2018手足口病诊疗方案解读

科学应对，规范诊疗——2018版手足口病诊疗方案深度解读手足口病作为儿童常见的急性传染病，其防控与诊疗一直是儿科及传染病领域关注的重点。为进一步规范临床诊疗行为，提高重症病例识别与救治能力，相关部门在总结既往经验的基础上，发布了《2018年手足口病诊疗方案》（以下简称“方案”）。本文旨在对该方案进行深度解读，以期为临床实践提供更为清晰的指引。一、概述：对手足口病的再认识方案首先明确了手足口病的病原学特征，强调其主要由肠道病毒引起，其中柯萨奇病毒A组（CV-A）和肠道病毒A组71型（EV-A71）最为常见，尤其EV-A71是导致重症及死亡病例的主要病原。这一点对于临床医生判断病情、评估预后具有重要提示意义。流行病学方面，方案指出手足口病好发于学龄前儿童，尤以3岁及以下婴幼儿发病率最高。其传播途径多样，包括粪-口传播、呼吸道飞沫传播，以及接触患者口鼻分泌物、疱疹液、污染物品等。了解这些特点，有助于我们更好地制定预防和隔离措施。二、临床表现与分期：识别重症的关键方案将手足口病的临床表现分为普通病例和重症病例，并对重症病例的早期识别征象进行了重点阐述，这是方案的核心内容之一。普通病例：表现为发热，手、足、口、臀等部位出现散在的皮疹或疱疹，可伴有口腔疼痛、流涎、拒食等症状。皮疹具有“四不”特征，即不痛、不痒、不结痂、不结疤，这有助于与其他出疹性疾病相鉴别。多数患儿病程呈自限性，一周左右即可痊愈。重症病例：少数病例（尤其是EV-A71感染）可出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等严重并发症，甚至导致死亡。方案强调，识别重症病例的早期预警征象至关重要。这些预警征象包括：持续高热不退、精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳、呼吸增快或减慢、心率增快、出冷汗、末梢循环不良等。对于出现这些表现的患儿，临床医生应高度警惕，及时进行评估和干预。方案中提及的“五期”分类（出疹期、神经系统受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期、恢复期），为病情进展的判断和临床处理提供了清晰的路径。三、诊断标准与鉴别诊断：精准判断是前提方案对诊断标准进行了细化，分为临床诊断病例和确诊病例。临床诊断病例：主要依据流行病学史（如与手足口病患儿有接触史）和典型的临床表现（发热、手臀足皮疹/疱疹）即可作出。确诊病例：在临床诊断病例基础上，通过实验室检测（如病毒核酸检测、病毒分离、血清学检测等）检出相关肠道病毒。鉴别诊断：方案提醒临床医生注意与其他出疹性疾病相鉴别，如水痘、疱疹性咽峡炎、丘疹性荨麻疹、药物疹等。尤其疱疹性咽峡炎，其疱疹主要局限于口腔后部，而手足口病则手臀足部位亦有皮疹，此为重要鉴别点。EV-A71感染所致的重症病例，还需与病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、中毒型细菌性痢疾等严重疾病相鉴别。四、治疗原则与具体措施：科学施治是核心方案强调，手足口病的治疗应遵循“早发现、早诊断、早治疗”的原则，重点在于对症支持治疗，尤其是重症病例的早期识别和及时救治。普通病例的治疗：以居家隔离、对症治疗为主。注意休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。发热时可给予物理降温或退热药物。对于口腔疼痛明显的患儿，可给予对症的口腔喷剂以缓解症状。应避免无指征使用抗生素和激素。重症病例的治疗：一旦考虑为重症病例，应立即收入具备条件的医疗机构进行救治。治疗重点在于积极控制颅内高压、稳定血压、保护重要脏器功能、对症支持治疗。具体措施包括：1.降低颅内压：是治疗重症手足口病（尤其是神经系统受累期）的关键，可给予甘露醇等脱水剂。2.血管活性药物应用：对于出现循环功能障碍的患儿，需在扩容基础上合理使用血管活性药物，以维持血压稳定。3.呼吸支持：对于出现呼吸功能障碍的患儿，应及时给予氧疗，必要时进行机械通气。4.其他：如静脉丙种球蛋白的应用、激素的使用等，方案均给出了相对明确的指征和建议，强调应在医生指导下审慎使用。方案特别强调了“关口前移”，对于具有重症预警征象的患儿，即使尚未达到重症诊断标准，也应密切观察病情变化，必要时及时转诊至上级医院。五、预防与管理：防患于未然手足口病的预防控制措施对于减少疾病传播至关重要。方案从多个层面提出了预防建议：1.个人卫生：勤洗手，尤其是饭前便后、接触患儿及其物品后。2.环境卫生：保持家庭和托幼机构等场所的清洁卫生，经常通风，对玩具、餐具、便器等物品进行定期清洗消毒。3.避免接触：在疾病流行期间，尽量避免带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，避免接触患病儿童。4.增强免疫力：注意营养均衡，保证充足睡眠，增强儿童自身抵抗力。5.接种疫苗：EV-A71型灭活疫苗已上市，接种该疫苗可有效预防EV-A71感染所致的手足口病，尤其是重症病例的发生。方案建议易感儿童（6月龄至5岁）尽早接种。对于患儿的管理，应采取居家隔离至病程结束，一般为症状完全消失后一周，以避免病毒传播。托幼机构等集体单位应加强晨午检和因病缺勤追踪，发现病例及时报告并采取相应的隔离消毒措施。结语2018版手足口病诊疗方案的出台，为我国手足口病的规范化诊疗提供了重要依据。作为临床医生，深入理