CSCO胰腺癌诊疗指南2025版

CSCO胰腺癌诊疗指南(2025版）1诊断1.1临床表现胰腺癌起病隐匿，早期无特异性症状，约80%的患者确诊时已处于局部进展期或转移性阶段。常见临床表现包括：（1）腹部不适或腹痛：约40%~70%的患者以腹痛为首发症状，胰体尾癌腹痛发生率更高，肿瘤侵犯腹膜后神经丛时可出现持续性腰背部放射痛，仰卧位加重，弯腰、俯卧位可缓解；（2）黄疸：约50%~70%的胰头癌患者出现梗阻性黄疸，多伴皮肤瘙痒、陶土样便，黄疸多呈进行性加重；（3）全身症状：80%以上的患者确诊时体重下降超过10%，可伴消瘦、乏力、纳差；约25%~30%的患者以新发糖尿病为首发表现，尤其是年龄≥50岁、无糖尿病家族史、无肥胖诱因的突发血糖升高，需警惕胰腺癌可能；（4）其他：部分患者可出现急性胰腺炎发作、消化道梗阻、消化道出血等表现。1.2肿瘤标志物检测I级推荐：治疗前常规检测血清CA19-9、CEA、CA125。CA19-9是目前胰腺癌最常用的首选肿瘤标志物，诊断灵敏度约78%~85%，特异性约73%~80%，临界值为37U/ml，同时可用于疗效评估、复发监测和预后判断；CEA、CA125可辅助提高诊断灵敏度，同时对预测转移有一定价值。II级推荐：对于CA19-9阴性人群（约10%的人群为Lewis抗原阴性，不表达CA19-9），加测CA242、CA50辅助诊断。III级推荐：检测循环肿瘤细胞（CTC）、循环肿瘤DNA（ctDNA）用于辅助诊断、预后评估和微小残留病监测。1.3影像学检查1.3.1高危人群筛查胰腺癌高危人群定义：①遗传性胰腺癌高危个体（存在BRCA1/2、ATM、PALB2、CDKN2A等致病突变，林奇综合征、家族性胰腺癌家族史）；②慢性胰腺炎（尤其是遗传性慢性胰腺炎）；③年龄≥50岁的新发糖尿病；④长期吸烟、肥胖、大量饮酒，有胰腺癌病史家族史。I级推荐：高危人群每年行腹部MRI+MRCP（磁共振胰胆管成像）检查。II级推荐：每年行内镜超声（EUS）检查，对<2cm的小胰腺癌检出灵敏度优于CT。III级推荐：必要时行腹部薄层CT检查。1.3.2治疗前分期评估I级推荐：常规行胸部+腹部+盆腔动态增强多期CT扫描（动脉胰腺期+门静脉期），层厚≤1mm，对胰腺癌的诊断灵敏度可达85%~95%，可清晰显示肿瘤位置、大小、胰周浸润、血管侵犯、区域淋巴结转移及远处转移情况，是分期评估的首选方法。II级推荐：①对于疑诊小胰腺癌（<2cm）、CT检查阴性的患者，加做胰腺MRI+DWI（弥散加权成像）+MRCP，对胰腺实质病灶的检出、胰胆管扩张的显示、血管侵犯的评估准确性优于CT；②EUS用于评估肿瘤局部浸润情况、区域淋巴结性质，同时引导穿刺活检。III级推荐：①全身PET-CT，用于怀疑远处转移、常规影像学未发现原发灶或转移灶，以及鉴别术后瘢痕与肿瘤复发；②超声造影，用于碘对比剂过敏、无法行增强CT/增强MRI检查的患者。1.3.3疗效评估I级推荐：每2~3周期治疗后行胸部+腹部+盆腔动态增强CT检查，按照RECIST1.1标准评价疗效。II级推荐：结合肿瘤标志物CA19-9变化，必要时行MRI或PET-CT检查。1.4病理诊断与分子检测I级推荐：①所有拟行全身治疗（新辅助/姑息）的患者，治疗前需获取病理标本，优先选择EUS引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）或经皮穿刺活检，获取组织学标本满足诊断及分子检测需求；②所有病理确诊的胰腺导管腺癌（PDAC，占胰腺癌90%以上），常规检测错配修复蛋白（MMR）表达/微卫星不稳定性（MSI）、BRCA1/2基因胚系及体细胞突变。II级推荐：①细胞学标本可用于明确诊断，但分子检测优先采用组织学标本；②加测肿瘤突变负荷（TMB）、同源重组修复通路（HRR）其他相关基因（ATM、PALB2、CHEK1/CHEK2等）、NTRK基因融合。III级推荐：对拟接受靶向/免疫治疗筛选的患者，行全外显子测序（WES）明确分子特征，推荐所有转移性胰腺癌患者行胚系BRCA1/2突变检测。病理分型采用WHO2019版胰腺肿瘤分类，主要病理类型为胰腺导管腺癌，其他少见类型包括腺鳞癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺泡细胞癌等。2分期与可切除性分层2.1TNM分期本指南采用AJCC第8版胰腺癌TNM分期系统：T分期：T1：肿瘤最大径≤2cm，局限于胰腺内；T2：2cm<肿瘤最大径≤4cm，局限于胰腺内；T3：肿瘤最大径>4cm，或肿瘤侵犯胰腺周围组织，但未侵犯腹腔干、肠系膜上动脉（SMA）；T4：肿瘤侵犯腹腔干、SMA或肝总动脉，无论肿瘤大小。N分期：N0：无区域淋巴结转移；N1：1~3枚区域淋巴结转移；N2：≥4枚区域淋巴结转移。M分期：M0：无远处转移；M1：存在远处转移。分期分组：IA期（T1N0M0）、IB期（T2N0M0）、IIA期（T3N0M0）、IIB期（T1-2N1M0）、III期（任何TN2M0、T4任何NM0）、IV期（任何T任何NM1）。2.2临床可切除性分层（1）可切除胰腺癌：无远处转移；肿瘤未侵犯/接触腹腔干、SMA、肝动脉，肿瘤与肠系膜上静脉（SMV）/门静脉（PV）接触<180°，无血管狭窄、血管闭塞或瘤栓，血管轮廓完整光滑。（2）交界可切除胰腺癌：无远处转移；满足以下任意一项：①肿瘤与SMV/PV接触180°~270°，或接触<180°但合并血管狭窄或瘤栓；②肿瘤与SMA接触<180°；③肿瘤与腹腔干接触<180°；④肿瘤侵犯肝总动脉但未累及腹腔干，可重建切除。（3）不可切除胰腺癌：分为两类：①局部进展期不可切除：无远处转移；满足任意一项：肿瘤侵犯SMA/腹腔干≥180°，SMV/PV闭塞且无法重建切除；②转移性不可切除：存在远处转移或腹膜种植转移。3各分期胰腺癌的治疗3.1可切除胰腺癌可切除胰腺癌的高危因素定义：血清CA19-9>100U/ml，原发肿瘤最大径>3cm，可疑区域淋巴结转移，体重下降>10%，明显腹痛。I级推荐：（1）无高危因素的可切除胰腺癌：直接行根治性手术切除，术后行辅助化疗；（2）存在高危因素的可切除胰腺癌：体能状态ECOG0~1分者，先行新辅助治疗，方案选择改良FOLFIRINOX或白蛋白紫杉醇+吉西他滨（AG方案），共2~4周期，治疗后重新评估，无进展者行根治性手术切除；（3）根治性手术标准：胰头癌行胰十二指肠切除术（PD），胰体尾癌行远端胰腺切除术联合脾切除；要求整块切除，淋巴结清扫数目不少于15枚，R0切除（切缘阴性，腹膜后切缘距离肿瘤≥1mm）；（4）术后辅助治疗：体能ECOG0~1分者，首选改良FOLFIRINOX方案或AG方案，完成6个月辅助化疗；体能ECOG2分者，首选吉西他滨单药或替吉奥单药治疗；BRCA1/2突变患者，完成化疗后行奥拉帕利维持治疗；MSI-H/dMMR患者，行帕博利珠单抗治疗。II级推荐：（1）新辅助治疗方案选择吉西他滨+替吉奥（GS方案）；（2）辅助治疗选择吉西他滨联合卡培他滨；（3）R1/R2切除、N2期淋巴结转移患者，辅助化疗后行局部放化疗。III级推荐：（1）新辅助治疗采用化疗序贯放化疗方案；（2）同源重组修复通路突变（非BRCA1/2）患者，化疗后PARP抑制剂维持治疗。3.2交界可切除胰腺癌I级推荐：所有体能ECOG0~1分的患者，先行新辅助治疗，方案选择改良FOLFIRINOX或AG方案，共4~6周期；治疗后每2周期复查评估，无远处转移、疾病未进展者，行根治性手术切除；术后按可切除胰腺癌方案行辅助治疗。目前循证数据显示，新辅助治疗后交界可切除胰腺癌的R0切除率可达60%~70%，中位总生存期可达28~32个月，显著优于直接手术。II级推荐：新辅助化疗后序贯放化疗（50~55Gy局部放疗联合化疗增敏），再行手术评估。III级推荐：BRCA1/2突变患者，新辅助化疗联合PARP抑制剂。3.3局部进展期不可切除胰腺癌（LAPC）I级推荐：体能ECOG0~1分者，先行全身化疗，方案选择改良FOLFIRINOX或AG方案；BRCA1/2突变患者，化疗后疾病控制者行PARP抑制剂维持治疗；MSI-H/dMMR患者，首选帕博利珠单抗单药治疗；全程联合最佳支持治疗。II级推荐：化疗2~4周期后无远处转移、疾病控制者，序贯立体定向放射治疗（SBRT）或调强适形放疗（IMRT），局部控制率可达70%以上，可显著改善疼痛症状、提高生存质量；化疗放化疗后肿瘤退缩、重新评估可切除者，争取行根治性转换手术切除，约10%~30%的LAPC可实现R0切除，术后中位总生存期可达30个月以上，显著优于非手术治疗。III级推荐：体能良好者，化疗联合免疫检查点抑制剂治疗（适用于TMB≥10mut/Mb患者）；局部不可切除疼痛明显者，行腹腔神经丛阻滞止痛。对于体能ECOG2分者，I级推荐吉西他滨单药或替吉奥单药联合最佳支持治疗。3.4转移性胰腺癌3.4.1一线治疗I级推荐：（1）体能ECOG0~1分的一般人群：首选改良FOLFIRINOX方案或AG方案，中位总生存期可达8.5~11个月；（2）MSI-H/dMMR患者：首选帕博利珠单抗单药治疗；NTRK融合患者：首选拉罗替尼或恩曲替尼治疗；BRCA1/2突变患者，优先铂类为基础的化疗；（3）体能ECOG2分或年龄≥75岁的老年患者：首选吉西他滨单药或替吉奥单药联合最佳支持治疗。II级推荐：（1）体能ECOG1分的患者，可选择GS方案（吉西他滨+替吉奥）；（2）体能ECOG2分的患者，可选择吉西他滨联合卡培他滨。III级推荐：TMB≥10mut/Mb的患者，化疗联合PD-1抑制剂治疗。3.4.2维持治疗I级推荐：一线化疗4~6周期后疾病获得控制（CR/PR/SD）、体能良好的患者，BRCA1/2突变或HRR通路突变者，给予PARP抑制剂（奥拉帕利、帕米帕利）维持治疗，可显著延长无进展生存期，降低疾病进展风险。基于POLO研究及后续一线维持研究数据，PARP抑制剂维持治疗可使BRCA突变转移性胰腺癌的中位无进展生存期延长至7.4个月，显著优于安慰剂，3年总生存率可达30%以上。II级推荐：非BRCA突变的患者，体能良好者给予替吉奥单药维持治疗，可延长无进展生存期，不降低生存质量。3.4.3二线及后线治疗I级推荐：（1）体能ECOG0~1分，一线未使用FOLFIRINOX方案者，二线选择改良FOLFIRINOX方案；一线未使用AG方案者，二线选择AG方案；（2）BRCA1/2突变患者，既往未使用PARP抑制剂者，二线选择PARP抑制剂单药治疗；（3）MSI-H/dMMR、NTRK融合患者，对应选择帕博利珠单抗、拉罗替尼/恩曲替尼治疗；（4）所有后线患者优先推荐参加临床研究。II级推荐：既往吉西他滨为基础一线治疗进展者，选择伊立替康脂质体联合氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案，可较单纯化疗延长中位总生存期约2个月。III级推荐：MSS型患者，PD-1抑制剂联合抗血管生成药物（安罗替尼、贝伐珠单抗）治疗。3.4.4最佳支持治疗全程贯穿所有分期胰腺癌的治疗：①梗阻性黄疸患者，总胆红素>2.5倍正常上限者行减黄治疗，优先内镜下塑料/金属支架置入，不能耐受内镜者行PTCD引流；②疼痛患者按照三阶梯止痛原则规范止痛，必要时行腹腔神经丛阻滞；③合并营养不良者给予肠内/肠外营养支持，控制血糖，改善体能。4特殊情况处理4.1孤立性远处转移胰腺癌初诊仅存在单个可切除转移灶（多为孤立肝转移、孤立肺转移），原发灶可切除，无其他转移灶者，I级推荐：先行2~4周期新辅助化疗，疾病控制者行原发灶根治性切除联合转移灶切除，术后行辅助化疗，术后中位总生存期可达15~20个月，显著优于单纯全身化疗。4.2术后局部复发性胰腺癌术后仅出现局部复发，无远处转移者，I级推荐：全身化疗为主；II级推荐：复发灶孤立、体能良好者，可行根治性二次切除，或SBRT、射频消融等局部治疗，可延长生存，部分患者可获得长期生存。4.3合并胆道梗阻术前总胆红素>5mg/dl（>85.5μmol/L）者，推荐术前减黄，优先内镜下支架置入，减黄后2~4周再行手术，可降低术后出血、感染等并发症发生率。4.4遗传性胰腺癌携带BRCA1/2等致病突变的遗传性胰腺癌，发病年龄较散发性胰腺癌早10~20年，治疗原则同散发性胰腺癌，全程优先考虑含铂化疗联