急诊呼吸支持指南(2025年版)

急诊呼吸支持指南(2025年版)1急诊呼吸衰竭初始评估与风险分层1.1临床快速评估接诊呼吸异常患者后立即完成呼吸状态评估，记录呼吸频率（RR）、心率、意识状态、紫绀程度、呼吸做功表现：RR＜12次/分或＞24次/分均提示呼吸异常，RR＞30次/分提示中度呼吸衰竭，RR＞40次/分提示重度呼吸衰竭；存在三凹征、胸腹矛盾运动提示呼吸肌疲劳，需立即启动干预。1.2辅助检查评估①血气分析：即刻完成血气分析，计算氧合指数（PaO₂/FiO₂，P/F），明确呼吸衰竭分型：I型呼衰为PaCO₂＜50mmHg且P/F＜300mmHg，II型呼衰为PaCO₂＞50mmHg且P/F＜300mmHg；按严重程度分层：轻度P/F200~300mmHg，中度100~200mmHg，重度＜100mmHg。②床旁胸部超声：推荐所有急诊呼吸衰竭患者常规行床旁超声检查，采用BLUE方案快速鉴别病因，诊断气胸敏感性96.3%、特异性98.7%，鉴别心源性肺水肿与ARDS准确性达91%，可快速识别胸腔积液、肺实变、右心扩大（提示肺栓塞）等病因，诊断效率优于胸部X线，适合急诊快速评估，可稳定患者延迟CT检查。1.3风险分层采用NEWS2评分完成风险分层：评分＜4分为低危，4~6分为中危，≥7分为高危；高危患者需立即收入抢救室启动呼吸干预，NEWS2评分≥9分患者1小时内死亡率超过10%，需紧急评估气道呼吸状态。2基础氧疗与经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）2.1普通氧疗①指征：轻度低氧血症（P/F＞300mmHg），RR＜30次/分，意识清楚，具备自主咳嗽排痰能力。②给氧装置选择：鼻导管流量1~10L/min，FiO₂≈21%+4%×流量（L/min），适合轻度低氧，耐受性好；普通面罩流量5~10L/min，FiO₂可达40%~60%；储氧面罩流量10~15L/min，FiO₂可达60%~90%，适合严重低氧初始给氧。③给氧目标：无高碳酸血症风险患者，目标SpO₂为92%~98%，严格避免SpO₂＞98%的高氧状态，高氧可诱发肺损伤、冠脉血管收缩，急性心梗患者高氧可使死亡率升高20%；合并慢性II型呼衰、AECOPD患者，目标SpO₂为88%~92%，避免高碳酸血症加重。2.2HFNC①指征：一线指征包括中度急性低氧性呼吸衰竭（P/F100~300mmHg）、RR＞25次/分、普通氧疗无效，拔管后呼吸衰竭的预防与治疗，免疫抑制患者合并急性低氧性呼吸衰竭（AHRF），AECOPD合并轻度高碳酸血症不耐受NIV患者；相对指征为慢性呼吸衰竭姑息治疗、拒绝有创通气患者。②禁忌证：绝对禁忌包括心跳呼吸骤停、GCS＜8分严重意识障碍、气道保护反射消失、上气道梗阻、活动期大咯血、严重面部创伤/畸形、未引流的气胸；相对禁忌包括气道分泌物多、误吸高风险、血流动力学不稳定、患者不合作。③参数设置：温度设置31~37℃，痰液粘稠者选择37℃，发热不耐受者选择31~34℃；初始流量成人设置30~60L/min，根据耐受逐步滴定至50~60L/min；FiO₂初始根据目标SpO₂设置，滴定至维持目标即可；HFNC可产生生理性PEEP效应，流量＞50L/min时可产生2~5cmH₂O的PEEP，流量每升高10L/min，PEEP升高0.5~1cmH₂O，合并肺不张患者可适当提高流量获得更高PEEP。④疗效评估：HFNC治疗1小时后必须复评，符合任意一项提示治疗失败，需立即转换为NIV或有创机械通气（IMV）：P/F＜150mmHg，RR仍＞30次/分，FiO₂≥50%时SpO₂＜90%，意识状态恶化、呼吸肌疲劳加重；临床数据显示，HFNC治疗1小时后P/F＜100mmHg者治疗失败率超过82%，延迟转换会使死亡率升高2.1倍。3无创正压通气（NIV）3.1指征AECOPD合并II型呼衰、pH7.25~7.35者为一线通气方案，可降低插管率40%~50%，降低住院死亡率12%~18%；急性心源性肺水肿（ACPE）合并低氧性呼吸衰竭，可快速改善氧合，降低插管率30%，降低死亡率10%，心功能不全不耐受气管插管者可优先使用；HFNC治疗失败的中度AHRF、无插管绝对指征者可尝试；拒绝有创通气的终末期呼吸衰竭可行姑息NIV治疗。3.2禁忌证与HFNC绝对禁忌证一致，新增近期食管手术、活动性上消化道出血、面部烧伤为绝对禁忌，需要大剂量血管活性药物维持的休克为相对禁忌。3.3参数设置与疗效评估急诊首选S/T模式，备用频率12~16次/分；初始IPAP设置8~12cmH₂O，EPAP设置4~5cmH₂O，每5~10分钟根据耐受度、呼吸频率、血气结果滴定，IPAP逐步上调至15~20cmH₂O，最高不超过25cmH₂O，EPAP根据氧合调整，低氧血症每2~3cmH₂O上调，最高不超过10cmH₂O；FiO₂维持目标SpO₂即可。治疗1~2小时必须复评疗效，有效标准为RR下降至＜25次/分，pH≥7.25，PaCO₂下降≥10mmHg，P/F升高≥50mmHg，意识稳定；治疗无效者需立即气管插管，NIV治疗失败后延迟插管超过12小时，ICU死亡率升高2.3倍，禁止为避免有创长时间保留NIV观察延误病情。4有创机械通气（IMV）4.1急诊插管指征满足任意一项即可紧急插管：①心跳呼吸骤停；②GCS≤8分严重意识障碍，气道保护反射消失；③频繁呕吐、活动期大咯血，误吸风险高无法保护气道；④上气道梗阻无法紧急解除；⑤重度低氧性呼吸衰竭（P/F＜100mmHg），HFNC/NIV治疗1小时无改善；⑥进行性高碳酸血症伴酸中毒pH＜7.25，保守治疗无效；⑦RR＞40次/分伴呼吸肌疲劳、胸腹矛盾运动，意识进行性恶化。4.2肺保护通气策略核心为限制肺泡过度扩张，降低呼吸机相关性肺损伤发生率：①潮气量设置：严格按照预测体重（PBW）计算，男性PBW=50+0.91×(身高cm-152.4)，女性PBW=45.5+0.91×(身高cm-152.4)，禁止使用实际体重计算，初始潮气量设置6~8ml/kgPBW，ARDS患者设置4~6ml/kgPBW；②压力限制：维持平台压≤30cmH₂O，优先监测驱动压（平台压-PEEP），目标驱动压≤15cmH₂O，驱动压每升高5cmH₂O，患者死亡率升高1.6倍，驱动压＞15cmH₂O时需进一步降低潮气量，允许容许性高碳酸血症，只要pH＞7.2且无血流动力学不稳定、颅内压升高，不需要特殊纠正；③PEEP滴定：对于P/F＜200mmHg的中重度ARDS，推荐肺复张后根据氧合反应滴定最佳PEEP维持肺开放，无滴定条件者参考ARDSnetFiO₂-PEEP对应表设置，PEEP维持在5~15cmH₂O；对于合并内源性PEEP的AECOPD、哮喘患者，外源性PEEP设置为内源性PEEP的70%~80%，避免增加过度充气；④特殊疾病调整：支气管哮喘重度急性发作，潮气量设置4~6ml/kgPBW，延长呼气时间，I:E调整为1:3~1:5，维持平台压≤28cmH₂O，允许pH低至7.15的容许性高碳酸血症。4.3重度ARDS的进阶干预①俯卧位通气：对于P/F＜150mmHg的重度ARDS，推荐发病24小时内尽早启动，每日持续治疗时间≥16小时，连续治疗至少2天，可降低重度ARDS死亡率18%~22%，合并血流动力学不稳定、脊柱损伤、腹腔高压为相对禁忌，需严格评估；②肌松药物：对于平台压＞30cmH₂O、P/F＜150mmHg的重度ARDS，推荐小剂量顺阿曲库铵持续泵入，维持RASS评分-3~-4分，不推荐常规大剂量使用肌松，可降低氧耗、改善氧合、降低死亡率；③VV-ECMO：对于年龄＜70岁、无严重基础疾病，P/F＜60mmHg超过6小时或P/F＜80mmHg超过12小时，优化机械通气后氧合仍无改善，尽早启动VV-ECMO，可降低重度ARDS死亡率30%左右；禁忌证包括不可逆转脑损伤、晚期恶性肿瘤、严重凝血功能障碍，年龄＞75岁为相对禁忌。4.4并发症预防呼吸机相关性肺炎（VAP）预防：推荐维持患者半卧位30~45度，持续声门下吸引，维持气囊压力25~30cmH₂O，每日评估拔管指征，尽早撤机，可降低VAP发生率40%；避免过度镇静，尽早保留自主呼吸，开展早期活动，降低呼吸机相关性膈肌功能障碍发生率。5特殊人群呼吸支持方案5.1免疫抑制人群包括化疗后粒细胞缺乏、实体器官移植、造血干细胞移植、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂患者，合并AHRF推荐一线使用HFNC，不推荐常规首选NIV，HFNC一线治疗可降低插管率16%，降低ICU死亡率12%，HFNC治疗1小时无改善需立即气管插管，避免延误。5.2老年呼吸衰竭（年龄≥75岁）不推荐单纯因为年龄拒绝有创通气，需结合基础功能状态、预期寿命、患者意愿选择方案；氧疗目标适当放宽，维持SpO₂88%~94%，避免高氧损伤；HFNC耐受性优于NIV，适合中度呼吸衰竭，可减少气管插管率；终末期、基础状态差的患者，优先选择HFNC姑息治疗，避免有创通气带来的额外痛苦。5.3神经系统疾病合并呼吸衰竭包括急性脑卒中、颅脑外伤、颅内出血，GCS＜9分需立即气管插管，氧疗目标维持SpO₂94%~98%，避免低氧加重脑损伤；禁止常规过度通气，只有发生脑疝先兆时可短期给予过度通气降低颅内压，平时维持PaCO₂35~45mmHg，过度通气PaCO₂＜30mmHg会导致脑缺血，增加死亡率；机械通气潮气量6~8ml/kgPBW，PEEP≤5cmH₂O，避免PEEP过高影响颅内静脉回流。5.4创伤与大咯血人群胸部创伤合并连枷胸、肺挫伤，推荐一线使用HFNC，可降低插管率20%，合并气胸需先放置胸腔引流管再给予正压通气；活动期大咯血合并窒息，绝对禁忌HFNC/NIV，需立即气管插管，有条件者使用双腔支气管插管行分侧通气，保持健侧气道通畅，为后续治疗争取时间。5.5妊娠合并呼吸衰竭氧疗目标维持SpO₂≥95%，避免低氧影响胎儿氧供；轻度中度呼吸衰竭优先使用HFNC，耐受性好，对胎儿无不良影响；需要插管者采用肺保护通气，潮气量6~8ml/kgPBW，PEEP5~8cmH₂O，维持血流动力学稳定，避免低血压影响子宫胎盘灌注。6撤机评估与序贯通气6.1撤机筛查机械通气患者每日需完成撤机筛查，满足所有条件可行自主呼吸试验（SBT）：①原发病得到控制，感染好转，呼吸衰竭诱因去除；②血流动力学稳定，仅需要小剂量血管活性药物（去甲肾上腺素＜0.1μg/kg·min）或不需要血管活性药物；③氧合稳定：FiO₂≤40%，PEEP≤5cmH₂O，P/F≥200mmHg；④意识清楚，可配合，气道保护反射、咳嗽反射正常。6.2自主呼吸试验采用低水平PSV（PS5~7cmH₂O+PEEP4~5cmH₂O）或T管法，持续30~60分钟，SBT成功标准为：RR＜35次/分，SpO₂≥90%（FiO₂≤40%），心率＜140次/分，收缩压90~180mmHg，无明显呼吸困难、意识改变，SBT成功可拔除气管导管；SBT失败需继续机械通气，查找原因，24小时后再次评估。6.3拔管后序贯治疗对于拔管后再插管高风险患者（年龄≥65岁、原有COPD/心力衰竭、SBT参数临界、P/F＜200mmHg），推荐拔管后预防性使用HFNC，可降低再插管率15%~20%，效果优于NIV；拔管后出现呼吸衰竭，HFNC