CSCO皮肤癌诊疗指南2025版

CSCO皮肤癌诊疗指南(2025版）皮肤癌指起源于皮肤表皮及其附属器的恶性肿瘤，主要分为非黑色素瘤性皮肤癌（NMSC，包括基底细胞癌BCC、皮肤鳞状细胞癌cSCC、Merkel细胞癌MCC等）和皮肤恶性黑色素瘤（CM），其中BCC占所有皮肤癌的70%~80%，cSCC占15%~20%，CM占约5%，是皮肤癌主要死亡原因。据2022年中国国家癌症中心统计，我国皮肤癌年新发病例约10.9万，年死亡病例约1.8万，发病率年增长率3%~5%，呈逐年上升趋势。1诊断1.1临床评估1.1.1病史采集（1）皮损基本信息：记录皮损出现时间、生长速度、伴随症状（破溃、出血、瘙痒、疼痛）；（2）危险因素暴露史：明确是否存在长期日光暴晒史、电离辐射史、砷剂接触史、外伤/瘢痕史；（3）基础疾病：询问器官移植史、长期免疫抑制治疗史、HPV感染史、遗传性皮肤病（着色性干皮病、基底细胞痣综合征、白化病等）；（4）既往史：明确既往皮肤癌病史、治疗史；（5）家族史：询问皮肤癌家族史。1.1.2体格检查（1）原发灶评估：记录皮损部位、最大径、形态、颜色、边界、活动度、是否破溃；（2）区域淋巴结评估：常规触诊原发灶引流区淋巴结，明确是否存在肿大淋巴结；（3）全身检查：排查其他部位新发皮损及远处转移征象。1.2辅助检查（CSCO推荐分级：I级优先推荐，II级次选推荐，III级可选推荐）I级推荐（1A/2A类证据）（1）皮肤镜检查：对BCC诊断准确率94%~96%，对cSCC诊断准确率85%~90%，可有效区分良恶性皮肤病变，为可疑病灶初筛首选；（2）经皮高频超声：评估原发灶浸润深度、与周围组织关系，筛查区域淋巴结转移，敏感度82%~89%，特异度86%~95%，适用于所有可疑浸润性皮肤癌。II级推荐（1）皮肤高频磁共振成像（MRI）：评估头面部、指端、关节等特殊部位原发灶浸润深度，明确是否侵犯骨、神经、软骨，诊断准确率92%以上；（2）胸腹盆CT：怀疑区域淋巴结转移或远处转移时，排查全身转移灶，特异度约90%。III级推荐（1）¹⁸F-FDGPET-CT：仅用于高转移风险cSCC、MCC、晚期CM，排查全身隐匿转移，敏感度90%以上，诊断效能优于常规影像学检查；（2）头颅MRI：常规用于晚期CM、头面部晚期皮肤癌排查中枢转移。1.3病理学检查I级推荐完整切除活检：适用于病灶最大径<2cm的可疑皮肤癌，可明确病理类型、浸润深度、切缘状态，诊断准确率100%，为确诊首选。II级推荐（1）切取活检/芯针穿刺活检：适用于病灶最大径>2cm、特殊部位无法完整切除、怀疑晚期转移的患者，诊断准确率90%~95%；（2）破溃病灶可做印片细胞学初筛，不作为确诊依据。病理诊断报告必须包含：①病理组织学类型；②分化程度；③原发灶浸润深度；④是否存在神经侵犯、脉管侵犯、淋巴血管侵犯；⑤手术切缘状态；⑥BRAF、c-Kit等基因突变检测（仅适用于CM）；⑦MCPyV检测（仅适用于疑似MCC）。2分期标准采用第八版美国AJCC分期系统，按病理类型分层：2.1基底细胞癌（BCC）分期T1：原发灶最大径≤2cm，未侵犯周围组织；T2：原发灶最大径>2cm；T3：侵犯软骨、骨骼肌、骨皮质；T4：侵犯轴质/中枢神经系统；N0：无区域淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移；M0：无远处转移；M1：远处转移。BCC整体转移率<0.1%，99%以上为I~II期。2.2皮肤鳞状细胞癌（cSCC）分期T1：原发灶最大径≤2cm，无高危因素；T2：原发灶最大径>2cm，或伴至少1项高危因素（低分化/未分化、神经周围侵犯、脉管侵犯、浸润深度>4mm、原发位于耳廓/唇/生殖器、复发病灶、免疫抑制宿主）；T3：侵犯颌骨、耳软骨、颅骨外板；T4：侵犯轴骨/中枢神经系统；N0：无区域淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移；M0：无远处转移；M1：远处转移。低危cSCC转移率<2%，高危cSCC转移率可达10%~15%。2.3皮肤恶性黑色素瘤（CM）分期按原发灶厚度（Breslow厚度）、是否存在溃疡、区域淋巴结转移状态、远处转移状态分为I期（IA、IB）、II期（IIA、IIB、IIC）、III期（IIIA、IIIB、IIIC、IIID）、IV期，分期越高预后越差，IA期5年生存率>98%，IV期5年生存率<10%。2.4Merkel细胞癌（MCC）分期I期：原发灶最大径≤2cm，无淋巴结转移；II期：原发灶最大径>2cm，无淋巴结转移；III期：区域淋巴结转移；IV期：远处转移。I~II期5年生存率约70%~90%，IV期5年生存率<15%。3基底细胞癌（BCC）的治疗3.1低危BCC（定义：原发，病灶最大径<2cm，位于非高危部位<躯干、四肢非隐匿部位>，边界清楚，病理类型为浅表型/结节型，无复发史，免疫功能正常）I级推荐（1A类证据）（1）标准手术切除：安全切缘4~5mm，完整切除原发灶，局部控制率95%以上，为首选治疗；（2）5%咪喹莫特乳膏外用：适用于浅表型BCC，每周3~5次，连续用药6~12周，局部控制率85%~90%，适合美容要求高的头面部浅表病灶。II级推荐（2A类证据）（1）5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）：适合头面部浅表型BCC，美容效果好，局部控制率80%~88%；（2）刮除联合电干燥术：适用于浅表低危病灶，局部控制率85%左右。III级推荐（2B类证据）根治性放疗，仅适用于不能耐受手术的老年患者，局部控制率80%以上。3.2高危BCC（定义：病灶最大径>2cm，位于头面部<鼻唇沟、眼睑、耳周等>、手足、生殖器，病理类型为硬化型/浸润型，复发性BCC，侵犯周围组织，免疫抑制宿主）I级推荐（1）莫氏显微外科手术（MMS）：1A类证据，在完整切除肿瘤的同时最大限度保留正常组织，切缘阴性率95%以上，局部复发率较标准手术降低30%以上，治愈率95%~98%，为头面部高危BCC首选；（2）标准手术切除：安全切缘5~10mm，不能开展MMS的中心首选，1A类证据。II级推荐（1）术后辅助放疗：切缘阳性无法再次手术、或存在神经周围侵犯的患者，降低局部复发率约20%，2A类证据；（2）Hedgehog通路抑制剂（维莫德吉150mgqd口服、索尼德吉200mgqd口服）：适用于局部晚期不能手术切除的患者，客观缓解率（ORR）45%~60%，中位无进展生存期（PFS）约9个月，1A类证据。III级推荐PD-1抑制剂，仅适用于Hedgehog通路抑制剂耐药的晚期患者，ORR约25%~30%，3类证据。3.3转移性BCCI级推荐：Hedgehog通路抑制剂（维莫德吉/索尼德吉），1A类证据，为转移性BCC一线首选；II级推荐：PD-1抑制剂（帕博利珠单抗/纳武利尤单抗），适用于Hedgehog通路抑制剂耐药患者，2A类证据；III级推荐：顺铂联合5-氟尿嘧啶化疗，适合肿瘤进展快的患者，2B类证据；姑息放疗，用于缓解局部压迫、疼痛症状，3类证据。4皮肤鳞状细胞癌（cSCC）的治疗4.1低危cSCC（定义：原发，最大径≤2cm，浸润深度<1mm，高/中分化，无高危因素，位于非高危部位）I级推荐：标准手术切除，安全切缘4~6mm，局部控制率95%以上，1A类证据；II级推荐：MMS手术，适合头面部美容要求高的患者，2A类证据；ALA-PDT/咪喹莫特外用，适合浅表型cSCC，2A类证据；III级推荐：根治性放疗，适合不能耐受手术的老年患者，2B类证据。4.2中高危可切除cSCC（存在至少1项高危因素）I级推荐（1）MMS手术，安全切缘10mm，切缘阴性率92%，复发率显著低于标准手术，1A类证据，为首选；（2）标准手术切除，不能开展MMS的中心首选，安全切缘10mm，1A类证据；（3）治疗前区域淋巴结超声筛查，排查隐匿转移，1A类证据；II级推荐（1）前哨淋巴结活检（SLNB）：适用于T2期、浸润深度>4mm的高危cSCC，隐匿转移检出率约10%，可提高分期准确性，2A类证据；（2）切缘阳性患者再次手术切除，无法再次手术者行术后辅助放疗，降低局部复发率25%，2A类证据；（3）术后辅助PD-1抑制剂：淋巴结转移的高危cSCC，可降低复发转移风险约30%，基于KEYNOTE-630研究结果，2A类证据；III级推荐术后辅助化疗，无明确生存获益，仅用于高度怀疑微转移的患者，2B类证据。4.3局部晚期不可切除/转移性cSCCI级推荐：PD-1抑制剂单药（帕博利珠单抗、西米普利单抗、卡瑞利珠单抗），一线治疗ORR40%~50%，中位总生存期（OS）15~18个月，1A类证据，为一线首选；II级推荐：（1）PD-1抑制剂联合铂类为基础的化疗，ORR可达55%~65%，中位PFS约10个月，适合肿瘤负荷大、进展快的患者，2A类证据；（2）根治性同步放化疗，适用于局部晚期无远处转移、不能耐受免疫治疗的患者，局部控制率70%左右，2A类证据；III级推荐：（1）西妥昔单抗联合放化疗，适合不能耐受免疫/铂类化疗的患者，2B类证据；（2）姑息放疗，用于缓解局部肿瘤压迫、疼痛症状，1A类证据。5皮肤恶性黑色素瘤（CM）的治疗5.1原发灶可切除CM5.1.1手术治疗I级推荐：（1）广泛切除手术，安全切缘按原发灶Breslow厚度确定：原位CM切缘0.5~1cm，厚度≤1mm切缘1cm，1.01~2mm切缘1~2cm，厚度>2mm切缘2cm，1A类证据；（2）SLNB：厚度>1mm或原发灶伴溃疡的CM，常规行SLNB明确分期，1A类证据；II级推荐：治疗性淋巴结清扫，SLNB阳性患者可选择密切监测或治疗性淋巴结清扫，两者OS无差异，1A类证据。5.1.2术后辅助治疗I级推荐：（1）IIB~IIC期CM：PD-1抑制剂（帕博利珠单抗、特瑞普利单抗）辅助治疗1年，降低复发风险30%~40%，1A类证据；（2）III期CM：PD-1抑制剂辅助治疗1年，BRAFV600突变阳性患者可选择达拉非尼+曲美替尼辅助治疗1年，降低复发风险40%以上，1A类证据；II级推荐：（1）IIIA期（淋巴结微转移<1mm）CM：可选择观察或PD-1抑制剂辅助治疗，2A类证据；（2）大剂量干扰素α-2b，适合不能耐受PD-1/靶向治疗的患者，2A类证据；III级推荐：辅助化疗，无明确生存获益，2B类证据。5.2不可切除/转移性晚期CM按BRAF突变状态分层推荐：I级推荐（1A类证据）（1）BRAFV600突变阳性：一线选择①BRAF抑制剂+MEK抑制剂（达拉非尼+曲美替尼、维莫非尼+考比替尼），ORR60%~70%，中位PFS12~15个月，中位OS超过24个月；②PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂（帕博利珠单抗+伊匹木单抗），5年OS率约50%，适合肿瘤负荷大的患者；（2）BRAF野生型：一线选择①PD-1抑制剂单药，适合LDH正常、肿瘤负荷小的患者；②PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂，适合LDH升高、肿瘤负荷大的患者；II级推荐（2A类证据）（1）肢端型晚期CM（占我国皮肤黑色素瘤60%以上）：PD-1抑制剂联合化疗，ORR可达45%，显著优于PD-1单药；（2）BRAF突变阳性：PD-1抑制剂联合BRAF抑制剂+MEK抑制剂一线治疗，可延长PFS；III级推荐达卡巴嗪/替莫唑胺单药化疗，适合不能耐受免疫/靶向治疗的患者，ORR约10%~15%，2B类证据。特殊部位处理（1）脑转移：无症状脑转移，PD-1联合CTLA-4±立体定向放射外科（SRS），I级推荐；有症状脑转移，先行SRS/手术切除，再行全身免疫治疗，I级推荐；（2）骨转移：骨痛患者行姑息放疗+双膦酸盐/地舒单抗治疗，预防骨相关事件，I级推荐。6Merkel细胞癌（MCC）的治疗6.1早期可切除MCCI级推荐：（1）广泛切除手术，安全切缘1~2cm，1A类证据；（2）治疗前区域淋巴结超声筛查，T1期以上患者常规行SLNB，1A类证据；（3）术后辅助放疗：原发灶T2以上或淋巴结阳性MCC，降低局部复发率70%，1A类证据；II级推荐：术后辅助PD-1抑制剂（帕博利珠单抗），淋巴结阳性MCC辅助治疗可降低复发风险35%，1A类证据。6.2晚期不可切除/转移性MCCI级推荐：一线PD-1/PD-L1抑制剂单药（帕博利珠单抗、阿替利珠单抗），ORR50%~60%，中位OS超过30个月，1A类证据；II级推荐：PD-1抑制剂联合铂类化疗，适合肿瘤负荷大、进展快的患者，2A类证据；III级推荐：铂类联合依托泊苷化疗，适用于PD-1进展后的二线治疗，中位OS约10个月，2B类证据。7特殊人群管理1.器官移植后免疫抑制人群：该人群NMSC发病率为普通人群的50~100倍，推荐每年至少1次全皮肤筛查，低危病灶尽早手术切除，晚期患者使用PD-1抑制剂需联合器官移植科调整免疫抑制剂方案，优先将钙调磷酸酶抑制剂换成雷帕霉素，降低排斥反应风险；2.老年不能耐受手术人群：优先选择非手术治疗，低危头面部病灶选择光动力/外用药物，局部晚期选择根治性放疗，晚期选择毒性低的PD-1抑制剂单药治疗，减少治疗相关不良反应；3.遗传性皮肤癌综合征人群：推荐每3~6个月进行全皮肤筛查，尽早发现新发癌灶，必要时行预防性干预。8随访1.BCC：低危BCC治疗后每年随访1次，共5年；高危BCC治疗后前2年每6个月随访1次，之后每年1次，共10年，随访内容包括全皮肤检查