CSCO肿瘤便秘防治指南2025版

CSCO肿瘤便秘防治指南(2025版）1概述肿瘤相关性便秘是指由于肿瘤本身、抗肿瘤治疗、基础疾病及药物等多种因素共同作用，导致患者排便次数减少、粪便干结、排便费力等排便功能紊乱，符合罗马IV功能性便秘的诊断标准，是肿瘤患者最常见的慢性并发症之一。根据2024年中国国家癌症登记中心数据，我国现有肿瘤生存者超过1000万，肿瘤患者总体便秘发生率为16%~55%，接受化疗患者发生率为16%~48%，接受阿片类药物镇痛治疗的癌痛患者便秘发生率高达70%~92%。2024年中国肿瘤支持治疗协作组全国多中心调研显示，我国三级医院肿瘤患者便秘的整体诊治率仅为41.2%，规范预防率不足20%，阿片类药物诱导便秘（OIC）的规范治疗率仅为28.6%。便秘可导致患者出现腹胀、腹痛、食欲下降、焦虑失眠等症状，严重降低患者生活质量，严重者可诱发粪便嵌塞、肠梗阻、肠穿孔、肛裂等并发症，甚至干扰抗肿瘤治疗的正常进行，增加心脑血管不良事件风险。本指南基于近年国内外循证医学证据，结合我国临床可及性，更新形成本指南，用于指导国内临床实践。2病因与发病机制2.1肿瘤本身相关因素①占位压迫：腹腔、盆腔原发或转移性肿瘤压迫肠管，导致肠腔狭窄、肠道蠕动受限，诱发便秘；腹膜转移导致的癌性腹水、腹膜纤维化也会抑制肠道蠕动。②代谢异常：肿瘤合并高钙血症、低血钾、低镁血症、糖尿病酮症、肾功能不全等，可导致肠道平滑肌张力下降，蠕动减慢，诱发便秘。③一般状态异常：晚期肿瘤患者衰弱、恶病质、营养不良，导致腹肌、盆腔肌张力下降，排便动力不足；长期卧床活动量减少，进一步减慢肠道蠕动。2.2抗肿瘤治疗相关因素①阿片类镇痛药物：是OIC的直接病因，阿片类药物可结合肠道平滑肌和腺体的μ阿片受体，抑制肠道蠕动，减少肠道黏液分泌，增加肠道水分重吸收，导致粪便干结，同时降低排便反射，引发便秘。②化疗药物：长春碱类、紫杉类、铂类、沙利度胺、来那度胺、ALK抑制剂、多靶点激酶抑制剂等多种化疗及靶向药物，均可损伤肠道神经、抑制肠道蠕动，诱发化疗诱导便秘（CIC）；免疫检查点抑制剂可引发免疫相关性胃肠道炎症，约5%~10%的患者以便秘为首发胃肠道不良反应。③止吐药物：肿瘤放化疗常规应用的5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂、抗胆碱能止吐药，均可抑制肠道蠕动，增加便秘风险，联合止吐方案的便秘发生率可达30%以上。④放疗：腹部、盆腔放疗可导致放射性肠损伤，引发肠道黏膜炎症、纤维化、神经损伤，导致肠道动力下降，约20%~40%的盆腔放疗患者会出现慢性便秘。⑤手术治疗：腹部盆腔肿瘤手术可导致肠粘连、盆腔自主神经损伤，改变肠道正常结构和功能，诱发便秘。2.3患者基础因素年龄≥65岁、既往慢性便秘病史、合并糖尿病胃肠轻瘫、甲状腺功能减退、脊髓病变、盆底功能障碍、膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、焦虑抑郁状态等，均为肿瘤患者便秘的高危因素。3风险评估与诊断3.1评估流程与内容3.1.1病史采集①详细记录排便习惯：每周排便次数、粪便性状、排便费力程度、排便不尽感、是否需要手法辅助排便，症状出现时间与肿瘤诊断、抗肿瘤治疗、阿片类镇痛治疗的时间关联。②完整收集病史：肿瘤分期、治疗方案、阿片类药物种类及剂量、合并基础疾病、其他非抗肿瘤用药史（如抗抑郁药、抗组胺药、钙通道阻滞剂、利尿剂等均可诱发便秘）。③症状评估推荐采用标准化量表：布里斯托粪便性状评分（BSS）用于评估粪便性状，便秘患者症状自评量表（PAC-SYM）评估便秘严重程度，便秘患者生活质量评分（PAC-QOL）评估疾病负担，OIC患者可采用阿片类便秘生活质量评分（OIC-QOL）进行特异性评估。3.1.2体格检查常规进行腹部查体，评估有无腹胀、肠型、压痛、肠鸣音异常；必须进行直肠指诊，可直接发现直肠粪便嵌塞、直肠占位、肛门括约肌功能异常，约15%的肿瘤便秘患者可通过直肠指诊明确病因，避免漏诊。3.1.3辅助检查①实验室检查：常规完善血常规、血清电解质（钙、钾、镁）、肾功能、血糖、甲状腺功能，排除代谢性病因。②影像学检查：对于怀疑肠梗阻、粪便嵌塞、器质性占位的患者，完善腹盆腔平片或CT检查，明确病变位置及程度。③内镜检查：怀疑结直肠器质性病变、原因不明的便秘，完善肠镜检查明确诊断。④特殊检查：对于病因不明的慢性便秘，可选择性完善胃肠传输试验、肛门直肠测压，评估肠道传输功能及盆底功能，指导后续治疗。3.2诊断与风险分层3.2.1诊断标准采用罗马IV诊断标准：诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以下2项及以上条件即可诊断：①排便费力（≥1/4的排便）；②块状/硬便（≥1/4的排便）③排便不尽感（≥1/4的排便）；④肛门直肠梗阻/堵塞感（≥1/4的排便）；⑤需要手法辅助排便（≥1/4的排便）；⑥每周自主排便<3次。3.2.2风险分层根据严重程度及并发症情况分为3层：①低危：偶发便秘，无基础肠道器质性病变，生命体征平稳，仅轻度不适，不影响日常生活及抗肿瘤治疗。②中危：每周自主排便1~2次，存在明显腹胀、腹痛等不适，影响日常生活及睡眠，无严重并发症，未干扰抗肿瘤治疗。③高危：合并粪便嵌塞、恶性肠梗阻、严重水电解质紊乱、肠穿孔风险，需紧急干预。4基础预防原则所有肿瘤患者均需开展便秘的基础预防，尤其是接受阿片类治疗、放化疗的高危患者，核心内容包括：4.1饮食调整：推荐无肠梗阻风险的患者每日摄入膳食纤维25~35g，每日摄入液体1500~2000ml，心肾功能不全患者根据耐受情况调整；避免过度摄入低纤维精细加工食物，避免辛辣刺激食物；存在不全肠梗阻风险的患者适当降低膳食纤维摄入，完全性肠梗阻患者禁食禁水。4.2运动指导：根据患者体能状态制定活动方案，能下床活动者推荐每日步行20~30分钟，每周至少5次；卧床患者可每日进行2~3次腹部按摩（顺时针，每次10~15分钟），被动活动肢体，促进肠道蠕动。4.3排便习惯训练：指导患者晨起或餐后2小时尝试排便，此时肠道蠕动最活跃；每次排便时间不超过10分钟，避免用力屏气，尤其老年合并高血压、冠心病患者。4.4心理干预：评估患者焦虑抑郁状态，严重者给予心理疏导或抗焦虑抑郁药物治疗，改善情绪对排便的影响。5分层治疗推荐（推荐级别：I级推荐：证据级别高，可及性好；II级推荐：证据级别较高，可及性较好；III级推荐：证据级别有限，可作为备选）5.1低危便秘基础预防干预1~2周无效者启动药物治疗：I级推荐：①渗透性泻药：聚乙二醇4000（10~20g/天，口服）或乳果糖（15~30ml/天，口服），聚乙二醇不被肠道吸收，不影响水电解质平衡，适合长期使用，整体有效率为70%~80%；乳果糖可调整肠道菌群，适合合并肝性脑病风险的患者，糖尿病患者需监测血糖。②容积性泻药：欧车前（5~10g/天，口服）或聚卡波非钙（2~4g/天，口服），适合膳食纤维摄入不足的轻度便秘，禁用于肠梗阻患者，整体有效率为50%~60%。II级推荐：刺激性泻药（比沙可啶5~10mg/天，口服，或番泻叶短期按需使用），仅推荐短期（<1周）按需使用，不推荐长期连续使用，长期使用可导致结肠黏膜黑变病、肠道神经损伤。III级推荐：肠道微生态制剂（益生菌、益生元）、中成药（麻仁润肠丸、四磨汤等），作为辅助治疗选择。5.2中危便秘（非OIC）I级推荐：基础预防联合渗透性泻药（聚乙二醇/乳果糖）+间断刺激性泻药（比沙可啶），2023年《JournalofClinicalOncology》的一项多中心RCT显示，联合用药的整体有效率达82%，较单药渗透性泻药提高24个百分点，安全性良好。II级推荐：①高选择性5-HT4受体激动剂（普芦卡必利1~2mg/天，口服），适合慢传输型便秘，2024年中国多中心真实世界研究显示，肿瘤患者慢性便秘的有效率达78.4%，安全性良好；②促分泌药（鲁比前列酮、利那洛肽），适合合并内脏高敏感的慢性便秘，对常规泻药无效的患者有效率约60%。III级推荐：生物反馈治疗（适合盆底功能障碍型便秘）、手法辅助排便（适合直肠远端便秘）。5.2.1阿片类药物诱导便秘（OIC）本指南2025版更新要点：明确推荐启动阿片类镇痛治疗同时常规给予预防性通便，不再等待便秘出现后再干预；基于最新医保政策及循证证据，将外周μ阿片受体拮抗剂（PAMORAs）从II级推荐升为I级推荐。I级推荐：①预防：启动阿片类治疗同时即给予常规预防性通便，首选渗透性泻药聚乙二醇4000/乳果糖，METEOR研究显示，聚乙二醇预防OIC的有效率达68%，优于安慰剂，且不影响阿片类的中枢镇痛效果。②轻中度OIC：渗透性泻药联合PAMORAs（甲基纳曲酮皮下注射，12mg/次，每1~2周1次；或口服纳洛酮缓释剂，每日一次），多项全球多中心RCT显示，联合用药对OIC的整体有效率达75%~85%，PAMORAs不透过血脑屏障，不降低镇痛效果，不良反应轻微，仅不到10%的患者出现轻度腹痛、腹泻，多可自行缓解。③重度难治性OIC：对于常规治疗无效的重度OIC，推荐连续给予甲基纳曲酮，48小时排便应答率可达50%以上；对于需要长期大剂量阿片类治疗的患者，可换用便秘发生率更低的阿片类药物（如丁丙诺啡透皮贴、芬太尼透皮贴），研究显示其便秘发生率较低剂量吗啡、羟考酮降低20%~30%。II级推荐：促分泌药鲁比前列酮/利那洛肽，适合不能耐受PAMORAs的患者，有效率约60%。III级推荐：刺激性泻药单药治疗、肠道微生态制剂、中成药，作为辅助选择。5.3高危便秘5.3.1粪便嵌塞I级推荐：直肠指诊辅助手动清除粪便+开塞露/聚乙二醇电解质散灌肠，70%以上的直肠粪便嵌塞可通过该方案快速缓解，手动清除是直肠远端嵌塞的首选干预措施。II级推荐：口服大剂量聚乙二醇（4L/天，分次服用），适合近端结肠粪便嵌塞、无肠梗阻的患者，安全性良好。III级推荐：内镜下粪便清除，适合常规处理无效的嵌塞。5.3.2恶性肠梗阻I级推荐：①一般处理：禁食禁水（根据梗阻程度）、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、生长抑素类似物（奥曲肽）抑制消化液分泌，对症镇痛止吐；不全肠梗阻无绞窄风险者，可给予小剂量聚乙二醇或液体石蜡通便，禁用大剂量容积性、刺激性泻药，避免加重腹痛腹胀。②对于体能状态良好、能够耐受手术的梗阻患者，推荐根治性切除或姑息性手术减瘤、改道，解除梗阻。II级推荐：结直肠支架置入术，适合左半结肠恶性梗阻、晚期体能状态差不能耐受手术的患者，梗阻缓解率达80%以上，创伤小，恢复快。III级推荐：中药灌肠、针灸治疗，作为辅助减症选择；绞窄性肠梗阻需急诊手术，为I级推荐。6特殊人群便秘防治推荐6.1老年肿瘤患者老年患者多合并衰弱、多基础疾病、药物相互作用风险高，推荐：I级推荐，调整基础预防方案，每日膳食纤维20~25g，每日液体1200~1500ml，避免过量膳食纤维诱发腹胀；一线用药首选聚乙二醇，不推荐长期连续使用刺激性泻药；合并心血管疾病者，需常规保持粪便松软，避免用力屏气诱发心脑血管事件；OIC患者优先推荐PAMORAs，安全性优于常规泻药，不影响镇痛效果。II级推荐，普芦卡必利小剂量（1mg/天）起始，根据耐受调整剂量。6.2终末期肿瘤患者终末期患者治疗目标为改善症状、提高生活质量，不强制要求每日排便，推荐每1~3天排便1次即可；I级推荐，预防性给予小剂量渗透性泻药，OIC患者按需使用甲基纳曲酮，及时发现并处理粪便嵌塞，避免激进导泻诱发脱水、电解质紊乱，增加患者痛苦。6.3放化疗期间患者放化疗患者因止吐药、治疗药物本身便秘风险高，推荐放化疗启动同时即给予预防性通便；I级推荐，基础预防联合每日小剂量聚乙二醇，每周评估排便情况，及时调整药物剂量；盆腔放疗后慢性便秘患者，推荐长期维持聚乙二醇治疗，联合肠道微生态制剂，改善肠道功能。6.4免疫检查点抑制剂（ICI）治疗患者约5%~10%的ICI治疗患者出现便秘，多为免疫相关性胃肠道不良事件；I级推荐，首先完善检查排除器质性梗阻，1级便秘按照常规便秘处理，首选聚乙二醇通便；2级及以上便秘，明确为免疫相关者，给予糖皮质激素治疗，同时对症通便。6.5CAR-T治疗患者CAR-T治疗后患者因高热、脱水、长期卧床、大剂量糖皮质激素应用，便秘发生率高达40%；推荐I级，治疗前即开始预防性给予聚乙二醇，鼓励患者早期下床活动，补充充足液体，发生便秘后按照分层管理及时干预，警惕肠梗阻发生。6.6合并肠梗阻高风险患者对于合并腹腔转移、腹膜后淋巴结肿大压迫肠管的高风险患者，推荐I级，预防性给予小剂量渗透性泻药，禁用容积性泻药和大剂量刺激性泻药