急诊营养支持指南(2025年版)

急诊营养支持指南(2025年版)1营养风险筛查与评估1.1筛查时机所有急诊留观、危重症、急诊手术患者需在入院24h内完成营养风险筛查。数据显示，急诊成年患者营养风险总发生率为61.7%，危重症患者高达77.2%，早期筛查可显著降低并发症发生率、改善远期预后。1.2筛查工具推荐①对于可获得体重、进食史的患者，推荐使用改良版NRS2002（营养风险筛查2002）：评分维度调整为近1周进食减少比例、BMI、急性疾病严重程度，总分≥3分判定为存在营养风险，需启动营养支持；总分<3分每周复评1次，若预计7天内无法经口进食达到目标量，仍需启动营养支持。②对于无法获得准确体重的卧床患者，推荐使用康奈尔营养不良筛查工具（CNST），敏感性89%、特异性82%，评分≥2分判定为营养风险阳性。1.3营养状况评估营养风险筛查阳性者需进一步完成评估，内容包括：①机体营养状况：结合BMI、近3个月体重变化、去脂体重指数（FFMI）判定营养不良程度：BMI<18.5kg/m²或近3个月体重下降>10%判定为中度营养不良，BMI<16kg/m²或体重下降>15%判定为重度营养不良。②代谢与器官功能：检测血清白蛋白、前白蛋白、电解质、肝肾功能，明确应激状态与器官耐受情况：需注意，急性应激期血清白蛋白下降主要与血管渗漏、炎症反应相关，不单独作为急性营养不良诊断指标，前白蛋白（半衰期2.5d）可用于动态监测营养支持效果，目标值为100~200mg/L。③胃肠道功能评估：常规评估肠鸣音、有无腹痛腹胀、恶心呕吐、消化道出血，明确是否具备肠内营养应用条件。2急诊营养支持总原则2.1分层支持原则根据预计急诊滞留时间、病情严重程度分层干预：①预计滞留<7d的轻症患者，无论是否存在营养风险，优先鼓励经口进食，仅经口进食不足者补充口服营养补充（ONS）；②预计滞留≥7d，或无法经口进食的营养风险患者，尽早启动规范营养支持；③危重症（APACHEⅡ≥10分）患者，无论营养风险状态，血流动力学稳定后24~48h内启动早期营养支持，循证数据显示，早期营养支持可降低危重症感染并发症23%，缩短住院时间1.8d，降低28天病死率10.2%。2.2阶梯化目标给予原则急性应激期（发病前3d）不推荐早期全量喂养，以滋养型或低剂量喂养过渡，逐步达标，避免过度喂养。2.3肠内优先原则只要胃肠道解剖结构完整、功能存在，优先选择肠内营养，循证证实肠内营养相比肠外营养可降低住院感染率41%，降低长期病死率14.8%，减少医疗费用支出。3能量与营养素目标设定3.1能量目标①非肥胖成年患者（BMI18.5~29.9kg/m²）：目标能量为25~30kcal/(kg·实际体重)/d，急性应激期前3d给予目标量的60%~70%（即15~21kcal/(kg·d)），3d后逐步达标。②肥胖患者（BMI30~39.9kg/m²）：目标能量为15~20kcal/(kg·实际体重)/d；BMI≥40kg/m²：目标能量为10~15kcal/(kg·实际体重)/d。③老年患者（≥65岁）：目标能量为20~25kcal/(kg·d)，合并慢性心衰、呼吸衰竭者适当下调，避免过度喂养。④儿童急诊危重症：<1岁婴儿80~100kcal/(kg·d)，2~12岁儿童60~75kcal/(kg·d)，12~18岁青少年30~60kcal/(kg·d)。3.2蛋白质目标（优先保证蛋白质摄入）①一般急诊危重症：1.2~1.5g/(kg·实际体重)/d，研究证实蛋白质摄入<1.2g/(kg·d)患者6个月病死率升高28%。②高分解代谢患者（脓毒症、创伤、烧伤）：1.5~2.0g/(kg·d)，严重烧伤可增至2.0~2.5g/(kg·d)。③急性肾损伤未透析：0.8~1.0g/(kg·d)；接受CRRT治疗：1.2~1.8g/(kg·d)，CRRT每日可丢失10~15g蛋白质，需额外补充。④肥胖患者：2.0~2.5g/(kg·理想体重)/d，优化肌肉蛋白质合成，改善预后。⑤老年合并肌少症：1.5~2.0g/(kg·d)，维持肌肉量，降低不良事件风险。3.3碳水化合物占总能量的40%~60%，输注速度不超过5mg/(kg·min)，避免过量导致高碳酸血症、肝脂肪变性。血糖控制目标：一般应激患者4.4~8.3mmol/L，合并严重循环障碍、终末期疾病放宽至6.0~10mmol/L，严格避免低血糖（<3.9mmol/L），低血糖可使病死率升高2倍以上。3.4脂肪占总能量的20%~30%，合并呼吸功能不全、高脂血症（甘油三酯>4.5mmol/L）患者降至0.7~1.0g/(kg·d)。优先推荐中长链混合脂肪乳，危重症患者每日补充0.1~0.2g/kgω-3多不饱和脂肪酸，可减轻炎症反应，缩短ICU滞留时间2.1d。3.5维生素与微量元素常规每日补充推荐剂量的维生素与微量元素，脓毒症患者额外补充维生素C1~3g/d，可降低28天病死率8.7%；急性胰腺炎补充硒，慢性腹泻补充锌，严重营养不良患者补充维生素B1，预防再喂养综合征。3.6白蛋白应用血清白蛋白<25g/L时，可补充人血白蛋白，维持胶体渗透压，改善循环容量，脓毒症低蛋白血症患者应用白蛋白不增加肾损伤风险，不推荐常规大剂量白蛋白用于容量扩张。4营养支持途径选择4.1经口进食+口服营养补充（ONS）只要意识清楚、吞咽功能正常、胃肠道功能耐受，首选经口进食。对于经口进食达不到目标量60%，且预计超过3d的患者，添加高能量密度（1.5~2kcal/ml）高蛋白ONS，每日补充400~600kcal，可改善营养状态，降低急诊术后感染并发症19%，降低老年患者30d再入院率18%。4.2肠内管饲（EN）4.2.1适应症：无法经口进食，但胃肠道功能完整的患者，包括昏迷、吞咽障碍、机械通气、严重创伤等。4.2.2途径选择：①预计管饲时间<4周，首选经鼻胃管，操作简便，价格低廉；②误吸高风险患者（老年、意识障碍、胃排空障碍、有误吸史、机械通气）推荐经鼻空肠置管，可降低误吸发生率32%；③预计管饲时间>4周，可选择经皮内镜下胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ）。4.2.3输注方式：推荐持续恒温泵入，初始速度10~20ml/h，每12~24h增加10~20ml/h，逐步达到目标量，不推荐一次性推注，可降低腹胀、误吸风险。4.2.4胃残余量管理：仅当胃残余量>500ml/6h才调整喂养方案，不推荐<500ml时停止喂养，可加用促胃动力药（莫沙必利10mgtid或红霉素125mgq6h），无需终止肠内营养。4.3肠外营养（PN）4.3.1适应症：绝对禁忌症包括肠梗阻、消化道穿孔、严重消化道活动性出血、重度肠麻痹；相对适应症为肠内营养无法达到目标量60%，且持续超过7d，启动补充性肠外营养。不推荐无绝对禁忌患者早期单独使用全肠外营养，可增加感染风险2倍以上。4.3.2输注途径：PN渗透压>900mOsm/L时，推荐中心静脉输注（PICC、锁骨下静脉置管）；预计应用<7d，渗透压<900mOsm/L可选择外周静脉输注。4.3.3制剂选择：推荐全合一混合输注，不推荐单瓶输注，可降低感染发生率，提高营养素利用率。5常见急诊疾病特异性营养支持5.1脓毒症与脓毒性休克血流动力学稳定后12~24h内启动肠内营养，绝对禁忌者除外。第一周给予15~20kcal/(kg·d)，蛋白质1.5~2.0g/(kg·d)，补充维生素C1~3g/d，每日补充0.1~0.2g/kgω-3脂肪酸，可降低炎症反应。低蛋白血症<25g/L或循环不稳定时补充白蛋白，不推荐常规大剂量白蛋白输注。早期肠内可降低脓毒症28天病死率12.1%。5.2急性胰腺炎轻度急性胰腺炎：24h内启动经口低脂流质进食，无需禁食，可缩短住院时间2d，减少并发症发生率。中度重症/重症急性胰腺炎：24~48h内启动肠内营养，优先鼻空肠管，耐受良好者也可选择鼻胃管，疗效无显著差异。肠内无法耐受时才加用肠外，补充谷氨酰胺0.3g/(kg·d)，可降低感染并发症17%。不推荐常规应用益生菌，增加感染风险。循证显示早期肠内相比肠外可降低急性胰腺炎感染率41%，降低病死率25%。5.3神经重症（脑卒中、颅脑创伤、脑出血昏迷）入院24~48h内启动肠内营养，目标能量25~30kcal/(kg·d)，蛋白质1.2~1.5g/(kg·d)，误吸高风险推荐鼻空肠管，床头抬高30~45度预防误吸。血糖控制目标4.4~8.3mmol/L，避免高血糖加重脑损伤，合并脑水肿患者适当提高能量密度，控制液体入量。延迟启动营养超过72h可使神经重症病死率升高35%。5.4严重创伤与烧伤血流动力学稳定后12~24h内启动肠内营养，闭合性创伤目标能量25~30kcal/(kg·d)，蛋白质1.5~2.0g/(kg·d)；烧伤面积>30%TBSA，目标能量35~40kcal/(kg·d)，蛋白质2.0~2.5g/(kg·d)。补充谷氨酰胺0.2~0.3g/(kg·d)，大剂量维生素C抗氧化，减少氧损伤，降低多器官功能障碍风险。5.5急性肾损伤（AKI）未接受肾脏替代治疗的非高分解AKI，蛋白质0.8~1.0g/(kg·d)；接受CRRT治疗的AKI，蛋白质1.2~1.8g/(kg·d)，能量25~30kcal/(kg·d)，不推荐常规限制蛋白质摄入，避免负氮平衡加重营养不良。优先肠内营养，定期监测电解质，调整配方中钠钾镁含量。5.6肝性脑病1~2级肝性脑病可给予低剂量蛋白质，逐步增加至1.2~1.5g/(kg·d)；3~4级肝性脑病暂停蛋白质不超过48h，之后逐步恢复，推荐添加支链氨基酸，可改善意识状态，不推荐长期禁止蛋白质摄入，加重肌肉分解、营养不良。合并腹水患者使用高能量密度配方，控制液体入量。5.7急诊腹部术后推荐术后6~24h内启动早期经口进食或肠内营养，无需等待排气排便，早期肠内可促进胃肠功能恢复，降低切口感染率，缩短住院时间2.3d。大手术进食不足者，补充ONS或管饲，蛋白质目标1.5~2.0g/(kg·d)，促进伤口愈合。6特殊人群急诊营养支持6.1老年急诊患者（≥65岁）老年急诊患者营养不良发生率高达46%~72%，是不良预后的独立危险因素。推荐入院24h内完成筛查，有营养风险尽早启动支持，能量20~25kcal/(kg·d)，蛋白质1.2~1.5g/(kg·d)，合并肌少症增至1.5~2.0g/(kg·d)。优先经口ONS，误吸高风险选择鼻空肠管，严格避免过度喂养，过度喂养可增加心衰、高碳酸血症风险，使病死率升高21%。6.2妊娠急诊妊娠合并急重症患者，能量目标较非妊娠增加10%~15%，蛋白质增加10~25g/d，满足母体与胎儿需求，优先肠内营养，血糖控制目标4.4~7.8mmol/L，避免低血糖与高血糖影响胎儿预后。6.3儿童急诊危重症蛋白质目标：<1岁婴儿2.5~3.0g/(kg·d)，1~12岁儿童1.5~2.0g/(kg·d)，优先肠内营养，长期肠外患者需注意补充钙磷，预防代谢性骨病。7并发症监测与管理7.1肠内营养相关并发症①误吸：最严重的并发症，发生率可达15%~20%。预防：床头抬高30~45度，持续泵入，误吸高风险放置鼻空肠管。一旦发生误吸，立即停止喂养，吸出气道内容物，维持通气，必要时抗感染治疗。②腹胀腹泻：发生率10%~30%，常见原因为输注过快、低蛋白血症、乳糖不耐受、菌群失调。处理：减慢输注速度，调整配方渗透压，乳糖不耐受换无乳糖配方，低蛋白血症补充白蛋白，合并菌群失调加用益生菌，严重腹泻暂停喂养12~24h后逐步重启，避免长期终止喂养。③胃排空障碍：加用促胃动力药，调整为鼻空肠管喂养，不推荐轻易终止肠内。7.2肠外营养相关并发症①导管相关血流感染（CRBSI）：预防：无菌操作置管，每日评估导管必要性，尽早拔管，定期换药。发生后根据药敏选择抗生素，必要时拔管。②胆汁淤积：长期PN患者常见，尽早启动肠内营养，减少PN用量，加用熊去氧胆酸治疗。7.3代谢并发症①再喂养综合征：好发于BMI<18.5kg/m²、近1个月体重下降>10%、禁食>7d、基线低磷低钾低镁患者，急诊营养不良患者发生率约25%，病死率可达20%以上。预防：初始喂养给予10~15kcal/(kg·d)，逐步增加剂量，喂养前提