CSCO肿瘤放疗指南2025版

CSCO肿瘤放疗指南(2025版）1指南总则1.1放疗适应症与目的分类根据治疗目的将放疗分为四类，推荐原则如下：（1）根治性放疗：适应症为肿瘤局限、无远处广泛转移、患者体能状态评分（KPS）≥70分，预计可通过放疗达到长期局部控制和临床治愈，可作为根治性治疗手段单独或联合其他治疗应用，1级推荐。（2）术前新辅助放疗：适应症为局部进展期肿瘤，通过放疗降期提高R0切除率、保护器官功能，1级推荐符合指征患者应用。（3）术后辅助放疗：适应症为术后R1/R2切缘阳性、淋巴结转移、脉管侵犯、镜下残留等高危复发因素，可降低术后局部复发风险，1级推荐符合指征患者应用。（4）姑息性放疗：适应症为晚期肿瘤转移导致的疼痛、压迫、出血、梗阻等症状，可缓解症状、改善生活质量、延长生存，1级推荐；对于寡转移病灶可通过根治性剂量放疗延长无进展生存，提高长期生存率。1.2剂量分割模式选择原则根据分割方式分为四类，临床推荐如下：（1）常规分割：1.8~2.0Gy/次，每日1次，每周5次，为根治性放疗的基础分割模式，1级推荐用于绝大多数局部晚期肿瘤根治性放疗、术后辅助放疗。（2）大分割：2.5~10Gy/次，总次数减少，总剂量降低，适用于早期小体积肿瘤、寡转移病灶，生物有效剂量（BED）高于常规分割，局部控制率更好，疗程更短，1级推荐用于立体定向消融放疗（SABR/SBRT）。（3）超分割：1.1~1.2Gy/次，每日2次，两次间隔≥6小时，总疗程缩短，BED提高，2级推荐用于部分头颈部肿瘤、局限期小细胞肺癌，可提高局部控制率。（4）加速分割：1.8~2.0Gy/次，每周6次，总疗程缩短，2级推荐用于增殖快的肿瘤，可克服疗程中的肿瘤再增殖。1.3正常组织剂量约束推荐本指南基于2024版QUANTEC更新数据，给出常规分割放疗下正常组织最大耐受剂量推荐：（1）肺：根治性放疗：V20≤30%，V5≤65%，平均肺剂量（MLD）≤15Gy；术后辅助放疗：V20≤25%，MLD≤13Gy；SBRT：正常肺V20≤10%，MLD≤8Gy。（2）心脏：左侧乳腺癌根治性放疗：平均心脏剂量（MHD）≤3Gy，V2<5%；肺癌根治性放疗：MHD≤10Gy，V40≤30%；食管癌根治性放疗：MHD≤20Gy，V30≤40%。（3）脊髓：常规分割：最大剂量≤45Gy；SBRT分割放疗：BED10≤60Gy，单次SBRT最大剂量≤10Gy。（4）食管：平均剂量≤34Gy，V50≤40%。（5）腮腺：平均剂量≤20Gy，可有效降低远期重度口干发生率。（6）膀胱：平均剂量≤40Gy，V50≤25%。（7）直肠：V40≤40%，V50≤20%。（8）中枢神经系统：正常脑组织最大剂量≤60Gy，脑干最大剂量≤54Gy，视神经/视交叉最大剂量≤50Gy。1.4放疗新技术临床应用推荐（1）图像引导放疗（IGRT）：1级推荐所有根治性放疗、SBRT应用，可减少摆位误差，提高靶区剂量准确性，降低正常组织受量。（2）容积调强放疗（VMAT）：1级推荐头颈部、胸部、盆腔复杂部位肿瘤应用，相比固定野调强缩短照射时间，剂量分布更优。（3）立体定向消融放疗（SABR/SBRT）：1级推荐早期实体瘤、寡转移病灶应用，可获得和手术相当的局部控制率，创伤更小。（4）深吸气屏气（DIBH）技术：1级推荐左侧乳腺癌、左侧肺癌放疗应用，可显著减少心脏受量，降低远期心脏不良反应风险。（5）自适应放疗（ART）：2A级推荐头颈部肿瘤、食管癌放疗应用，可及时纠正疗程中肿瘤退缩、体重下降导致的靶区移位，提高剂量准确性。（6）质子重离子放疗：1级推荐儿童中枢神经系统肿瘤、儿童颅外实体肿瘤应用，可显著降低正常组织受量，减少第二原发肿瘤发生风险，保护生长发育；2A级推荐前列腺癌、复发性鼻咽癌、原发性肝癌、中央型肺癌应用，可降低晚期不良反应发生率；2B级推荐其他符合指征的局部进展期肿瘤选择性应用。2常见恶性肿瘤放疗临床推荐2.1非小细胞肺癌（NSCLC）2.1.1I期NSCLC（1）不能耐受手术或拒绝手术的患者：SBRT根治性放疗，周围型病灶推荐剂量：50Gy/5次、54Gy/3次或60Gy/8次，要求BED10≥100Gy，中央型病灶推荐剂量：50Gy/5次或60Gy/10次，1级推荐。（2）可手术I期患者：拒绝手术或合并严重基础疾病不能耐受手术，SBRT为1级推荐；可手术患者选择SBRT替代手术治疗，为2A级推荐，已有多项随机对照研究证实其5年总生存率不劣于手术。（3）术后R1/R2切缘阳性：术后辅助放疗+含铂化疗+PD-L1抑制剂免疫巩固，补量剂量至60~66Gy，1级推荐。2.1.2II期NSCLC（1）可切除II期NSCLC，R0切除后N1淋巴结阳性伴高危因素（脉管侵犯、低分化、切缘距离<1mm）：辅助化疗后辅助纵隔放疗，2级推荐。（2）不可切除II期NSCLC，PS0~1分：根治性同步放化疗+PD-L1抑制剂巩固治疗，总剂量60~66Gy，1级推荐；PS≥2分不能耐受放化疗：SBRT原发灶，1级推荐。2.1.3III期NSCLC（1）不可切除III期NSCLC，PS0~1分：根治性同步放化疗（总剂量60~66Gy）后度伐利尤单抗巩固治疗12个月（PACIFIC模式），1级推荐；不能耐受同步放化疗，序贯放化疗后免疫巩固，2A级推荐。（2）可切除III期NSCLC（单站N2）：新辅助放化疗后手术，总剂量40~50Gy，1级推荐；R0切除术后多站N2、淋巴结外侵犯：辅助化疗后选择性纵隔放疗，2级推荐，不常规推荐辅助放疗。（3）术后R1/R2切除：术后同步放化疗+免疫巩固，1级推荐。2.1.4晚期NSCLC（1）寡转移（转移灶≤5个，原发灶控制稳定）：所有转移灶行SBRT巩固治疗联合全身系统治疗，可较单纯全身治疗延长中位OS约8个月，提高2年OS率18%，1级推荐。（2）脑转移：1~4个脑转移，原发灶控制，SRS/SBRT，不常规推荐全脑放疗（WBRT），1级推荐；>4个脑转移，选择性SBRT联合全身治疗，WBRT推荐用于颅内压增高症状明显者，2级推荐。（3）骨转移：疼痛性骨转移，8Gy/1次或30Gy/10次放疗止痛，1级推荐；脊柱转移压迫脊髓，不能手术者SBRT减压，1级推荐。2.2小细胞肺癌（SCLC）2.2.1局限期SCLCPS0~2分：同步放化疗，推荐剂量：45Gy/30次（每日2次）或60~66Gy/30次（每日1次），1级推荐；放化疗后达到CR/PR，预防性脑照射（PCI），剂量25Gy/10次，1级推荐；不能耐受PCI者可行定期头颅MRI随访，1级推荐。2.2.2广泛期SCLC一线化疗后达到CR/PR：原发胸部病灶行巩固放疗，剂量50~60Gy/25~30次，可提高2年OS率约10%，1级推荐；脑转移无症状者，先全身治疗联合脑部SBRT，有症状者先WBRT再全身治疗，1级推荐；适合PCI的患者行PCI，2级推荐。2.3食管癌2.3.1可切除食管癌颈段及胸上段食管癌：根治性同步放化疗，总剂量50~56Gy，疗效不劣于手术，可保留器官功能，1级推荐；胸中下段局部进展期食管癌：新辅助放化疗（总剂量40~50Gy）后手术，1级推荐；R0切除术后不常规推荐辅助放疗，R1/R2切除术后行辅助同步放化疗，1级推荐。2.3.2不可切除局部晚期食管癌PS0~1分：根治性同步放化疗，总剂量50~60Gy，放化疗后PD-L1阳性者行免疫巩固治疗，2A级推荐，1级推荐。2.3.3姑息放疗晚期食管癌导致的梗阻、出血、疼痛，给予30Gy/10次放疗缓解症状，1级推荐。2.4乳腺癌2.4.1保乳术后放疗（1）pT1-2N0，切缘阴性：大分割全乳放疗40Gy/15次，瘤床补量10Gy/5次，1级推荐，10年局部控制率和总生存率不劣于常规分割（50Gy/25次+瘤床补量10~16Gy），疗程更短；常规分割方案仍为1级推荐，适合大体积乳腺、合并其他高危因素患者。（2）部分乳腺加速放疗（APBI）：适合≥50岁，pT1N0，切缘阴性，2A级推荐。（3）N+患者：全乳+区域淋巴结放疗，总剂量50Gy+瘤床补量，1级推荐。2.4.2改良根治术后放疗（1）适应症：T3-4或阳性淋巴结≥4枚，1级推荐放疗；1~3枚阳性淋巴结伴高危因素（脉管侵犯、年龄<35岁、组织学分级3级、ER阴性、淋巴结外侵犯），1级推荐放疗；左侧乳腺癌推荐DIBH技术，要求MHD≤3Gy，1级推荐。（2）靶区：胸壁+锁骨上区，内乳区淋巴结高危者（内乳淋巴结阳性、腋窝≥4枚阳性）选择性照射，2级推荐；剂量：50Gy/25次，1级推荐。2.4.3新辅助化疗后术后放疗：术前分期为cN+或cT3以上，无论术后病理是否缓解，术后行放疗，1级推荐。2.5直肠癌2.5.1局部晚期直肠癌（cT3-4N+）长程放化疗（50Gy/25次，同步卡培他滨）后间隔6~8周手术，再行辅助化疗，1级推荐；短程放疗（25Gy/5次）后即刻手术+辅助化疗，也为1级推荐，适合不能耐受长程放化疗患者；放化疗后多学科评估达到临床完全缓解（cCR），要求保肛的患者，推荐观察等待策略，5年总生存率与手术相当，保肛率达85%以上，1级推荐。2.5.2早期低位直肠癌cT1N0，拒绝根治性手术，局部切除术后，SBRT补量50Gy/25次，2A级推荐，可保留肛门功能。2.5.3术后辅助放疗：R1/R2切除或pT4N+，术后同步放化疗，1级推荐；R0切除pT3N0不常规推荐放疗，选择性应用为2级推荐。2.6头颈部恶性肿瘤2.6.1鼻咽癌（1）I期：鼻咽原发灶IMRT70Gy/35次，颈部阴性区域不做预防性照射，1级推荐。（2）II~IVa期：诱导化疗后同步放化疗，原发灶剂量70~74Gy，高危转移淋巴结剂量70Gy，低危颈部预防剂量50~56Gy，同步顺铂化疗，1级推荐；放化疗后EBV-DNA持续阳性者，行PD-1抑制剂辅助免疫巩固，2A级推荐。（3）复发鼻咽癌：不可手术切除的局限性复发，再程SBRT60~70Gy/10~20次，1级推荐，疗效优于化疗，可延长生存。2.6.2口咽鳞癌p16阳性II期患者，同步放化疗可降低原发灶剂量至60~66Gy，减少远期毒性，不影响生存，1级推荐；术后切缘阳性或淋巴结外侵犯，术后同步放化疗，1级推荐。2.7脑胶质瘤2.7.1低级别胶质瘤（WHO1~2级）全切术后，年龄<40岁无高危因素，观察随访，1级推荐；年龄≥40岁或次全切除，术后放疗54~56Gy/30次，1级推荐。2.7.2高级别胶质瘤（WHO3~4级）术后2~4周开始放疗，同步替莫唑胺化疗，后续辅助替莫唑胺，总剂量60Gy/30次，1级推荐；IDH突变型、MGMT启动子甲基化患者预后更好，放疗方案同前，1级推荐。2.7.3复发胶质瘤：局限性复发，SBRT挽救治疗，1级推荐。2.8前列腺癌2.8.1低危前列腺癌（T1-T2a，Gleason≤6，PSA<10ng/ml）：根治性大分割放疗70Gy/28次，或SBRT36.25Gy/5次，1级推荐，疗效与手术相当，毒性更低。2.8.2中危前列腺癌：根治性放疗（76~80Gy常规分割）联合4~6个月内分泌治疗，1级推荐。2.8.3高危前列腺癌：根治性放疗联合18~36个月内分泌治疗，1级推荐，淋巴结阳性者加盆腔淋巴结引流区放疗，1级推荐。2.8.4术后放疗：术后生化复发或切缘阳性、pT3，挽救/辅助放疗64~70Gy，1级推荐。3放疗相关不良反应处理原则3.1急性皮肤反应1级：轻度红斑、干性脱屑，推荐局部保湿护肤，避免刺激性物质，1级推荐；2级：中度水肿、湿性脱屑，推荐局部应用糖皮质激素软膏，合并感染加用外用抗生素，1级推荐；3级：皮肤溃疡、坏死，暂停放疗，换药处理，必要时手术清创，1级推荐。3.2急性黏膜反应（口腔、食管）1级：轻度充血、疼痛，推荐局部清洁含漱，必要时给予非阿片类止痛药，1级推荐；2级：片状溃疡、中度疼痛，影响进食，推荐局部糖皮质激素+抗感染，营养支持，阿片类止痛药，1级推荐；3级：融合性溃疡、重度疼痛，不能进食，暂停放疗，静脉营养支持，抗感染，1级推荐。3.3放射性肺炎1级：无症状，仅影像学改变，推荐对症止咳，观察随访，1级推荐；2级：有症状，影响日常活动，推荐口服泼尼松1mg/kg/d，2~4周后逐渐减量，合并感染加用抗生素，1级推荐；3~4级：呼吸困难、低氧血症，推荐静脉应用甲泼尼龙，吸氧，必要时机械通气，1级推荐，不推荐预防性应用糖皮质激素。3.4晚期不良反应放射性肺纤维化：对症止咳平喘，不需要特殊激素治疗；放射性脑损伤：脑水肿给予糖皮质激素脱水，局限性坏死伴随颅内压增高可行手术切除