手术准入与手术分级管理制度

手术准入与手术分级管理制度

关于下发

我院“麻醉医师资格分级授权管理制度”等制度、管

理规范的通知

院属各科室：

为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强医

师的手术和麻醉管理，根据《医疗机构管理条例》、《医疗技

术临床应用管理办法》、《手术分级目录（2011年版）》、

《医疗机构手术分级管理办法（试行）》、《中国临床麻醉分

级管理规定》、《河南省医疗机构首批第二类医疗技术目录》、

《河南省三级医院手术分级管理规范》、《内镜诊疗技术临床

应用管理暂行规定和普通外科等10个专业内镜诊疗技术管理

规范》等有关法律、法规、规章和规范，结合我院实际，制定

我院“麻醉医师资格分级授权管理制度”、“麻醉医师资格分级

授权管理制度”，修订《XXXXX手术分级管理规范（2011

版）》，现一并印发给你们，请各科室负责人根据通知要求，

积极组织，仔细学习，认真落实。自下发之日起执行。

附：手术分级管理规范（2014年修订版）

麻醉医师资格分类与授权管理系统

麻醉医师能力评估与再授权制度和程序

2014年6月

手术分级管理规范

（2014年修订版）》

一,组织和管理

（一）医院成立手术准入管理专家组。

组长：

副组长：

成员：

办公室设在医政科，任主任。

（二）手术准入管理专家组工作职责

1、负责手术科室的技术考核；

2、负责手术科室手术的手术准入升降级审定;

3、负责手术准入申请范围界定；

4、负责手术科室手术评估°

（三）手术准入程序

手术和麻醉人员每年定期表彰一次。操作流程是：本人申

请经科室讨论后，科室主任审核签署意见，提交“操作准入管

理专家组”进行技术审核。审查组签署同意意见后，医政科审

批并记录，下发《临床手术科室医师手术分级人员名单》（每

年更新一次）后实施。

（四）手术范围的监督管理责任：

（1）手术的级别认定和实施手术医师准入范围资格审核

由施行手术科室科主任负责，参照卫生部《手术分级目录

（2011年版）》、我院《临床手术科室医师手术分级人员名

单》执行，由麻醉科负责监督执行。

（2）凡违反本规定者，麻醉科有权拒绝接受手术，产生

后果由相关科室及当事医师负责。

（3）在执行中，若因监督不力，导致违反本规定的事件

发生，麻醉科和所在科室科主任负主要责任。

（4）违反本规定施行手术者，相关人员（科主任和施行

手术的医师、麻醉人员）每人罚款500元；如发生技术事故或

纠纷，相应责任人除承担经济处罚外，应进行手术资格降级处

理。

瘤切除术

(7)腹腔内肿瘤合并三种以上脏器切除(8)各种新手术。

(9)复杂的腹部腹腔镜及内镜的诊疗手术

三级手术：

(1)甲类手术以外的肝、胆、脾的各种手术⑵胃部及十二

指肠手术

(3)肝、脾损伤的处理

(5)结肠癌根治术

(7)改良根治性乳癌切除术

(9)胸、腹联合损伤的救治手术

(2)小肠切除术

(4)直肠切除术、回盲部肠切除术

(6)甲类手术以外甲状旁腺各种手术

(8)门静脉高压的各类分流术及断流术

(10)腹腔镜胆道手术

(12)肛门、肛管成形手术

初次手术：

⑴肝脓肿切开引流术

(3)腹部损伤剖腹探查术

(5)胃肠穿孔修补术

(8)单纯开腹胆囊切除术和胆囊造屡术

(9)PTC及PTCD技术

(11)十二指肠手术及广泛小肠切除术

(13)胆总管囊肿手术

(2)小肠切除术

(4)胃肠造瘦术、吻合术

(6)大隐静脉结扎转流术及剔除术

(8)单纯乳房肿块切除术

(10)迷走和经切断手术

(12)经皮肝穿胆管造影及引流术

一级手术：

(8)全胸膜肺切除术

(3)体表肿瘤、异物摘除术

(5)清创缝合术

(7)胃十二指肠溃疡修部术

(2)疝修补术

(7)纵隔肿瘤切除术

(6)静脉切开大

(8)简单开放性胆囊切除、胆囊造口术

2、心胸外科

四级手术：

(1)主动脉瘤切除术

(6)胸膜切除术

(5)心脏室壁瘤切除术

(7)肺减容术

(9)胸内大血管损伤修复术

(2)复杂纵隔肿瘤切除术

(4)气管支气管成形术(包括隆凸切除术)

(6)颈动脉内膜剥脱术

(1)胸壁软组织良性肿瘤切除术

(10)新开展的其它各种手术

三级手术：

(1)心包部分切除术⑵心脏单瓣膜置换术、扩张分离术及

成形术

(5)全肺及肺叶切除术

(7)纵隔肿瘤切除术

(9)食管憩室切除术

(11)颈部血管瘤切除术

(13)胸腺外科

(15)肺破裂修补术

(4)胸腔镜辅助胸内手术

(6)胸膜切除术

(8)支气管成形术(袖状肺切除术)

(10)中高位食管癌根治术

(12)除甲类以外胸腔探查术

(12)膈疝和食管裂孔疝的修复。

(16)心脏破裂修补术

二级手术：

(1)胸壁软组织良性瘤切除术

(5)心包切开引流

(5)贲门括约肌切开成形术

(7)肺大泡切除术

(9)食管憩室切除术

(11)胸廓改型术

(13)胸腺手术

(2)血气胸开胸控查术

(4)胸壁结核病灶清除术

(6)贲门、食管下段肿瘤切除术

(2)复杂动静脉畸形切除

(10)食管平滑肌瘤切除术

(12)膈疝及食道裂孔疝修补术

一级手术：

(1)胸壁伤口清创缝合术

(3)胸腔闭式引流术

(5)心包切开引流术

(2)胸腔穿刺术

(4)肋骨、胸骨骨折的牵引及内固定

(6)动脉导管未闭结扎术

3、神经外科

四级手术:

(1)复杂性动脉瘤夹闭术

(3)复杂性的颅底外科手术

(5)复杂神经外科介入手术

(7)新开展的各种手术

(2)复杂性动静脉畸形切除术

(4)立体定向手术

(6)海绵窦动静脉疹手术

三级手术：

(1)除甲类以外各种颅内肿瘤、颅内动脉瘤、(2)椎管内外

各种手术(包括普通病变脊血管畸形和介入手术

(13)脊膜膨出、脊柱裂和脊膜膨出手术

(5)颈动脉内膜剥脱术

髓手术)

(4)各种神经吻合术

(8)各种颅内血肿清除术。

(7)各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术(8)全脑血管造

影术

(9)血管内介入手术

(11)神经内窥镜手术

(10)脊髓空洞手术

U!级手术:

(1)各种复杂头皮外伤清创术

(3)根治性前列腺切除术

(5)开放性颅脑外伤清创术

(7)颅骨成形术

(9)椎板切除减压术

(11)脑脓肿手术

(13)脑膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手术

(2)各种头皮肿瘤切除术

(4)经颈动脉穿刺化疗术

(6)颅骨凹陷骨折复位术

(8)各类颅内血肿清除术

(10)周围神经或神经节封闭术

(12)脑室穿刺引流术

一级手术:

(1)各种轻度头皮外伤清创术(2)头皮及颅骨肿瘤切除术

(3)硬膜外及硬膜下血肿清除术

4、泌尿外科

犯级手术:

⑴复杂尿路修补术

⑶经直肠前列腺活检

⑸新开展的各类手术

三级手术：

(1)较复杂的肾脏手术如：根治性肾切除⑵泌尿系造瘦的

修补、成形手术

术、肾部分切除术、复杂性肾结石手术

(3)前列腺摘除术

(5)经尿道前列腺电切除术(TORP)

(7)阴囊阴茎手术

(9)肾积水整形术

(4)经腹腔镜手术

(6)输精管吻合术

(8)肾盂癌的肾、输尿管全切术

⑵肾癌根治术

(4)经膀胱镜复杂性手术

二级手术：

(1)单纯肾切除肾造痿术

(3)经直肠前列腺活检术

(5)膀胱部分切除、修补术

(7)睾丸下降团定术

(6)输精管切除术

(4)精索静脉高位结扎

(6)交通性鞘膜积液高位结扎术

(8)输尿管镜检查术

(9)阴茎部分切除术、阴茎全切除及阴茎(10)肾裂伤修补术

癌根治术

(11)肾切除术(12)尿道狭窄内切开术、尿道吻合及成形术

(13)前列腺切除术(14)肾盂、输尿管切开取石术

一级手术：

(1)单纯包皮环切及外伤缝合

(3)睾丸鞘膜翻转术

(5)尿道扩张术

(7)精索静脉曲张高位结扎术

(2)膀胱穿刺造瘦术

(4)睾丸一付睾切除术

(6)输精管结扎术

5、骨科

四级手术：

(1)全关节人工关节置换术及返修术(膝、骸)(2)臂丛神经损

伤修复术

(3)脊椎前路手术(颈、胸、腰)

(11)脊柱结核清创术

(7)骨盆骨折切开复位内固定

(9)新开展的各种手术

(4)颈肋切除术

(6)上颈椎后路手术

(8)骨移植术、肌肉游离移植术

三级手术：

(1)脊柱侧弯矫形术

(3)半骨盆切除术

(5)髓臼骨折复位内固定术

(16)关节镜手术

(18)先天性雕关节脱位手术

(4)骨盆骨折手术复位内固定

(6)人工全髓关节置换术

(7)截肢(手指和脚趾)

(9)脊柱后路椎板减压及椎弓根内固定的(10)腰椎间盘脱出

髓核摘除术(包括常规应用

(11)脊柱结核病灶清除术

手术及椎间盘镜)

(12)胸椎管狭窄减压术

(13)B超引导下的穿刺活检

(15)周围神经损伤(缺损)的修复术

(17)多发性开放性骨折的处理

(19)关节成形术、半关节置换术

(14)四肢骨折交锁髓内针内固定术

(16)关节镜手术

(18)先天性髓脱位手术

(20)进入椎管的腰椎后路手术

二级手术：

(1)肌腱移位术、跟腱延长术

(3)拇指外翻矫形术

(5)四肢骨折切开复位钢板内固定术

⑺截肢(指、趾)术

(9)三翼钉固定、拔钉术

(11)良性骨肿瘤刮除植骨术

(13)急慢性骨髓炎病灶清除术

(2)腱鞘囊肿切除术

(4)四肢闭合性骨折复位固定术

(6)低毒性骨脓肿病灶清除术

(8)关节融合术

(10)骨疣切除术

(12)胭窝囊肿切除术

(14)关节脱位的复位内固定

初次手术:

(1)关节脱位手法复位

(3)甲状腺部分切除术

(5)植皮术

(7)截指(趾)术

(2)关节腔切开引流术

(4)常见骨折手法复位术

(6)筋膜间隙综合症切开减压术

6、甲状腺外科

U1级手术:

⑴腹腔镜甲状腺手术⑵新技术新项目手术

三级手术:

(1)子宫体癌根治性子宫切除术

(3)甲状腺全切除术

(5)甲状旁腺手术

(4)胸骨后甲状腺切除

二级手术：

(1)甲状腺腺叶切除(2)甲状腺大部或次全切除

一级手术：

(1)甲状腺腺瘤或囊肿切除

(3)甲状腺部分切除

(5)颈部肿块切除活检

(2)甲状舌管囊肿切除

(4)颈部淋巴管囊肿切除

7、妇产科

三级手术：

(1)复杂子宫切除术

(3)腹腔镜诊断与经宫腹腔镜手术

(2)卵巢癌根治术

(4)各种疑难阴道内式手术(瘦管修补、阴

道畸形整形等)

(5)各种人工阴道成形术

(7)诊断不明确的探查术

(9)子宫内膜异位症手术

(11)有严重合并症的产科及妇科各种手术

(13)腹膜外剖宫术

(6)各种难产的复杂手术

(8)新开展的各种手术

(10)阴道内子宫切除术

(12)外阴癌根治术

(14)联合盆腔脏器切除术

三级手术：

(1)复杂子宫全切手术

(3)碎胎术、穿颅术

(5)阔韧带内肿瘤手术

(2)外阴广泛性切除术及腹股沟淋巴结清扫术

(4)阴道成形术、外阴重建术

(6)三度会阴裂伤缝合术

(7)宫腔镜、阴道镜技术的应用

(4)异位妊娠手术

(11)附件全切术

(13)尿瘦、粪瘦修补术

(8)显微外科输卵管吻合术

(10)子宫肌瘤剔除术

(9)会阴侧切缝合

二级手术：

(13)巴氏囊肿切口

(3)古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术

(5)二度会阴裂伤缝合术

(7)附件切除术

(9)无痛人流

(11)异常驻环位的取环术

(13)无痛人流

(15)产钳术

(12)诊断性刮宫

(4)宫外孕手术

(6)有异常的人流、取环术

(8)前庭大腺囊肿手术

(10)中期妊娠引产术

(12)输卵管造新术

(14)人工胎盘剥离术

三级手术：

(1)宫颈活检、扩宫和刮宫术

(3)胎头吸引术

(5)臀位牵引术

(7)处女膜切开术

(9)会阴侧切缝合术

(11)输卵管通液粘查术

(13)巴氏腺囊肿切开术

(2)上环、取环、人流术、药流

(4)人工剥离胎盘术

(6)前庭腺脓肿切开引流术

(8)二度以下会阴裂伤缝合术

(10)宫颈炎的各种物理治疗(电、激光、微

波、冷冻等)

(12)诊断性刮宫术

(14)后穹窿穿刺、切开术

(15)前房穿刺术

8、眼科

U!级手术:

青光眼小梁切除联合白内障小切口(或超乳)、折叠式

人工晶体植入术

三级手术：

(1)青光眼、白内障联合手术

(3)垂直性斜视矫正术

(5)非穿透性青光眼小梁手术

(7)眼眶肿瘤摘除术

(16)眼内异物取出术

(2)眼睑成形术

(4)双眼复视眼肌手术

(6)白内障小切口(或超乳)、折叠式人工晶体植入术

(8)人工晶体植入术

(10)视神经管减压术

二级手术:

(1)白内障囊外摘除，人工晶体植入术

(3)单纯性视网膜脱离手术

(5)上睑下垂矫正术

(9)眼球内容物剜出术

(9)眼睑外反矫正术

(11)内眦赘皮成形术

(13)泪腺、眼睑肿瘤摘除术

(15)前房穿刺术

(17)眼球摘除+义眼植入术

(4)小麦囊肿切开术

(4)眼睑植皮术

(6)共同性斜视矫正术

(6)泪囊摘除及泪道断裂吻合术。

(10)先天性白内障，外伤性白内障手术

(12)羊膜移植术

(14)复发性搭肉切除术

(16)眼内异物取出术

一级手术:

(1)单纯骨肉切除术

(3)面神经手术

(5)霰粒肿刮除术

(7)结膜瓣遮盖术

(9)眼球内容剜除术

(11)眼睑外伤缝合术

(13)双垂睑手术

(11)耳部血管瘤切除术

(17)绝对期青光眼减压术

(19)角膜、球结膜异物剔除术

(21)睑结膜结石剔除术

(2)眼睑内反矫正术

(4)麦囊肿切开术

(6)泪囊摘除术、泪管断裂吻合术

(8)角巩膜穿通伤缝合术

(10)眼睑、球结膜色素痣切除术

(12)球结膜环切、新生血管烧灼术

(1)上颌窦癌根治术

(5)鼻息肉切除术

(18)睫状体冷凝术

(20)泪道冲洗术

(22)球结膜下、囊球后注射术(局部)

9、耳鼻喉科

三级手术：

(1)上颌骨切除术

(3)面神经手术

(5)耳廓成形术

(8)鼻中隔手术

(9)双侧声带麻痹手术

(11)耳部血管瘤切除术

(13)鼻侧切开术

(2)气管、食管异物取出术

(4)外耳通狭窄闭锁整复术

(6)舞外径路蝶窦、筛窦手术

(8)鼻窦内窥镜手术

(10)腮裂瘦(囊肿)手术

(12)鼻窦异物取出术

二级手术：

(1)上颌窦癌根治术

(3)扁桃体摘除(挤切)术

(5)鼻息肉切除术

(7)中、下鼻甲部分切除术

(2)唇裂修复术

(11)鼻中隔穿孔修补术

(13)耳廓肘物切除术

(2)气管切开术

(4)腺样体刮除术

(6)喉显微手术

(8)鼻中隔手术

(10)颈外动脉结扎术

(12)乳突根治术

(14)耳前痿管切除术

一级手术：

(1)上颌窦穿刺术

⑶扁桃体脓肿切开引流术

⑸咽后脓肿切开引流术

(2)鼓膜穿刺与切开术

(4)鼻甲封闭、激光、微波治疗

10、口腔颌面外科

三级手术：

(1)腮腺浅叶切除面神经解剖术

(3)舌系带修复

(5)冠状切口颌面骨复位内固定术

(2)唇裂修补术

(4)唇裂H期修复术

(6)上颌骨、下颌骨畸形的手术矫正

二级手术：

(1)颌骨良性病变切除术或刮治术

(3)甲状舌管囊肿切除术

(5)舌下腺切除术

(7)各类颌骨骨折复位固定术

(2)阻生牙的拔除

(4)颌下腺切除术

(6)口腔颌面部软组织清创术(大)

(8)上颌窦痿修补术

(9)上颌窦开窗异物取出术

(11)心电监护拔牙术

(13)牙种植术

(10)疑难阻生牙拔除术

(12)一般美容整形手术

一级手术：

(1)普通牙拔除术

(3)舌系带修整术

(5)牙移植术

(7)牙槽骨修整术

(9)牙外伤结扎固定术

(11)口内口外脓肿切开创流术

三、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在

本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手

术医师的分级。

(一)住院医师

1.低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内；或获得

硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2.高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上。或获得

硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

(二)主治医师

1.低年资主治医师：担任主治医师3年以内；或获得临床

博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2.高年资主治医师：担任主治医师3年以上。或获得临床

博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

(三)副主任医师

(2)阻生牙拔除术

(3)急诊手术

(6)牙槽崎增高术

(8)颌骨囊肿摘除术(1-3个牙位)

(10)颌骨单纯性骨折颌间固定术

(12)口腔颌面部软组织清创术

L低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内；或有博

士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

2.高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。

四、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可担任一级手

术术者和二级手术的助手。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在

上级医师临场指导下可逐步开展二级手术，担任二级手术的术

者，可担任三、四级手术的助手。

（三）低年资主治医师：可担任二级手术的术者，在上级医

师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：可担任三级手术的术者。

（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临

场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临

场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项

目手术。

（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目

手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持

人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手

术权限。

五、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质

量的关键。

（一）正常手术

1.四级手术：由科主任审批，报医政科备案。特殊病例手

术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意

见后报医政科，由业务副院长审批；

2.三级手术：由科主任审批；

3.二级手术：由科主任审批或科主任授权的科副主任审批

4.一级手术：由科主任审批或科主任授权的科副主任审批

（二）高度风险手术。高度风险手术是指手术科空科主任

认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论、科主

任签字同意后报医政科，由医政科负责人决定自行审批或提交

业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知

单。

（三）急诊手术

预期手术的级别在当班的值班医师手术权限级别内，由值

班医生报请总值班审批。如果超出预期手术权限级别，应该紧

急报告科主任。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂

时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级

医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为

合理的抢救手术，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误

抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权

限时，应立即口头上报请示。

在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须

施行超医院手术权限的手术，在不影响患者安全的前提下，应

邀请上级医院会诊并电话报告院长后方可进行。原则上应于术

毕两日内补办书面手续。

（四）新技术、新项目手术和科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经

科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报

医政科备案，新技术、新项目手术及重大手术由医政科提交业

务副院长或院长审批。

2、高风险的新技术、新项目手术和科研手术由医院上报

上级卫生行政主管部门审批。必要时由上级卫生行政主管部门

委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在

医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需

按规定上报省卫生厅批复。

3、必须征得患者或监护人同意并签字。

（五）其他特殊手术

1、被手术者系省、市保健对象或本县一级保健对象的。

2、可能导致毁容或致残的。

3、已经或预期可能引致司法纠纷的。

4、本院因术后并发症（可能致残或严重威胁生命安全）

需再次手术的。

5、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师

法有关规定执行）。

6、大器官摘除、移植手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医政科备

案，由医政科负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手

术科室科主任负责签发手术通知单。

（六）需提交医院伦理委员会讨论的手术

1、科研项目手术。

2、大器官移植手术。

3、变性手术（属第三类医疗技术）。

4、明显改变面容的整形手术。

5、因家庭、社会等因素可能涉及患者或家属隐私的手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医院伦理

委员会讨论审批；获准后，手术科室科主任负责签发手术通知

单。

（七）外出会诊手术

本院执业医师受邀请到本县外单位或外地手术，必须按

《中华人民共和国执业医师法》的要求办理相关审批手续。外

出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术

级别。

（A）外藉医师及港澳台医师在本院行医手术的执业手续

按国家有关规定审批。

六、手术过程管理规范

（一）、凡需住院手术的患者，应做好手术前各种检查，

明确诊断，选择好手术适应证，二类及一类手术需经术前讨论,

根据讨论结果，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术

范围合理安排手术人员。

（二）、手术前，负责医师填写好手术知情同意书（协议

书），患者木人、亲属或委托人签署意见并签字。危重急需手

术，家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医政科或医院总

值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。

（三）、凡住院施行的手术，手术前负责医师都要及时按

《病历书写规范》规定时间内写好病历、术前小结，并由上级

医师阅批后签字。手术前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，

由患者本人或关系人签字。

（四）、重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的

手术均应采取慎重态度，填写特殊手术申请报告单报医政科，

经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论，由科

主任或主任（副）医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有

关人员参加。讨论内容由负责医师记入病历，并报告医政科，

必要时医政科派人参加术前讨论。

（五）、手术前1天，手术医师填写手术通知单，科主任

或主任（副）医师签字后送手术室，由手术室安排手术。术前

均应按照《河南省手术风险评估制度》做好手术风险评估。

（六）、急症手术，负责医师填写急诊手术通知单，手术

负责医师签字后送手术室，手术室或麻醉科应积极主动配合急

诊手术，不准推脱或拒绝。

（七）、术前麻醉师必须检查手术患者，如术前病历不完

善或准备不符合麻醉要求，麻醉师有权决定延期手术。

（八）、各级医师要严格按照制定的“各级医师手术范围”

进行手术。

（九）、规范化培训医师、进修医师及学生参加的手术，

必须由本院具备相应手术准入资格的医师主持，手术中出现的

任何问题，均由本院医师负责。

（十）、参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，严

格执行卫生部围手术期的各种规章制度，特别要严格执行查对

制度和手术核查制度，防止差错事故。手术医生必须标记手术

的部位和诊断。麻醉及术前认真核对患者姓名、性别、床号、

诊断、手术部位后，主刀医师到场方可麻醉。麻醉后注意患者

的固定和防止肢体损伤。手术缝合前，术者和助手应仔细检查

患者体内是否有活动出血和异物存留。手术结束，要对患者的

全身情况和手术情况做一全面严格检查。对违反制度以及不按

无菌技术进行操作的医务人员，麻醉护士长有权停止手术，并

根据情节及造成的后果追究个人责任。

（十一）、手术中，术者和助手应密切配合。参加手术人

员在术中对患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在

患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时，

有关人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医务人员要积

极采取措施，由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师

或报告有关领导协助处理。手术当中主刀和助手发生意外（如

晕倒等情况），由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人

员紧急替换程序。每台手术原则上应该有巡回护士和洗手护士,

洗手护士应该上台手术。

（十二）患者手术后根据病情由手术室护士、麻醉师、负

责医师一同送监护室或病房，全麻或重危患者和麻醉师或手术

医师认为有必要的患者，麻醉师应陪同送往ICU或麻醉复苏

室，应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项，当

面测血压、脉博、呼吸，并做好书面记录。手术医师应开好术

后医嘱，并向病房值班人员交待注意事项。

附：临床手术科室医师手术分级人员名单

2014年6月1日

临床手术科室医师手术分级人员名单（2014年）

姓名手术医师分级

高年资副主任医师

高年资副主任医师

高年资主治医师

高年资主治医师

低年资住院医师

低年资住院医师

低年资住院医师

高年资副主任医师

高年资副主任医师

高年资主治医师

高年资主治医师

高年资主治医师

新、高险术四级手术三级手术

q部分

7部分

q

〈部分

4部分

4部分

二级手术一级手术

q

※4

※弋

审批备案

审批备案

审批备案

审批备案

q备案

q备案

、备案

q备案

高年资主治医师

高年资主治医师

高年资住院医师

高年资住院医师

低年资住院医师

高年资主治医师

高年资主治医师

高年资主治医师

高年资主治医师

高年资住院医师

低年资住院医师

低年资住院医师

低年资住院医师

高年资副主任医师

高年资主治医师

高年资主治医师

高年资主治医师

高年资主治医师

高年资主治医师

高年资住院医师

低年资住院医师

低年资住院医师

低年资住院医师

高年资副主任医师

高年资主治医师

高年资主治医师

低年资住院医师

高年资主治医师

高年资主治医师

审批备案

审批备案

审批备案

审批备案

审批备案

审批备案

4备案

q备案

〈部分

q部分

q部分

“部分

q部分

Y部分

q

7部分

〈部分

q部分

〈部分

4部分

※4

q

7

※弋

※4

※弋

※弋

※弋

※弋

※4

4部分

〈部分

〈部分

〈部分

q

低年资主治医师

高年资住院医师

高年资住院医师

高年资住院医师

高年资住院医师

低年资住院医师

低年资住院医师

低年资住院医师

高年资主治医师

高年资住院医师

审批备案

审批备案

〈部分

※弋

※弋

※弋

※4

※弋

※4

※川

q

〈注释：1、※上级医师指导下

2、q可以主持该级别手术

麻醉医师资格分级授权管理制度

一、麻醉与镇痛病人的分类

1、参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准：I〜V

级

ASA分级标准：

第I级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无

器质性病变；

第n级：有轻度系统性疾病，但处于功用代偿阶段；

第ni级：有明显系统性疾病，功用处于早期失代偿阶段；

第IV级：有严重系统性疾病，功用处于失代偿阶段；

第V级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。

2、特殊手术麻醉及操作技术

心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜

瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤

手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术

麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，控制性降压，低温麻醉，

有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。

3、新开展项目、科研手术。

4、参考手术分级目录(2011版)。

二、麻醉与镇痛医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位

工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法

取得执业医师资格，且执业地点在本院。

1、住院医师

(1)低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内,

或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

(2)高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上,

或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位

任务2年以上者。

2、主治医师

(1)低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内,

或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

(2)高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上,

或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3、副主任医师：

(1)低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年

以内。

(2)高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年

以上者。

4、主任医师:受聘主任医师岗位任务者。

三、各级医师麻醉与镇痛权限

1、低年资住院医师

在上级医师指导下可开展ASA分级I〜II级病人的麻醉

如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术

(手术分级，下同)的麻醉，气管插管术等。

2、高年资住院医师

在上级医师指导下可开展ASA分级H〜III级病人的麻醉、

二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉

瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手

术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手

术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支

气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺

脑复苏等。

3、低年资主治医师

可独立开展ASA分级II〜in级手术病人的麻醉、二三级

手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术

麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉,

多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻

醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管

内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复

苏等，轮转疼痛门诊。

4、高年资主治医师

可独立开展ASA分级HI〜IV级手术病人的麻醉、三四级

手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术

麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉,

多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，

器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻

醉，控制性降压，控制性降温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑

复苏等，轮转疼痛门诊。

5、低年资副主任医师

可独立开展ASA分级IV〜V级病人的麻醉、四级手术的

麻醉，轮转疼痛门诊。

6、高年资副主任医师

指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处置下级医师麻醉操

作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等。

7、主任医师

指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医师麻醉操

作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术

麻醉等。

四、麻醉与镇痛审批程序

1、择期手术麻醉

1.1麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。

1.2麻醉超出自己麻醉权限级别时，应主动邀请上级医师

指导，并报告科主任，必要时向医政科上报。

2、高度风险麻醉

高度风险麻醉是指手术医生或麻醉医师认定的存在高度风

险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医

政科，由医政科决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后,

由指定的麻醉医师负责实施。

3、急诊手术麻醉

3.1急诊手术麻醉超出值班人员麻醉权限级别时，应主动

邀请上级医师指导，并报告科主任，必要时向医政科上报。

3.2在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到

场主持手术麻醉时期，值班麻醉

医师在不违背医疗原则的前提下，有权、也必需按详细状

况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。

五、麻醉医师资格分级授权程序

1、麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有

关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际

技术水平和操作能力等情况，填写“麻醉资质授权申请表”（附

件1）,交本科室主任；

2、科主任根据“授权麻醉手术考评表“（附件2）要求对

其考评，同时组织科内专家小组对其技术能力进行讨论评价，

考核合格后，以科室为单位填写“麻醉分级授权审批表”（附件

3）,统一提交医政科审批：

3、麻醉医师资格分级授权结果院内公示；

4、医政科备案。

六、监督管理

1、医政科履行管理、监督、检查职责；

2、各手术科室负责全院麻醉分级管理的日常监督工作，

如发现有越级麻醉或未按规定履行麻醉审批程序而自行麻醉者,

手术科室有权拒绝配合或向医政科举报，因此产生不良后果由

违规人承担全部责任。

3、对违反本规范超权限麻醉的科室和责任人一经查实，

将追究科室负责人的责任，并按照医院相关规定处理，每例次

罚款500元，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的

法律和经济赔偿责任。

临床麻醉医师权限简表

麻醉医师分级

ASA麻醉病人的分级标准

新、特、参考手术分级目录

高风险

手术

第

V

级

第

IV

级

第

III

级

疼

痛

门

诊低年资住院医师

高年资住院医师

低年资主治医师

高年资主治医师

低年资副主任医师

第第winnI

iiI逐级级级级级

级级上报

※※审批※※

※※※※※※

WWW

WWWWd

可独立开展ASA分级IV〜V级病人的麻醉、四级手术的

麻醉，轮

转疼痛门诊

高年资副主任医师指导下级医师操作疑难病人的麻醉及处

置下级医师麻醉操作意

外、疼痛门诊疑难病人诊治等

主任医师指导各级医师操作疑难病人的麻醉及处置各级医

师麻醉操作意

外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术

麻醉等资格准入麻醉与镇已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入

的麻醉医师才具有主痛持资格准入麻醉与镇痛的权限。

麻醉分级

1、一级麻醉：低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞，腰部硬膜

外脊神经阻滞，下胸段硬膜外脊神经阻滞，小儿氯胺酮肌肉或

静脉麻醉，小儿基础麻醉，病情较轻的四肢手法复位病人的静

脉麻醉，眼科手术的麻醉，常见耳鼻喉科小儿手术的麻醉，静

吸复合麻醉术。

2、二级麻醉：常用的神经阻滞术，上胸段硬膜外脊神经

阻滞，普通颅脑外科手术病人麻醉，胸科病人麻醉，支气管麻

醉术。小儿颌面部较大手术的麻醉，经鼻气管内插管麻醉，心

导管检查病人的麻醉，危重及病情复杂（失血性休克、严重肠

梗阻）的急诊病人麻醉，小儿硬膜外麻醉，气管内麻醉，唇裂

手术的麻醉。小儿扁桃体、腺样体手术的麻醉。

3、三级麻醉：心内直视手术的麻醉，心包切除术病人麻

醉，内分泌疾患病人的麻醉，病情严重病人的麻醉（心功能不

全、冠心病、高血压及肝，肾功能低下等），控制性低血压麻

醉、严重呼吸道梗阻病人的麻醉，肾脏移植手术的麻醉，复杂

颅脑外科手术的麻醉，湿肺病人的麻醉，口腔颌面部疾病致气

管插管困难以及需行肌皮瓣移植术的麻醉。小儿气管内异物取

出术麻醉，控制性低温手术麻醉。

4、四级麻醉：复杂心内直视手术的麻醉，严重内分泌疾

患病人的麻醉，既往有心肌梗塞病人的麻醉，严重休克，严重

脏器功能低下病人的麻醉。各种

复杂手术及病情危重、诊断未明病人的麻醉，新开展手术

项目病人的麻醉。

附件1

麻醉资质授权申请表

科室：申请日期：

申请等级：

□I级口11级口山级口氏

姓名

现任麻醉等级及名称：

职称

拟申请麻醉等级及名称：

申请资质理由（个人能力、麻醉例数）：

本人声明上述信息准确，真实。

申请人签字：申请日期：

科室质量与安全管理小组：

共人参与评定，赞成人，反对人，弃权人。

最后评定意见：

科主任签字：

附件2

授权麻醉手术考评表

科室：考核时间：

医师姓名

麻醉级别

职称

考评项目

近一年工作

量（5分）

手术适应证

（10分）

术前讨论

（10分）

术前准备

（5分）

手术操作

（20分）

无菌观念

（10分）

无瘤观念

（5分）

注意事项

（5分）

预期目标

（10分）

术后处理

（10分）

抗菌素使用

（10分）

考评要点

级以上麻醉例。以本次本专业同职称级别参加考核人员平

均手术量为

标准进行统计，达到不扣分，未达标者扣2分。

诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。

查入院、首程、上级医师查

房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不

成熟的酌情扣分，漏主要诊

断、有手术禁忌证的不得分。

诊断要点清晰5分；难度估计及风险预案充分5分。查术

前小结和讨论：有缺陷酌情

扣分，无讨论意见、风险预案缺主要项或术前小结缺项、

缺审签的不得分。

医嘱规范2分；检查结果完整1分；同意书及审签字规范

2分。有缺陷（如结果未回

等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺审签字不得分。

动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉

5分。观看手术全过程：有

缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影

响手术的不得分。

洗手程序正确5分；手术消毒彻底5分。考核手术全过程:

有缺陷酌情扣分，无菌操

作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消

毒范围不够的不得分。

无瘤原则1分，无癌残留1分，淋巴清扫1分，减少医源

性传播1分，冲洗1分。考

核手术全过程：无瘤操作原则性错误不得分，有缺陷酌情

扣分。

手术体位2分、术野暴露2分、器械选择1分等能满足手

术需要。考核手术全过程：

注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣

分。

手术顺利完成5分：解决预期问题5分：手术前后诊断不

符、效果不佳酌情扣分，出

现重大手术失误或有原则性缺陷的不得分。

术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。查病历：缺主要

项不得分，记录有缺陷酌情

扣分。

严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量

合理3分，抗菌素选择合理

2分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣

分。

评分

总分

科主任签名：

年月日

附件3

麻醉分级授权审批表

科室：申请日期：

麻醉级别姓名职称

I级

n级

山级

w级

科室讨论意见：

科主任签字：

医政科意见：

医政科主任签字：

医疗质量与安全管理委员会意讨论意见：

主任委员签字：

麻醉医师能力评价与再授权制度及程序

实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，

是麻醉分级管理的最终目的。依据我院《麻醉医师资格分级授

权管理制度》的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管

理。

一、麻醉医师能力评价：

对已获得相应专项准入资格的麻醉医师进行能力评价，时

间为每年度复评一次，根据“授权麻醉手术考评表（附件1）”

进行评价，合格线为80分，考核合格者方可继续从事本级别

工作或有资格晋升上一权限级别。

二、资格准入：

各级医师在规定的具有申报资格的相应麻醉手术分类中同

时具备下列条件者可获得相应资格准入：

1、具有相应技术职称资格；

2、根据“民权县中医院授权麻醉手术考评表”考评合格；

3、做为一助完成例数＞15例；

4、在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；

5、该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷;

6、经科室评议通过者。

三、权限变动管理

1、权限升级

（1）具有相应技术职称资格；

授权麻醉手术评估表

（3）在参与高一级别手术中，做为一助完成例数＞15例,

在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；

（4）承担原级别麻醉手术期间无严重并发症及医疗纠纷

发生；

（5）承担原级别手术时间满三年度；

（6）经科室评议通过者。

2、权限降级或取消

当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：

（1）根据“授权麻醉手术考评表“考评不合格者：

（2）对于同一项操作一年内连续发生两起及以上严重并

发症或医疗纠纷者；

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者；

（4）达不到其他规定的操作许可必需条件者。

3、权限恢复

对资格取消或降级操作者，当其在上级医师指导下作为术

者完成例数＞5例；该类操作及治疗过程中无严重并发症及医

疗纠纷发生时，经评定合格者可再次获得准入资格。

四、工作程序：

1、科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室

《各级医师麻醉分级及麻醉范围》（所称“麻醉范围”，系指卫

生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、

讨论，制定新年度《各级医师麻醉分级及麻醉范围》，提交医

政科；

2、医政科复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论通

过；

3、符合申请高一级别麻醉权限的医师，填写“麻醉资质授

权申请表”（附件2）,交本科室主任；

4、科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，

提交医政科：

5、医政科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核

评估，提交医院学