CSCO口腔癌诊疗指南2025版

CSCO口腔癌诊疗指南(2025版）一、适用范围本指南所指口腔癌为原发于唇内侧黏膜、颊黏膜、上下牙龈、硬腭、舌前2/3、口底的鳞状细胞癌，不包含原发于口咽、唾液腺、上颌窦、皮肤的恶性肿瘤，适用于经病理确诊的口腔鳞状细胞癌（OSCC）的诊断与治疗，其他少见病理类型可参考本指南并结合专科意见处理。二、筛查与诊断1.核心危险因素据2022年全国癌症登记中心数据，我国OSCC年新发约7.1万例，年死亡约3.6万例，发病率近10年以每年2.5%的幅度增长。已明确的核心危险因素包括：（1）烟草与酒精：吸烟者OSCC发病相对风险（RR）为2.4（95%CI2.1~2.8），饮酒者RR为2.1（95%CI1.8~2.4），烟酒联合暴露的协同RR高达8.1；（2）槟榔咀嚼：世界卫生组织下属国际癌症研究机构将槟榔列为I类致癌物，我国湖南、海南、福建等槟榔消费流行区，OSCC发病率可达非流行区的12~20倍，约40%的45岁以下OSCC发病与槟榔咀嚼直接相关；（3）癌前病变：口腔黏膜红斑癌变率为15%~30%，白斑癌变率为0.6%~5%，扁平苔藓癌变率约0.5%~2%；（4）人乳头瘤病毒（HPV）感染：OSCC中HPV16/18型阳性占比约10%~15%，HPV阳性OSCC预后显著优于阴性患者。2.筛查推荐（1）一般人群：每年进行1次口腔专科检查（I级推荐，2B类证据）；（2）高危人群：满足以下任一条件即为高危人群：吸烟≥20包年、长期酗酒、咀嚼槟榔史、口腔癌前病变病史、头颈部肿瘤放疗史、一级亲属有口腔癌病史、HPV高危型持续感染，推荐每6个月进行1次口腔专科检查，可选甲苯胺蓝染色、唾液游离DNA甲基化检测作为初筛手段（I级推荐，2A类证据）。3.诊断评估（1）体格检查：常规进行原发灶触诊、颈部淋巴结触诊，评估原发灶大小、活动度、浸润深度，颈部淋巴结大小、活动度（I级推荐，1A类证据）；（2）影像学检查：①颈部超声：用于颈部淋巴结转移初筛，价格低廉无辐射，推荐作为常规初筛项目（I级推荐，2A类证据）；②颌面部增强MRI：软组织分辨率高，可准确评估原发灶浸润深度（DOI）、神经侵犯、软组织浸润范围，是原发灶评估首选影像学手段（I级推荐，1A类证据）；③颌面部增强CT：可清晰显示骨皮质侵犯、钙化灶，对于牙龈癌、硬腭癌评估骨侵犯价值优于MRI（I级推荐，1A类证据）；④全身PET-CT：对于cN+期、可疑远处转移、可疑第二原发肿瘤的患者，推荐治疗前常规行PET-CT评估，可提高隐匿性转移、第二原发肿瘤的检出率约10%~15%（I级推荐，2A类证据）；⑤PET-MRI：可替代PET-CT用于头颈部病变评估，软组织分辨率更高，推荐有条件者选用（II级推荐，2B类证据）；（3）病理活检：所有可疑病变均需行治疗前活检明确病理，为诊断金标准（I级推荐，1A类证据）；推荐常规检测HPV感染状态、PD-L1表达水平，用于预后评估及治疗方案选择（I级推荐，2A类证据）。三、病理学分类与TNM分期1.病理学分类采用WHO2023版头颈部肿瘤病理学分类，OSCC占口腔癌的90%以上，根据分化程度分为高分化、中分化、低分化、未分化鳞状细胞癌；特殊类型包括疣状癌、基底样鳞状细胞癌、乳头状鳞状细胞癌、肉瘤样癌等，疣状癌预后较好，基底样、肉瘤样癌预后较差。2.TNM分期本指南采用AJCC/UICC第8版TNM分期系统：（1）原发肿瘤（T）Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌；T1：肿瘤最大径≤2cm，浸润深度（DOI）≤5mm；T2：肿瘤最大径≤2cm且DOI>5mm，或肿瘤最大径＞2cm且≤4cm且DOI≤10mm；T3：肿瘤最大径＞4cm，或DOI＞10mm；T4a：中等晚期局部疾病，肿瘤侵犯邻近结构（如咬肌、骨皮质、舌深部肌、上颌窦、面部皮肤）；T4b：非常晚期局部疾病，肿瘤侵犯咀嚼间隙、翼板、颅底、颈内动脉；（2）区域淋巴结（N）Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm；N2a：同侧单个淋巴结转移，最大径＞3cm且≤6cm；N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm；N2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大径均≤6cm；N3：转移淋巴结最大径＞6cm；（3）远处转移（M）M0：无远处转移；M1：有远处转移；（4）分期分组：I期（T1N0M0）、II期（T2N0M0）、III期（T3N0M0；T1~T2N1M0）、IVA期（T4a任何NM0；任何TN2M0）、IVB期（任何TN3M0；T4b任何NM0）、IVC期（任何T任何NM1）。3.核心预后因素已明确的独立不良预后因素包括：DOI＞5mm、淋巴结转移伴包膜外侵犯（ENE）、切缘阳性/近切缘（≤1mm）、神经周围侵犯、脉管侵犯、低分化/未分化、HPV阴性，其中切缘阳性、ENE是最强的不良预后因素，可降低5年生存率约20%~30%。四、综合治疗原则与推荐OSCC治疗需遵循多学科会诊（MDT）原则，由口腔颌面外科、肿瘤放疗科、肿瘤内科、病理科、影像科、康复科共同制定诊疗方案，核心目标为根治肿瘤、保留器官结构与功能、改善长期生存质量（I级推荐，1A类证据）。总体原则：早期OSCC以根治性手术为主，局部晚期采用手术联合放化疗/免疫治疗的综合模式，复发转移性OSCC以系统治疗为主的姑息综合治疗。1.早期OSCC（T1~2N0M0，I/II期）（1）原发灶处理①开放性经口局部扩大切除术，要求安全切缘≥5mm，是早期OSCC的标准治疗（I级推荐，1A类证据）；②经口机器人手术（TORS）、经口CO2激光切除术：适用于T1~2期舌癌、口底癌，可保留口腔功能，不降低总生存率，推荐有条件单位开展（II级推荐，2A类证据）；③切缘处理：术后病理提示切缘阴性（＞1mm）无需补充治疗，切缘近切缘（≤1mm）或阳性切缘，推荐再次手术补充切除，无法再次切除者补充术后放疗（I级推荐，2A类证据）。（2）颈部淋巴结处理颈部隐匿性转移率与DOI直接相关：DOI≤2mm时隐匿性转移率＜5%，DOI2~4mm时为8%~12%，DOI＞4mm时可达15%~30%，据此推荐：①DOI≤2mm：观察随访，无需进行颈淋巴结清扫或前哨淋巴结活检（SLNB）（I级推荐，2A类证据）；②DOI2~4mm：选择性颈淋巴结清扫术（END）或SLNB（I级推荐，SLNB为1A类证据，END为2A类证据）；SLNB阴性预测值可达92%~98%，生存预后与END相当，且可显著减少颈部并发症，推荐优先选择；③DOI＞4mm：END（I级推荐，1A类证据）。（3）辅助治疗：术后病理无不良预后因素者无需辅助治疗；单个淋巴结转移无ENE、切缘阴性者，推荐术后单纯放疗，不推荐常规同步化疗（I级推荐，2A类证据，同步化疗为II级推荐2B类证据）。2.局部晚期OSCC（T3~4任何N，任何TN+，III/IVA/IVB期，无远处转移）根据可切除性分为可切除、潜在可切除、不可切除三类：（1）可切除局部晚期OSCC标准治疗模式为原发灶扩大切除+根治性颈淋巴结清扫，术后根据病理风险分层给予辅助治疗（I级推荐，1A类证据）。①术后辅助治疗分层推荐：低危组（R0切除，无淋巴结转移，无不良病理因素）：观察随访（I级推荐，2A类证据）；中危组（R0切除，1~2枚阳性淋巴结，无ENE，切缘阴性）：术后辅助放疗（I级推荐，1A类证据）；不推荐常规同步放化疗，同步放化疗仅用于合并神经/脉管侵犯者（II级推荐，2B类证据）；高危组（R1/R2切除，≥3枚阳性淋巴结，任何转移淋巴结伴ENE，阳性切缘）：术后辅助同步放化疗（I级推荐，1A类证据）；同步放化疗基础上联合抗PD-1免疫治疗（II级推荐，2A类证据）；循证依据：国内多中心Ⅲ期CAP-04研究显示，卡瑞利珠单抗联合术后同步放化疗治疗高危头颈部鳞癌，3年OS率达到73.1%，较对照组提升13.6%，复发风险降低28%。②器官功能保留：对于要求保留器官、不接受根治性手术切除（如全舌切除、全下颌骨切除）的患者，推荐根治性同步放化疗联合抗PD-1免疫治疗，3年总生存率与手术相当，器官功能保留率显著提升（II级推荐，2A类证据）。（2）潜在可切除局部晚期OSCC（T4bN2~3M0）推荐新辅助化疗联合抗PD-1免疫治疗，再评估可切除性，缓解后行根治性手术，可提高R0切除率和长期生存率（II级推荐，2A类证据）；循证依据：CheckMate665研究显示，新辅助纳武利尤单抗联合化疗的病理完全缓解（pCR）率达35%，R0切除率较单纯化疗提升15%，3年OS率提升12%。（3）不可切除局部晚期OSCC推荐根治性放疗联合同步顺铂化疗（I级推荐，1A类证据）；顺铂不耐受者，推荐同步西妥昔单抗联合放疗（I级推荐，2A类证据）；同步放化疗基础上联合抗PD-1免疫治疗（II级推荐，1A类证据）；循证依据：KEYNOTE-412研究显示，放化疗联合帕博利珠单抗较单纯放化疗，3年OS率提升7.8%，复发风险降低22%；不能耐受根治性治疗者，推荐姑息系统治疗联合最佳支持治疗（I级推荐，2A类证据）。3.复发转移性OSCC（R/MOSCC）首先评估复发转移范围：局部/区域复发无远处转移者，可切除者推荐根治性切除+术后辅助治疗，可获得约20%~30%的5年长期生存率（I级推荐，2A类证据）；不可切除局部复发或合并远处转移者，以系统治疗为主，推荐分层治疗：（1）一线治疗①适合铂类治疗（PS0~1分，器官功能耐受）：PD-L1CPS≥1：帕博利珠单抗单药或铂类+5-FU联合帕博利珠单抗/纳武利尤单抗/卡瑞利珠单抗（I级推荐，1A类证据）；循证依据：KEYNOTE-048研究显示，CPS≥20人群帕博利珠单抗单药中位OS14.9个月，较化疗的10.7个月显著延长；国内CAP-05研究显示，卡瑞利珠单抗联合化疗中位OS15.8个月，较化疗的10.9个月降低死亡风险34%；PD-L1CPS＜1：铂类化疗联合抗PD-1免疫治疗（I级推荐，1A类证据），西妥昔单抗联合铂类化疗（II级推荐，1A类证据）；②不适合铂类治疗：抗PD-1单抗单药治疗（I级推荐，2A类证据）；（2）二线及后线治疗一线未使用免疫治疗者，推荐抗PD-1单抗单药治疗（I级推荐，1A类证据）；一线使用免疫治疗进展者，推荐西妥昔单抗联合化疗、阿法替尼单药、仑伐替尼单药（II级推荐，2A类证据）；（3）局部治疗：寡转移（转移灶≤2个，累及器官≤2个）推荐局部根治性治疗（手术切除/SBRT），可延长中位生存期约10个月，推荐积极局部处理（I级推荐，2A类证据）；骨转移推荐地舒单抗或双膦酸盐联合局部放疗，预防骨相关事件（I级推荐，1A类证据）；脑转移推荐SBRT或手术切除（I级推荐，2A类证据）。五、特殊人群处理1.老年OSCC（年龄≥75岁）：不推荐以年龄作为排除根治性治疗的依据，PS评分0~1分、器官功能耐受者，推荐接受与年轻患者相同的根治性治疗方案，适当调整治疗强度降低毒性（I级推荐，2A类证据）；合并严重基础疾病、不能耐受手术者，推荐根治性放疗为主的功能保留治疗（I级推荐，2A类证据）。2.HPV阳性OSCC：HPV阳性OSCC预后显著优于阴性，目前降阶治疗证据不足，推荐按分期接受标准治疗，可参加降阶治疗临床研究（II级推荐，2B类证据）。3.槟榔相关性OSCC：槟榔相关性OSCC侵袭性强、多中心起源、隐匿性转移率高，推荐更积极的颈部清扫，术后高危者推荐标准辅助放化疗联合免疫治疗（I级推荐，2A类证据）。六、随访与康复1.随访计划：根治性治疗后2年内每3个月随访1次，2~5年每6个月随访1次，5年以上每年随访1次（I级推荐，2A类证据）；随访内容包括：每次随访均进行口腔专科查体、颈部淋巴结查体，每6个月复查胸部CT，每年复查腹部超声/CT，可疑复发转移时行PET-CT检查；OSCC治疗后第二原发肿瘤发生率约2%~3%/年，需长期警惕新发肿瘤。2.康复治疗：治疗后坚持张口训练，预防放疗后张口受限（I级推荐，2A类证据）；存在吞咽障碍、语言障碍者，尽早开展康复训练，严重吞咽障碍者推荐行经皮内镜下胃造瘘改善营养状态（I级推荐，2A类证据）；所有患者需戒烟、戒酒、停止咀嚼槟榔，降低复发和第