2025版：慢性阻塞性肺疾病诊治指南修订版

2025版：慢性阻塞性肺疾病诊治指南修订版前言慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）作为一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其高发病率、高致残率及高死亡率已成为全球公共卫生领域不容忽视的重大挑战。随着医学科学的不断进步，对慢阻肺的认知、诊断及治疗策略亦在持续深化与优化。为及时反映最新的循证医学证据，更好地指导临床实践，改善患者预后与生活质量，我们对慢性阻塞性肺疾病诊治指南进行了修订，形成本2025版指南。本指南的制定基于当前可获得的最佳研究证据，并结合了多学科专家的临床经验与共识，旨在为我国慢阻肺的规范化诊疗提供全面且实用的指导。一、定义与流行病学定义：慢阻肺是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症对个体患者的整体疾病严重程度产生显著影响。流行病学：近年来，全球及我国慢阻肺的疾病负担依然沉重。尽管控烟等一级预防措施在部分地区取得一定成效，但由于人口老龄化、环境因素以及疾病早期识别不足等原因，慢阻肺的总体发病率和患病率仍维持在较高水平。值得注意的是，疾病谱显示，部分患者在疾病早期即出现显著的症状负担和健康相关生活质量下降，这提示我们早期干预的重要性日益凸显。二、诊断与评估（一）诊断标准慢阻肺的诊断应综合考虑危险因素暴露史、临床症状、体征及肺功能检查结果。1.危险因素暴露史：主要包括吸烟史（主动及被动）、职业性粉尘和化学物质接触史、室内外空气污染暴露史等。2.临床症状：慢性咳嗽、咳痰通常为首发症状，逐渐出现劳力性呼吸困难，并进行性加重。部分患者可伴有胸闷、喘息等症状。但需注意，少数患者，尤其是女性或非吸烟者，可能以劳力性呼吸困难为唯一或主要表现。3.体征：早期体征可不明显。随着疾病进展，可出现桶状胸、呼吸浅快、辅助呼吸肌参与呼吸运动、双肺呼吸音减弱、呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。4.肺功能检查：是诊断慢阻肺的金标准。使用支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV₁）/用力肺活量（FVC）<0.70可确定为持续气流受限。FEV₁占预计值百分比（FEV₁%pred）可用于评估气流受限的严重程度。对于有危险因素暴露史和（或）呼吸道症状的个体，均应考虑进行肺功能检查以明确诊断。（二）评估内容慢阻肺的评估是一个动态、多维度的过程，旨在全面了解疾病的严重程度、患者的临床表型、治疗反应、急性加重风险、合并症情况及整体健康状况，为个体化治疗方案的制定提供依据。1.症状评估：推荐使用经过验证的量表，如改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）或慢阻肺评估测试（CAT），定期评估患者的症状严重程度及其对生活质量的影响。2.气流受限严重程度评估：基于支气管扩张剂后FEV₁%pred，将气流受限分为GOLD1级（轻度）、GOLD2级（中度）、GOLD3级（重度）和GOLD4级（极重度）。3.急性加重风险评估：既往急性加重病史是未来急性加重风险的最佳预测因子。每年≥2次中度急性加重或≥1次需要住院治疗的急性加重，提示高风险。FEV₁%pred也是重要的参考指标，FEV₁%pred越低，急性加重风险越高。4.合并症评估：慢阻肺常与多种疾病共存，如心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁、肺癌、代谢综合征等，这些合并症不仅影响患者的生活质量和预后，也可能影响慢阻肺的治疗策略。因此，应对慢阻肺患者进行常规的合并症筛查与评估。5.综合评估：结合症状评估（CAT或mMRC）和急性加重风险，将患者分为A、B、C、D四个临床分组，以指导稳定期初始治疗方案的选择。此分组模式在2025版中仍被推荐，但更强调其动态性，需根据患者治疗反应和病情变化进行定期重新评估和调整。三、稳定期治疗慢阻肺稳定期治疗的目标是：减轻当前症状（缓解症状、改善运动耐力和生活质量）和降低未来风险（预防疾病进展、预防和治疗急性加重、减少死亡率）。治疗方案应个体化，并基于患者的临床分组、药物疗效、耐受性及经济状况等因素综合考虑。（一）非药物治疗非药物治疗是慢阻肺管理的基石，应贯穿于疾病全程。1.戒烟：戒烟是迄今为止能改变慢阻肺自然病程的最有效干预措施，应强烈建议并帮助所有吸烟的慢阻肺患者戒烟。可采取心理干预、药物治疗（如尼古丁替代疗法、安非他酮、伐尼克兰）等综合措施提高戒烟成功率。2.减少环境暴露：避免或减少接触职业性粉尘、化学物质、室内外空气污染（包括生物燃料烟雾）。对于空气污染严重地区，建议患者在空气质量不佳时减少户外活动，必要时佩戴防护口罩。3.肺康复：肺康复是一项为慢阻肺患者量身定制的综合干预措施，包括运动训练（有氧运动、抗阻运动）、呼吸训练、健康教育、营养支持和心理辅导等。肺康复可显著改善患者的运动耐力、呼吸困难症状和健康相关生活质量，应作为中重度慢阻肺患者的常规推荐。4.氧疗：长期家庭氧疗（LTOT）适用于极重度慢阻肺患者（FEV₁%pred<35%），且伴有静息状态下严重低氧血症（PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%，伴或不伴高碳酸血症）。LTOT的目标是使患者在静息、睡眠和活动时的SaO₂维持在90%-92%。5.通气支持：对于存在慢性呼吸衰竭、高碳酸血症的稳定期患者，经严格选择后，无创通气可改善生存率和生活质量，减少急性加重。6.营养支持：营养不良在慢阻肺患者中常见，与不良预后相关。应评估患者的营养状况，对存在营养不良或有营养不良风险的患者提供营养支持。7.健康教育与自我管理：对患者进行疾病知识、治疗依从性、吸入装置正确使用、自我监测（症状、急性加重征象）及应对策略的教育，鼓励患者参与疾病的自我管理，提高治疗效果。（二）药物治疗药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，改善健康状况和运动耐力。1.支气管扩张剂：是慢阻肺稳定期治疗的核心药物，通过松弛气道平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限。*β₂受体激动剂：*短效β₂受体激动剂（SABA）：如沙丁胺醇、特布他林，按需使用以缓解症状。*长效β₂受体激动剂（LABA）：如沙美特罗、福莫特罗、茚达特罗、维兰特罗等，作用持续12小时以上，规律使用可改善症状和运动耐力。*抗胆碱能药物：*短效抗胆碱能药物（SAMA）：如异丙托溴铵，按需使用或与SABA联合用于急性症状缓解。*长效抗胆碱能药物（LAMA）：如噻托溴铵、乌美溴铵、格隆溴铵等，作用持续24小时或更长，规律使用可有效改善症状，减少急性加重。*联合制剂：LABA+LAMA联合制剂因其在改善肺功能、症状和减少急性加重方面通常优于单药治疗，已成为中重度气流受限或高症状负担患者的重要选择。2.吸入糖皮质激素（ICS）：ICS的使用应基于患者的临床表型和急性加重风险。对于血嗜酸粒细胞计数增高、频繁急性加重（尽管已使用LABA+LAMA）或合并哮喘的慢阻肺患者，ICS与LABA（有时联合LAMA）的三联或二联联合制剂可能带来额外获益。但需权衡其潜在的肺炎风险增加等不良反应。长期单一使用ICS不推荐用于慢阻肺的治疗。3.磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂：如罗氟司特，主要用于有频繁急性加重史的重度至极重度慢阻肺且伴有慢性支气管炎和嗜酸性粒细胞炎症标志物（如血嗜酸粒细胞≥300/μL）的患者，可减少急性加重频率。4.其他药物：*祛痰药：对于咳痰症状明显、痰液黏稠不易咳出的患者，可考虑使用祛痰药物（如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等），部分药物可能兼具抗氧化和一定的抗炎作用。*大环内酯类抗生素：长期小剂量使用（如阿奇霉素）可能对部分频繁急性加重且无明确感染证据的患者减少急性加重有益，但需警惕耐药性和潜在的心血管不良反应。其使用应严格掌握指征，并在专科医生指导下进行。稳定期药物治疗策略：*A组患者：以症状为导向，可按需使用SABA或SAMA。若症状持续，可考虑升级为LABA或LAMA。*B组患者：首选长效支气管扩张剂（LABA或LAMA）单药治疗。若症状控制不佳，建议升级为LABA+LAMA联合治疗。*C组患者：以降低急性加重风险为主要目标，首选LAMA，或考虑LABA+LAMA联合治疗。对于有ICS使用指征的患者（如血嗜酸粒细胞升高），可考虑LABA+ICS联合。*D组患者：推荐LABA+LAMA联合治疗作为基础。若仍有急性加重或症状持续，且有ICS使用指征者，可升级为LABA+LAMA+ICS三联治疗。对于部分特定表型患者，可考虑在三联基础上添加PDE-4抑制剂或其他辅助治疗药物。药物选择应个体化，考虑患者的药物反应、耐受性、合并症、经济因素及偏好，并定期评估疗效，及时调整治疗方案。四、急性加重期管理慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的急性事件，其程度超出日常变异范围，需要改变药物治疗方案。（一）诊断与评估诊断：主要依据患者急性起病的呼吸困难、咳嗽、咳痰症状较前明显加重，痰液性状可能变为脓性或黏液脓性，可伴有发热等全身症状。评估：1.严重程度评估：根据症状、体征、动脉血气分析、胸部影像学及合并症情况，评估急性加重的严重程度，判断是否需要住院治疗或入住ICU。*轻度：患者可在门诊治疗。*中度：患者需要住院治疗。*重度：患者出现呼吸衰竭，需要入住ICU进行有创或无创机械通气治疗。2.诱因评估：最常见诱因是呼吸道感染（病毒或细菌），其他包括空气污染、不规范停药、合并症急性发作等。应积极寻找并去除诱因。（二）治疗治疗目标是缓解症状，预防病情进一步恶化，降低并发症和死亡率。1.氧疗：维持SaO₂在88%-92%，避免氧中毒和二氧化碳潴留加重。对于伴有高碳酸血症的患者，需更谨慎地控制吸氧浓度。2.支气管扩张剂：*短效支气管扩张剂：SABA（沙丁胺醇或特布他林）联合或不联合SAMA（异丙托溴铵）雾化吸入，是急性加重期的一线治疗。可根据患者反应调整给药频率。*长效支气管扩张剂：在急性加重期稳定后，可尽早恢复或启用长效支气管扩张剂治疗。3.糖皮质激素：全身应用糖皮质激素可缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症，降低早期复发风险和住院时间。推荐剂量为甲泼尼龙30-40mg/日，或等效剂量的其他静脉或口服糖皮质激素，疗程5-7天。4.抗生素：当患者出现呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰三项症状，或两项症状而其中一项为脓性痰时，应使用抗生素。根据当地细菌耐药情况和患者个体因素选择合适的抗生素，疗程通常为5-7天。5.呼吸支持：*无创机械通气（NIV）：是治疗慢阻肺急性加重合并呼吸衰竭的首选呼吸支持方式，可改善气体交换，减少呼吸功，降低气管插管率和死亡率。*有创机械通气：对于NIV治疗失败或存在NIV禁忌证的严重呼吸衰竭患者，应及时进行有创机械通气。6.其他治疗：包括维持水、电解质平衡，营养支持，预防深静脉血栓形成，处理合并症及并发症等。五、合并症管理慢阻肺常与多种疾病共存，这些合并症不仅影响患者的生活质量和预后，也可能影响慢阻肺的治疗策略。合并症的存在不应改变慢阻肺的治疗，反之亦然。应遵循早期筛查、早期诊断、综合管理的原则。1.心血管疾病：是慢阻肺最常见和最重要的合并症，包括缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动等。应常规进行心血管风险因素评估和相关疾病筛查，并给予相应的规范治疗。2.骨质疏松：与吸烟、营养不良、活动减少、全身炎症及糖皮质激素使用等多种因素相关。建议对高危患者进行骨密度检测，并给予相应的预防和治疗。3.焦虑与抑郁：慢阻肺患者焦虑抑郁的患病率显著高于普通人群，严重影响生活质量和治疗依从性。应关注患者的心理状态，必要时进行筛查和干预，包括心理治疗和药物治疗。4.肺癌：慢阻肺患者发生肺癌的风险显著增加。对于有长期吸烟史的慢阻肺患者，应定期进行肺癌筛查（如低剂量胸部CT）。5.代谢综合征与糖尿病：应常规监测血糖、血脂，进行生活方式干预，必要时药物治疗。6.支气管扩张症：部分慢阻肺患者可合并支气管扩张症，此类患者急性加重频率更高，治疗难度更大，需加强气道廓清和抗感染治疗。六、预防与健康促进慢阻肺的预防应采取三级预防策略：1.一级预防：防止易感人群发生慢阻肺，主要措施包括：*戒烟和避免被动吸烟。*减少职业性粉尘和化学物质暴露。*改善室内外空气质量，减少生物燃料使用。*加强体育锻炼，增强体质。2.二级预防：早期发现、早期诊断和早期治疗，以减缓疾病进展。主要措施包括：*对高危人群（如长期吸烟者、有职业暴露史者、有慢性呼吸道症状者）进行肺功能筛查。*确诊患者尽早开始规范治疗和管理。3.三级预防：对已确诊的慢阻肺患者，采取综合措施，预防急性加重，延缓并发症发生，提高生活质量，降低死亡率。主要措施包括：*坚持长期规范药物治疗和非药物治疗。*定期随访和评估。*加强患者教育和自我管理能力建设。*积极防治合并症。七、康复与长期管理肺康复：不仅适用于稳定期中重度慢阻肺患者，在急性加重期病情稳定后（通常出院前或出院后2-4周内）即可开始进行个体