医学26年：认知障碍常见误区 查房课件

1梳理认知障碍常见误区的临床意义演讲人梳理认知障碍常见误区的临床意义01认知障碍常见误区的应对原则02认知障碍全流程各环节的常见误区03总结04目录医学26年：认知障碍常见误区查房课件各位低年资医师、规培及进修医师，大家早上好。今天我们针对本组本周新收的4例认知障碍病例开展教学查房，我在临床一线从事神经病学工作已经26年，接触过的认知障碍患者累计超过1200例，这么多年下来我最深的感受是：随着人口老龄化加剧，认知障碍已经成为我们临床最常见的神经系统疾病之一，但无论我们业内的年轻医师，还是患者家属乃至社会公众，对这个疾病的认知仍然存在大量根深蒂固的误区，很多时候这些误区对患者预后的负面影响，甚至超过了疾病本身。今天我们就从临床实际出发，系统梳理认知障碍从诊断、评估到治疗、照护全流程的常见误区，帮助大家建立规范的临床思维。01梳理认知障碍常见误区的临床意义1我国认知障碍的流行现状目前我国60岁及以上老年人口已经超过2.8亿，其中阿尔茨海默病（AD）患者约1000万，轻度认知障碍（MCI）患者超过3800万，加上血管性认知障碍、其他神经系统疾病导致的认知障碍，整体患病人群超过5000万，且每年新增病例超过100万，已经成为威胁老年健康、加重家庭与社会负担的重大公共卫生问题。2认知误区对临床结局的影响我这些年统计过我接诊的初诊患者，超过七成的初诊患者已经进展到中重度认知障碍，错过了早期干预的黄金窗口，其中超过八成的延迟就诊都源于错误的疾病认知；而在临床诊疗环节，年轻医师也常因为对疾病的认知不全面，出现漏诊误诊、不规范治疗的问题。因此系统梳理、纠正这些误区，对提高我们临床认知障碍的诊疗水平、改善患者预后有非常重要的现实意义。接下来我们进入核心内容，按照临床工作的流程，逐一梳理各环节的常见误区。02认知障碍全流程各环节的常见误区1诊断环节的常见误区诊断是认知障碍诊疗的第一步，也是误区最集中的环节之一，常见误区可分为四类：2.1.1误区一：认知障碍=正常老化，老糊涂不是病这是公众层面最常见的误区，我在2019年接诊过一位72岁的退休工程师，子女发现他近2年经常忘带钥匙、记错子女电话，一直觉得“人老了都会糊涂，不需要治病”，直到老人一次出门买菜走失，三天后才被派出所找到，才来我院就诊，检查后发现已经是中度AD，内侧颞叶已经出现了明显的萎缩，此时用药只能延缓进展，已经无法挽回已经丧失的认知功能。我需要跟大家明确：正常生理性老化的认知下降，仅表现为对偶然事件的遗忘，不会影响日常生活能力，也不会进行性加重；而认知障碍是病理状态，会出现进行性的认知功能下降，影响日常生活能力，如果不及早干预，会持续进展最终导致痴呆。1诊断环节的常见误区1.2误区二：认知障碍就是阿尔茨海默病很多年轻医师一看到老年患者有记忆力下降，就直接诊断AD，这是非常错误的。认知障碍是一个广义的临床综合征，病因非常多，除了AD之外，还有血管性认知障碍、路易体痴呆、额颞叶痴呆，更有约15%的认知障碍是可逆转的，比如维生素B12缺乏、甲状腺功能减退、桥本脑病、正常颅压脑积水、神经梅毒、慢性药物中毒等。我在2021年曾经会诊过外院的一个病例，68岁女性，渐进性认知下降1年，外院直接诊断AD，给了多奈哌齐治疗半年，越来越重，转过来之后我们完善病因检查，发现甲状腺功能减退非常明显，补充甲状腺素治疗半年后，患者认知基本恢复到病前水平，可以正常做家务。如果一直按照AD治疗，结局完全不同，所以大家一定要记住：认知障碍是综合征，不是最终诊断，一定要找病因。1诊断环节的常见误区1.3误区三：只有老年人才会得认知障碍这个误区也非常常见，很多人觉得认知障碍是老年病，年轻人不会得，实际上目前早发性AD（发病年龄<65岁）占所有AD的5%~10%，加上血管因素、脑外伤、自身免疫性疾病、脑炎导致的中青年认知障碍，临床并不少见。我去年管过一个43岁的男性患者，有10年高血压病史，一直不规律吃药，因为工作能力下降，经常出错，以为是压力大，后来体检发现多发腔隙性脑梗死，已经出现了轻度血管性认知障碍，如果早发现早干预，完全可以避免进展。所以我们对所有有认知下降主诉的患者，无论年龄，都要警惕认知障碍的可能。1诊断环节的常见误区1.4误区四：只有记忆力下降才是认知障碍认知功能包含多个维度：记忆力、执行功能、语言功能、视空间能力、精神行为，不同类型的认知障碍首发症状完全不同，不是都表现为记忆力下降。比如行为变异型额颞叶痴呆，首发症状就是性格改变、行为异常，患者会出现情绪冲动、不讲卫生、行为脱抑制，很多家属一开始以为是精神病，送去精神科治疗半天不对症；路易体痴呆首发症状可能是幻视、帕金森综合征，而不是记忆力下降。我2020年接诊过一个65岁的男性患者，一开始就是性格变得暴躁、抠门，随地吐痰，跟之前完全不一样，在精神科住了3个月，吃了很多抗精神病药都没用，转过来之后我们做了头颅影像学，发现额颞叶明显萎缩，最终诊断行为变异型额颞叶痴呆，方向对了才能给正确的干预。所以大家一定要记住，不能只关注记忆力，对所有不明原因的精神行为改变、能力下降，都要排查认知功能。2评估环节的常见误区明确疑似诊断之后，全面评估是制定治疗方案的基础，这个环节也存在三个常见误区：2评估环节的常见误区2.1误区一：量表得分正常就排除认知障碍很多年轻医师习惯用简易精神状态检查（MMSE）筛查，得分在正常范围就直接排除认知障碍，这是不对的。对于轻度认知障碍，尤其是受教育程度高、代偿能力好的患者，MMSE的敏感性很低，我有一个患者是退休的大学教授，早期主诉工作能力下降，MMSE得分28分，完全在正常范围，但我们用蒙特利尔认知评估（MoCA）检测，得分只有22分，再结合知情者提供的病史，患者已经无法安排家庭旅行、整理财务，确实存在轻度认知障碍，所以我们评估认知不能只靠一个普通量表，一定要结合知情者提供的功能变化，选择敏感性更高的评估工具，避免漏诊早期轻度认知障碍。2评估环节的常见误区2.2误区二：只评估认知，不评估精神行为与共病很多年轻医师评估认知障碍，只看记忆力下降到什么程度，忽略了两个非常重要的内容：一是精神行为症状，超过70%的认知障碍患者会出现焦虑、抑郁、幻觉、妄想、攻击行为等精神症状，这些症状是导致患者住院、照护负担加重、死亡的首要危险因素，比认知下降本身影响更大；二是共病，认知障碍患者多数合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，这些都是认知进展的可控危险因素，如果忽略了这些共病的管理，只吃改善认知的药，根本达不到好的效果。我十几年前有一个AD患者，一直规律吃多奈哌齐，但血压从来不控制，收缩压一直在160mmHg以上，不到5年就进展到重度痴呆，完全卧床，而跟他年龄、病情差不多的患者，规范控制血压，10年还能基本自理，这个对比我一直记的很清楚。2评估环节的常见误区2.3误区三：省略病因学检查直接开始治疗很多年轻医师图省事，临床判断是AD，直接就开药，不做病因学检查，这个习惯非常不好，刚才我们说过，有15%左右的认知障碍是可逆转的，如果省略了病因检查，就会漏诊这些可治性疾病，耽误患者的治疗。我刚工作第三年的时候，也犯过类似的错，一个62岁的男性患者，渐进性记忆力下降半年，我当时经验不足，直接诊断AD开了药，后来常规查血的时候发现梅毒抗体阳性，进一步检查确诊神经梅毒，赶紧给了驱梅治疗，之后患者认知稳定了很多，没有进展到痴呆，从那之后我就要求我所有的认知障碍患者，必须常规做病因学筛查，这个教训我一直记到现在。3治疗环节的常见误区正确诊断评估之后，治疗环节的误区直接影响预后，最常见的有四个：3治疗环节的常见误区3.1误区一：认知障碍治不好，干脆放弃治疗这个误区无论是患者家属还是少数医师都存在，觉得反正治不好，不如不用治了，这个观点完全错误。目前虽然无法彻底治愈AD，但早期干预可以明显延缓认知进展，长期维持患者的生活自理能力，提高生活质量。我有一个患者，70岁的时候诊断轻度MCI，一直规范干预，控制危险因素，坚持认知训练，现在8年过去了，还能自己买菜做饭，帮子女带孙子，生活完全自理。而跟他同期诊断的另一个患者，当时家属觉得治不好，放弃干预，不到3年就进展到重度痴呆，完全卧床了。所以大家一定要跟患者和家属讲清楚，认知障碍早干预和晚干预，结局天差地别，绝对不能放弃。3治疗环节的常见误区3.2误区二：只靠吃药，忽略非药物干预很多医师觉得给患者开好多奈哌齐、美金刚就完事了，不需要其他干预，实际上认知障碍的治疗是综合治疗，非药物干预和药物同等重要，尤其是早期认知障碍，认知训练、规律运动、社交活动、地中海饮食这些非药物干预，已经被大量研究证实可以延缓认知下降，我自己接诊的患者，只要能坚持规律运动和认知训练，进展速度比不坚持的慢一倍以上，所以我们治疗认知障碍，不能只开药，一定要给患者强调非药物干预的重要性。3治疗环节的常见误区3.3误区三：过度追求治愈，轻信偏方保健品这个是家属非常容易犯的错，很多家属听说认知障碍治不好，就到处找偏方，买所谓的“补脑保健品”“干细胞治疗”“基因治疗”，花几万甚至几十万，最后钱花了还耽误了治疗。我5年前见过一个患者家属，给老人花了18万打所谓的“进口干细胞”，结果打完一周老人出现脑栓塞，本来还能自理，最后瘫在床上，再也没起来，非常可惜。目前没有任何保健品、偏方可以治愈认知障碍，大家一定要提醒患者和家属，不要上当受骗，规范的临床干预才是最靠谱的。3治疗环节的常见误区3.4误区四：精神行为症状首选大剂量抗精神病药认知障碍患者出现精神行为症状的时候，很多医师为了快速控制症状，上来就用大剂量的抗精神病药，这个也是错误的，FDA早就给非典型抗精神病药用于老年痴呆精神症状加了黑框警告，大剂量抗精神病药会增加患者的心脑血管事件和死亡风险。对于认知障碍的精神行为症状，首先首选非药物干预，调整环境、安抚情绪、转移注意力，只有症状严重，威胁患者自身和他人安全的时候，才用小剂量的抗精神病药，而且要尽早减停，绝对不能长期大剂量用。我之前收过一个患者，在外院因为出现妄想攻击行为，用了10mg奥氮平每日一次，结果患者一直昏睡，继发坠积性肺炎，差点没救过来，这个教训大家一定要记住。4照护环节的常见误区认知障碍患者大部分时间在家中照护，照护误区对预后的影响非常大，我们作为临床医师，也需要指导家属纠正这些误区：4照护环节的常见误区4.1误区一：什么都包办，不让患者做事很多家属觉得老人都糊涂了，什么都做不好，干脆什么都帮他做，穿衣喂饭全包，实际上这种做法会加速患者认知和运动功能的退化，我经常跟家属说：你帮他做一个月，他就什么都不会了，让他做力所能及的事，哪怕慢一点，哪怕做错一点，也能维持残存功能，延缓进展。4照护环节的常见误区4.2误区二：跟患者较真，纠正错误很多家属习惯跟患者争论对错，患者记错了事情，一定要纠正，说你不对，结果引发患者情绪激动，吵架发脾气，实际上认知障碍患者的认知损害是病理改变，你纠正他也没用，反而诱发精神症状，正确的做法是顺着患者，然后转移注意力，比如患者说要找已经去世几十年的母亲，你不要跟他说你妈妈早就死了，你要说“我帮你去找，咱们先吃点饭，吃完饭咱们再去”，转移一下注意力，患者就忘了这件事了，很多家属跟我抱怨患者脾气差，其实都是跟患者较真引起来的。4照护环节的常见误区4.3误区三：为了防走失，把患者关在家里很多家属怕老人出去走丢，就把老人关在家里不出门，实际上长期封闭在家会加速认知下降，还会诱发抑郁，正确的做法是给老人带写有联系人电话的身份手环，家属陪伴下适当外出活动，对认知和情绪都有好处，我有一个患者家属，一开始把老人关在家里，老人天天哭，抑郁，后来听了我的建议，每天陪老人下楼散步，老人情绪好了很多，认知也一直稳定。刚才我们系统梳理了认知障碍从诊断到照护全流程的15个常见误区，那我们在临床工作中应该如何主动规避这些误区呢？接下来我们讲应对的基本原则。03认知障碍常见误区的应对原则1建立早期筛查的临床思维对于高龄、有认知障碍家族史、合并高血压糖尿病等危险因素的高危人群，要定期做认知筛查，不要等症状很重了才诊断，抓住早期干预的黄金窗口。2规范全流程诊疗行为所有新发认知障碍都要按照指南规范完善病因学检查，排除可逆转性病因，全面评估认知功能、精神行为症状和共病，不要省略环节直接诊断治疗。3推行综合全病程管理坚持药物治疗与非药物干预并重，规范用药，避免过度治疗也避免放弃治疗，定期随访，根据患者病情变化调整治疗方案。4做好患者与家属的健康教育我们不仅要自己走出认知误区，还要给患者和家属做好健康教育，纠正错误观念，指导科学照护，提高患者的生活质量。04总结总结今天我们围绕认知障碍