急诊疼痛管理指南(2025年版)

急诊疼痛管理指南(2025年版)1适用范围与核心原则本指南适用于各级医疗机构急诊科室对急性起病、需要急诊处理的各类型疼痛患者的镇痛管理，涵盖创伤性疼痛、内脏痛、神经病理性疼痛、癌性爆发痛等常见急诊疼痛类型，核心原则如下：1.1早评估早干预：基于2024年美国医师协会（ACP）急诊疼痛荟萃分析结果，急性疼痛发作后1小时内启动规范镇痛，可使远期慢性疼痛发生率降低27%，疼痛相关不良心理事件发生率降低32%。即使病因未完全明确的急腹症、创伤患者，无绝对禁忌证时也应尽早镇痛，2023年《柳叶刀·急诊医学》RCT研究证实，急腹症早期镇痛不会增加误诊漏诊率，对诊断敏感度、特异度无显著影响。1.2分层个体化管理：根据疼痛强度、患者基础健康状况、疼痛类型制定镇痛方案，避免过度镇痛或镇痛不足。1.3多模式镇痛优先：联合不同作用机制的镇痛药物或技术，可减少单一药物剂量，降低阿片类药物用量30%~40%，减少不良反应发生率。1.4安全与效果平衡：镇痛过程中持续监测生命体征，优先选择镇痛效果明确、不良反应可控的方案，避免严重不良事件。2急诊疼痛评估规范2.1评估时机：患者接诊后10分钟内完成初始疼痛评估，生命体征稳定后5分钟内完成复评，镇痛干预后30分钟必须再次评估镇痛效果，重度疼痛患者每1~2小时复评一次，病情变化随时评估。2.2评估工具选择：成人清醒配合患者：首选数字疼痛评分法（NRS，0~10分），分级标准：轻度疼痛1~3分，中度疼痛4~6分，重度疼痛7~10分。意识障碍、无法配合的成人患者：选择重症疼痛观察工具（CPOT，0~8分），评分≥3分提示存在需要干预的疼痛。儿童患者：<3岁选择FLACC评分（面部表情、肢体活动、哭闹、可安慰性四项，0~10分），3~7岁选择Wong-Baker面部表情量表，≥7岁选择NRS评分。2.3评估内容：除疼痛强度外，必须明确疼痛性质（锐痛/钝痛/灼痛/绞痛）、诱因、持续时间、既往镇痛药物使用史、药物过敏史、合并基础疾病（尤其是呼吸睡眠暂停、肝肾功能异常、消化道溃疡病史）、是否存在阿片类药物耐受，排查疼痛诱因中的危重症（如主动脉夹层、心肌梗死、骨筋膜室综合征）。3分层镇痛策略3.1轻度疼痛（NRS1~3分）首选非阿片类镇痛药物，口服优先，无全身用药需求者可选择局部外用药物：对乙酰氨基酚：常规剂量为一次500~1000mg口服，每日总剂量不超过4000mg；合并酒精性肝病、肝硬化患者每日总剂量不超过2000mg，无禁忌时可作为基础用药。非甾体类抗炎药（NSAIDs）：口服可选择布洛芬400~800mg/次，每6~8小时一次，每日总剂量不超过2400mg；静脉用药可选择氟比洛芬酯50~100mg静推，每日总剂量不超过200mg，帕瑞昔布40mg静推，每日总剂量不超过80mg；闭合性软组织损伤可选择外用NSAIDs（氟比洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸二乙胺乳膏），全身不良反应发生率降低90%以上。NSAIDs禁忌证：活动性消化道出血、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、近期冠脉搭桥手术史、未控制的重度高血压、对NSAIDs过敏者禁用。3.2中度疼痛（NRS4~6分）推荐对乙酰氨基酚联合NSAIDs（无禁忌）为基础，联合弱阿片类药物或低剂量强阿片类药物，不推荐可待因作为一线用药（因基因多态性导致疗效不稳定，成瘾风险较高）：曲马多：口服一次50~100mg，每日总剂量不超过400mg；静脉一次100mg缓慢静推，需注意癫痫病史、中枢神经系统疾病患者慎用，避免增加癫痫发作风险。低剂量强阿片类：吗啡2~4mg静推，或芬太尼25~50μg静推，镇痛效果优于弱阿片类，不良反应发生率无显著升高，适合基础镇痛效果不佳的患者。循证数据提示，对乙酰氨基酚联合NSAIDs的基础方案，可降低后续阿片类药物需求量30%，显著减少阿片相关不良反应。3.3重度疼痛（NRS7~10分）首选强阿片类药物，联合对乙酰氨基酚+NSAIDs（无禁忌）多模式镇痛，遵循小剂量滴定原则：吗啡：血流动力学稳定的患者，初始剂量5~10mg肌注，或2~5mg静推，每5~10分钟可重复滴定直至疼痛缓解，阿片耐受患者初始剂量加倍。芬太尼：脂溶性高，1~2分钟起效，对循环影响小，适合血流动力学不稳定、颅脑创伤患者，初始剂量50~100μg静推，每5~10分钟重复滴定，镇痛强度为吗啡的100倍。氢吗啡酮：镇痛强度为吗啡的5倍，代谢产物无活性，无蓄积风险，适合合并肾功能不全的重度疼痛患者，初始剂量0.5~1mg静推，按需重复滴定。不良反应预防：阿片类给药前常规预防性给予止吐药物，可选择甲氧氯普胺10mg肌注，或昂丹司琼4mg静推，降低恶心呕吐发生率。4常见急诊疼痛类型的个体化管理4.1急性创伤性疼痛闭合性软组织损伤/扭伤：轻度疼痛首选外用NSAIDs联合口服对乙酰氨基酚，中度疼痛加用口服NSAIDs，不推荐常规使用阿片类药物。骨折/关节脱位：复位前必须充分镇痛，NRS≥4分即启动强阿片类镇痛，2024年世界急诊外科学会数据显示，骨折复位前充分镇痛可降低操作相关疼痛强度40%，提高复位成功率18%，不增加并发症发生率；合并移位的骨盆骨折、脊柱骨折等重度创伤，首选芬太尼联合NSAIDs（无休克禁忌），血流动力学不稳定者单用芬太尼滴定。颅脑创伤：首选芬太尼镇痛，避免大剂量吗啡引起脑血管扩张、颅内压升高。骨筋膜室综合征：镇痛目标为NRS≤3分，避免过度镇痛掩盖病情变化，不利于病情监测。4.2急性内脏痛急性肾绞痛：首选NSAIDs镇痛，循证数据显示NSAIDs镇痛有效率为85%，显著高于阿片类的65%，可选择双氯芬酸钠栓50~100mg塞肛，或氟比洛芬酯100mg静推，效果不佳者再加用阿片类药物；不推荐山莨菪碱作为一线用药，其镇痛有效率仅为32%，口干、心动过速、尿潴留等不良反应发生率高达61%。急性胆绞痛：首选NSAIDs镇痛，既往认为常规剂量吗啡会引起Oddi括约肌痉挛，最新研究显示常规剂量阿片类引起临床意义的Oddi括约肌痉挛发生率不足5%，芬太尼痉挛风险更低，可安全使用，若发生痉挛可给予硝酸甘油缓解。急性心肌梗死胸痛：首选硝酸甘油0.5mg舌下含服，联合阿司匹林抗血小板，镇痛选择吗啡3~5mg静推，可降低心肌耗氧量，改善胸痛症状。主动脉夹层：在控制血压、心率的基础上，需充分镇痛，首选芬太尼持续静脉泵入，将NRS控制在2分以下，避免疼痛刺激引起血压升高，加重夹层进展。4.3癌性爆发痛已经接受基础阿片类镇痛的患者，爆发痛给药剂量为每日基础阿片总剂量的10%~15%，首选即释阿片类药物，可选择即释吗啡10~15mg口服，或吗啡2~4mg静推；不能口服患者可选择芬太尼透粘膜含片，15分钟起效，镇痛效果明确。未接受基础镇痛的初发爆发痛，先小剂量滴定至疼痛缓解，病情稳定后转诊至肿瘤科或疼痛专科制定长期镇痛方案；骨转移引起的爆发痛，无禁忌可联合NSAIDs增强镇痛效果。不推荐缓释阿片类药物治疗爆发痛，因起效慢，无法满足爆发痛快速镇痛的需求。4.4急性神经病理性疼痛急诊常见类型包括带状疱疹神经痛、三叉神经痛急性发作、神经根压迫痛、糖尿病周围神经痛急性发作：对乙酰氨基酚和NSAIDs镇痛效果有限，作为基础用药，需联合神经病理性疼痛靶向药物：首选普瑞巴林75~150mg口服，每日2次，或加巴喷丁首日300mg口服，逐渐加量至每日900mg；三叉神经痛急性发作首选卡马西平100~200mg口服，每日2~3次，监测头晕、共济失调等不良反应。重度神经病理性疼痛，如带状疱疹肋间神经痛，可选择超声引导下肋间神经阻滞，镇痛有效率可达92%以上，减少全身用药不良反应，适合老年、合并基础疾病的患者。5特殊人群疼痛管理5.1老年患者（≥65岁）老年患者肝肾功能减退，对阿片类敏感性增加，呼吸抑制、跌倒、镇静风险升高，原则为：小剂量起始，缓慢滴定，优先口服，多模式镇痛减少阿片用量：对乙酰氨基酚每日总剂量不超过3000mg；eGFR<30ml/min禁用NSAIDs，eGFR30~60ml/min减量使用，疗程不超过3天；阿片类首选氢吗啡酮、芬太尼，避免吗啡、可待因，初始剂量为成年人的1/2~2/3，持续监测意识和呼吸；认知障碍患者采用CPOT评分评估，避免漏诊，目前数据显示老年急诊患者疼痛漏诊率高达41%，需常规主动评估。5.2儿童患者原则为按体重计算剂量，禁用阿司匹林（Reye综合征风险）、禁用可待因（儿童代谢异常导致呼吸抑制风险，FDA黑框警告），<12岁禁用曲马多：轻度疼痛选择对乙酰氨基酚10~15mg/kg口服，每4~6小时一次，每日不超过4次，或布洛芬5~10mg/kg口服，每6~8小时一次；中度疼痛选择对乙酰氨基酚联合布洛芬，加用低剂量吗啡0.05~0.1mg/kg静推；儿童骨折复位操作首选50%笑气+50%氧气吸入镇静镇痛，镇痛有效率达90%，起效快消退快，不良反应少。5.3妊娠哺乳期患者妊娠各阶段首选对乙酰氨基酚，安全性最高；妊娠早中期可短期使用NSAIDs，妊娠30周后禁用NSAIDs，避免引起胎儿动脉导管早闭；阿片类选择芬太尼，小剂量滴定，妊娠晚期避免大剂量阿片引起新生儿呼吸抑制；哺乳期可安全使用对乙酰氨基酚、布洛芬，禁用可待因，芬太尼、氢吗啡酮进入乳汁量极少，可短期使用。5.4合并呼吸功能异常患者慢性阻塞性肺疾病、中重度呼吸睡眠暂停（OSA）患者对阿片类呼吸抑制敏感性升高，原则为多模式镇痛减少阿片用量，首选芬太尼小剂量滴定，避免肌肉注射（吸收不稳定易导致过量），持续监测血氧饱和度，避免联合使用镇静药物；未使用呼吸机治疗的OSA患者，阿片剂量需减少50%。5.5肝肾功能不全患者eGFR<30ml/min禁用NSAIDs，阿片类避免使用吗啡，选择氢吗啡酮、芬太尼，无需大幅调整剂量；Child-PughB/C级肝硬化患者，对乙酰氨基酚每日不超过2000mg，阿片剂量减少50%，避免诱发肝性脑病。5.6阿片耐受患者长期使用阿片类药物治疗慢性疼痛的患者，急诊镇痛初始剂量为日常每日阿片总剂量的10%~20%，显著高于未耐受患者剂量，避免镇痛不足。6不良反应监测与管理6.1阿片类不良反应呼吸抑制：最严重的不良反应，危险因素包括老年、未耐受阿片、OSA、肝肾功能不全、联合镇静药物，临床表现为呼吸频率<8次/分、血氧饱和度进行性下降、意识抑制；处理：立即给予纳洛酮0.4mg稀释后静推，每2~3分钟重复给药，直至呼吸恢复，因纳洛酮半衰期短于多数阿片类药物，需持续监测4~6小时，必要时给予纳洛酮持续静脉泵入，避免复发性呼吸抑制。恶心呕吐：预防给药可降低发生率60%，发生后给予5-HT受体拮抗剂对症处理。瘙痒：常见于芬太尼给药后，轻度无需处理，重度给予小剂量纳洛酮或抗组胺药物对症处理。6.2NSAIDs不良反应主要包括消化道出血、急性肾损伤、心血管不良事件，活动性消化道溃疡患者禁用，发生出血后给予质子泵抑制剂抑酸、止血对症处理，肾损伤患者给予补液、维持血流动力学稳定，多数可逆转。7急诊区域阻滞镇痛规范随着急诊超声普及，区域阻滞已经成为急诊疼痛管理的重要技术，可减少阿片用量50%以上，不影响意识，适合老年、合并呼吸系统疾病的患者：适应证：急性肢体创伤疼痛、肋骨骨折、带状疱疹神经痛、关节脱位复位镇痛。禁忌证：穿刺部位感染、凝血功能异常（INR>1.5，血小板计数<50×10^9/L）。常用技术：超声引导下臂丛神经阻滞（上肢创伤骨折）、肋间神经阻滞（肋骨