变薄，左眼视神经纤维层厚度局部缺损，符合长期青光眼病史的视神经改变。3鉴别诊断分析结合患者症状和检查结果，我进行了系统的鉴别诊断，避免误诊漏诊：3鉴别诊断分析3.1排除急性脑血管意外急性脑血管意外也会出现头痛呕吐，但多伴随神经系统定位体征，头颅CT可发现病灶，本患者头颅CT正常，神经系统体征阴性，因此排除。3鉴别诊断分析3.2排除急性胃肠炎急性胃肠炎多有不洁饮食史，以腹痛、腹泻为核心表现，不会出现视力下降、眼痛和眼压升高，本患者核心症状为眼痛伴视力下降，因此排除，这也是本病例院前误诊的核心原因，提醒我们首诊医生必须重视眼部症状的排查。3鉴别诊断分析3.3排除急性葡萄膜炎急性葡萄膜炎也会出现眼痛、视力下降，但多表现为瞳孔缩小、前房渗出，多数患者眼压降低，少数眼压升高者也不会出现前房极浅、瞳孔散大的表现，因此排除。3鉴别诊断分析3.4排除其他类型继发性青光眼患者无长期激素用药史，白内障为初发期，没有晶状体膨胀、脱位的表现，因此排除激素性青光眼、膨胀期白内障继发青光眼等继发性青光眼类型。4最终临床诊断结合所有检查结果，最终明确诊断为：①右眼原发性急性闭角型青光眼（急性发作期）；②左眼原发性慢性闭角型青光眼（进展期）；③双眼年龄相关性白内障（初发期）；④原发性高血压1级（很高危）；⑤2型糖尿病。03个体化治疗方案的制定与实施个体化治疗方案的制定与实施诊断明确后，我结合患者的年龄、基础病、26年的病程特点，制定了阶梯化的个体化治疗方案，具体过程如下：1治疗原则确立针对本患者的情况，我确立的治疗原则为：第一时间急诊降眼压，挽救残存视功能，待病情稳定后，结合患者全身状态选择创伤小、安全性高的手术方案长期控制眼压，同时对侧眼进行预防性处理，避免对侧眼急性发作，全程兼顾全身基础病的管理，保障诊疗安全。2急诊降眼压处理2.1局部药物治疗立即给予2%毛果芸香碱滴眼液，每5分钟滴眼1次，连续点4次后改为每1小时滴眼1次，帮助收缩瞳孔、拉开虹膜、开放房角；考虑患者基础心率为58次/分，长期用β受体阻滞剂可能引发心动过缓，因此停用原用的马来酸噻吗洛尔，改为布林佐胺滴眼液、溴莫尼定滴眼液局部点眼，协同降眼压。2急诊降眼压处理2.2全身药物治疗给予20%甘露醇注射液250ml，30分钟内快速静脉滴注，通过脱水作用降低眼压，同时给予乙酰唑胺500mg顿服，抑制房水生成，给予甲氧氯普胺肌注止吐，改善患者症状，保障治疗配合度。2急诊降眼压处理2.3急诊处理后的病情变化我在急诊守了患者4小时，4小时后患者告诉我眼痛头痛已经明显缓解，复测眼压为42mmHg，较入院时明显下降，次日清晨眼压降至32mmHg，角膜水肿消退大半，已经可以进行房角镜检查，为后续手术创造了条件，那一刻我悬着的心才放了下来，这个年龄的患者发作这么重，能快速把眼压降下来已经很不容易。3围手术期评估与手术方案选择眼压初步控制后，我们启动了手术前的准备工作：3围手术期评估与手术方案选择3.1多学科围手术期评估邀请心内科、内分泌科会诊，调整患者血压至130~140/80~90mmHg，空腹血糖控制在7~9mmol/L之间，评估患者手术耐受程度为ASAⅡ级，可耐受局麻下眼部手术，不需要停服抗血小板药物，降低了血栓风险。3围手术期评估与手术方案选择3.2手术方案选择临床针对闭角型青光眼急性发作有三种常用方案，我结合患者情况做了对比：传统小梁切除术降眼压效果确切，但术后并发症多，浅前房、滤过泡瘢痕化发生率高，不适合基础病多的老年患者；睫状体光凝术属于破坏性手术，多用于绝对期青光眼，本患者还有残存视功能，不适合；超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入+房角分离术，适合合并白内障的闭角型青光眼，本患者晶状体已经存在轻度混浊，位置偏前，前房浅，晶状体因素是房角狭窄的重要诱因，该术式通过摘除增厚的晶状体，植入薄型人工晶体，可加深前房，再通过粘弹剂分离关闭的房角，创伤小，降眼压效果好，更适合本患者。我和患者家属充分沟通后，家属同意选择该术式。4术后管理与并发症处理手术采用球周麻醉，手术过程15分钟，非常顺利，术后给予局部左氧氟沙星滴眼液、泼尼松龙滴眼液抗炎抗感染，每日监测眼压，术后第一天右眼眼压16mmHg，角膜透明，前房深度恢复正常，患者说眼痛头痛已经完全消失，能看清对面人的五官，当时整个病房的人都替她高兴。术后第二天患者出现一过性浅前房，眼压12mmHg，考虑为轻度脉络膜脱离，给予阿托品散瞳，局部涂典必殊眼膏，加压包扎2天后，前房恢复，眼压回升至15mmHg，未出现感染、恶性青光眼等严重并发症，术后一周顺利出院。04预后随访与病例总结11年随访结果出院后患者规律随访，至今已经1年，目前右眼眼压稳定在14~18mmHg之间，裸眼视力0.3，矫正视力0.4，可独立看书、浇花，完成日常活动，生活质量较发病时明显提升；左眼在出院后1个月行预防性激光周边虹膜切开术，至今眼压稳定在14~17mmHg，视野没有进一步损害，基础病控制稳定，患者上次来复查的时候还特意给我带了自己种的花，说没想到还能恢复得这么好，我也由衷为她高兴。2本病例核心临床特点本病例有三个非常突出的特点：第一，病程长，患者青光眼病史长达26年，长期用药控制，未规律随访，对急性发作的诱因缺乏认知，最终因散瞳诱发急性发作；第二，误诊率高，首发症状为头痛呕吐，容易和消化系统、神经系统疾病混淆，院前误诊耽误了1天的治疗时间，非常凶险；第三，老年患者合并多种基础病，对治疗的安全性要求更高，必须选择个体化的治疗方案。3临床启示本病例给我带来的临床启示非常深刻：第一，首诊医生面对老年不明原因单侧头痛伴视力下降，必须第一时间测量眼压，排除青光眼急性发作，避免误诊；第二，所有医疗机构散瞳前必须常规检查前房深度，窄房角患者要先进行预防性处理，不能直接散瞳，避免诱发急性发作；第三，对于合并白内障的老年闭角型青光眼急性发作患者，超声乳化联合房角分离术的安全性和有效性优于传统小梁切除术，更适合老年患者；第四，青光眼是终身性疾病，哪怕患病数十年也要坚持规律随访，做好健康教育，让患者知晓急性发作的诱因，出现症状及时就诊。总结3临床启示综上，本次我分享的这例亲身接诊的26年病程老年青光眼急性发作病例，从接诊误诊、